ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2001Klinische Dokumentation: Die datenbankgestützte Patientenakte

THEMEN DER ZEIT

Klinische Dokumentation: Die datenbankgestützte Patientenakte

Dtsch Arztebl 2001; 98(41): A-2636 / B-2246 / C-2109

Mentzer, Dirk; Geisinger, Thomas; Gürkan, Irmtraut; Böhles, Hansjosef

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LNSLNS Die Umsetzung der problemorientierten Krankenblattführung nach Weed in ein relationales Datenbanksystem ermöglicht eine effiziente Dokumentation der Behandlung.

Die chronologische und umfassende Krankenblattdokumentation im Krankenhaus ist aus medizinischen, rechtlichen und abrechnungstechnischen Gründen notwendig. Die schriftliche Dokumentation im stationären und ambulanten Bereich muss daher ein Maximum an Information über den Patienten für jede Situation bereithalten. Den permanent steigenden Dokumentationsanforderungen (ICD-10-SGB-V- und OPS-301-Kataloge) steht jedoch die hohe Arbeitsbelastung des medizinischen Personals im klinischen Alltag gegenüber. Eine datenbankgestützte Patientenakte kann die Effizienz der Behandlungsdokumentation erhöhen.
Die Basis einer guten Patientenversorgung ist eine Krankenakte, die so ausführlich ist, dass sich alle beteiligten Personen (Ärzte, Pflegepersonal, Sozialarbeiter und andere) aus den vorhandenen Aufzeichnungen einen schnellen Überblick über die Situation des Patienten verschaffen können.
In der Pädiatrie müssen zu den Informationen über den Patienten selbst auch die Berichte der Eltern über ihr Kind sowie die zum Teil umfangreiche Familienanamnese schriftlich festgehalten werden. Allgemein sollten in jeder Krankenakte die Gründe, die zur Aufnahme des Patienten ins beziehungsweise zum Verbleib im Krankenhaus führten, die aktuelle Diagnose beziehungsweise die Differenzialdiagnosen und die durchgeführten Prozeduren – vor allem im Hinblick auf künftige Fehlbelegungsprüfungen – dokumentiert werden.
Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, wurden bisher in verschiedenen Abteilungen der Klinik für Kinderheilkunde der Universität Frankfurt/Main unterschiedliche Formulare entworfen. Diese sind häufig in Mul-
tiple-Choice-Form angelegt und dienen dazu, die Informationen durch vorformulierte Fragen und Anworten festzuhalten. Der zeitliche Aufwand der Datenerfassung ist dadurch relativ gering. Die Erfahrung hat jedoch gezeigt, dass der Informationsgehalt solcher Formulare infolge des Verlustes individueller Patientendaten unzureichend ist. Auf der Suche nach einer vollständigen, aber einfachen und übersichtlichen Dokumentation hat sich die Universitätskinderklinik Frankfurt/Main für die Einführung des Weed-Systems entschieden, das durch ein relationales Datenbanksystem umgesetzt wurde. Dieses ermöglicht es, viele unabhängig voneinander arbeitende Datenbankdateien zu speichern, die an definierten Schnittpunkten miteinander verbunden sind. Diese Verbindungen werden über die „Beziehungen“ definiert, die den Weg für den Datenfluss zwischen den Dateien beschreiben.
Die 1969 von Lawrence Weed (1) beschriebene problemorientierte Krankenblatt-Dokumentation wird in zahlreichen medizinischen Einrichtungen, insbesondere in den angelsächsischen Ländern, eingesetzt. Hinsichtlich Übersichtlichkeit, Transparenz und Ablauforganisation bietet das System eindeutige Vorzüge. Es setzt sich aus vier Schritten zusammen:
l Datenbasis,
l Problemliste,
l Initialplan,
l Zustandsbericht.
Im ersten Schritt werden die Anamnese und der Untersuchungsbefund erhoben. Anschließend werden die aktuellen Probleme mit Angabe möglicher Differenzialdiagnosen hierarchisch aufgelistet. Mithilfe der Erstellung eines Initialplans wird festgelegt, welche weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte jeweils – problembezogen – erforderlich sind. Abschließend wird ein problemorientierter Zustandsbericht erstellt. Der jeweilige Status der aufgeführten Probleme wird mit „aktiv“ (bestehendes Problem) beziehungsweise „inaktiv“ (abgearbeitetes Problem) bewertet. Kommen neue Probleme hinzu, werden sie in die abzuarbeitende Problemliste aufgenommen und nach ihrer Gewichtung hierarchisch einsortiert. Für die jeweilige Zustandsbeschreibung bedient man sich der SOAP-Systematik:
S 1 subjektive Patientenbeschwerden,
O 1 objektive Daten/Beobachtung,
A 1 Analyse von Differenzialdiagnosen,
P 1 Planung von weiterer Diagnostik
und Therapie.
Diese Form der Dokumentation bietet eine optimale Voraussetzung, um die im Krankenhaus zunehmenden administrativen Aufgaben in der Patientenversorgung mit der Krankenblattdokumentation auf der Basis eines Datenbanksystems zu verwirklichen.
Als Anleitung für den Aufbau der Datenbankdateien wurde das Grundkonzept der Krankenblattführung nach Weed angewandt. Nach den vier Grundbausteinen Datenbasis, Problemliste, Initialplan und Zustandsbericht wurden die entsprechenden Layouts beziehungsweise Dateien angelegt. In der als Basis funktionierenden Datei werden die Daten des Patienten, Datum der stationären Aufnahme beziehungsweise Entlassung, Einweisungsdiagnose und Anamnese gespeichert. In einer Problemliste werden die Arbeitsdiagnosen und die Behandlungsziele im Sinne eines Initialplans erfasst und hierarchisch sortiert (Abbildung 3).
Für die Aktualisierung der Zustandsberichte wurde eine eigene Datei erstellt – der „stationäre Verlauf“. Zur Unterstützung erscheinen hier Anamnese, Problemliste und Behandlungsziele als Hintergrundinformation. Das relationale Datenbanksystem ermöglicht den Informationsaustausch mit der Ausgangsdatei, sodass der jeweils aktuelle Stand der Problemliste und des Initialplans im „stationären Verlauf“ erscheinen. Diese Datei wird über die Zustandsberichte zu den definierten Punkten täglich aktualisiert. Für die Kontrolle der Arbeitsqualität während der Visite wird jeweils eine aktuelle Version des „stationären Verlaufs“ ausgedruckt und in die Patientenakte übernommen. Nach Abschluss des stationären Aufenthalts können somit die gesammelten Informationen leicht für die Beurteilung und Zusammenfassung im Arztbrief herangezogen werden.
Vorteile im klinischen Alltag
Seit mehr als zehn Jahren wird in Bereichen des Zentrums der Kinderheilkunde der Universität Frankfurt/Main die problemorientierte Krankenblattführung nach Weed verwirklicht – zunächst mit Schreibmaschine, später mit einem Textverarbeitungsprogramm und seit Dezember 2000 durch ein Datenbanksystem. Die problem- und somit ergebnisorientierte Betrachtungsweise des Behandlungsfalles steht vom Zeitpunkt der Entscheidung zur Aufnahme des Patienten bis zu dessen Entlassung im Vordergrund. Neben der Erstellung einer Problemliste und eines Initialplans werden vor allem durch den täglichen Zustandsbericht zielorientierte Entscheidungen vom behandelnden Team eingefordert. Dies stellt eine gute Argumentationsgrundlage im Hinblick auf Fehlbelegungsprüfkriterien dar.
Vor dem Hintergrund der geforderten Leistungstransparenz, die die Krankenhäuser spätestens mit der Einführung des DRG-Vergütungssystems betrifft, wird diese Form der Dokumentation unverzichtbar. Der dafür notwendige Aufwand wird sich in Zukunft noch erhöhen, wenn die korrekte ICD-10-SGB-V- und OPS-Kodierung für die Kostenerstattung der Krankenhäuser ausschlaggebend sein wird. EDV-Systeme werden daher für die Patientendokumentation unentbehrlich.
Darüber hinaus kann die Anwendung eines Datenbanksystems in Zusammenhang mit der Krankenblattdokumentation zur Entwicklung von standardisierten Behandlungsschemata (Clinical Pathways) herangezogen werden. In einer Einrichtung wie einer Uniklinik, mit hoher Fluktuation im ärztlichen Bereich, können diese Schemata – als Nebenprodukt – effektive Lern- und Orientierungshilfen darstellen. Das Datenbanksystem kann damit die an Bedeutung gewinnenden Bereiche Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement unterstützen.
Fachübergreifende Anwendung
Durch diese transparente und umfassende Dokumentationsform ist auch für einen vertretenden Arzt oder einen Konsiliararzt eine schnelle Einschätzung des aktuellen Krankheitszustandes möglich. Mit der Übertragung der problemorientierten Krankenblattführung auf ein Datenbanksystem lässt sich der Dokumentationsaufwand erheblich reduzieren. Die datenbankgestützte Realisierung ist einfach und unaufwendig, und das System lässt sich schnell in den stationären Ablauf integrieren. So wurden die Kollegen in die Arbeitsplatzumgebung auf den entsprechenden Stationen an zwei Nachmittagen eingearbeitet.
Ein zusätzlicher Vorteil der datenbankgestützten Erfassung liegt in der fachübergreifenden Anwendung innerhalb der Kinderklinik sowie in der Einbindung von Codierkatalogen (ICD-10, OPS) (Abbildung 2) und damit – als Ausblick auf die Zukunft – in der Verknüpfung mit der aus dem Australian Refined-DRG-System übernommenen Groupersoftware. Da das Datenbanksystem Haupt- und Nebendiagnosen nach der ICD-10-SGB-V erfassen kann und eine Zuordnung der Prozeduren ermöglicht, könnten mithilfe des Systems künftig auch die DRGs berechnet werden, wenn die entsprechende Groupersoftware integriert ist.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2636–2638 [Heft 41]

Literatur
Weed L: Medical Records, Medical Education and Patient Care. Year Book Medical Publisher, Ubc 35E. Dr. Wacker, Chicago (1969)

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Dirk Mentzer
Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/Main
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/Main
E-Mail: d.mentzer@em.uni-frankfurt.de



Systemvoraussetzungen
Seit Mitte Dezember 2000 wird im Zentrum der Kinderheilkunde der Universität Frankfurt/Main mit einem relationalen Datenbanksystem gearbeitet.
Für die Realisierung fiel die Wahl auf das Programm „FileMaker Pro5“ der Firma FileMaker, Inc., Santa Clara, USA. Das Programm ist vom Aufbau und Funktionsumfang her flexibel einsetzbar und leicht verständlich konzipiert, sodass es individuellen Anforderungen gut angepasst werden kann. Um den Zugriff im bestehenden Computer-Netzwerk zu beschleunigen, wurde zusätzlich die Serverversion „FileMaker Server5“ installiert. Dadurch können bis zu 250 Benutzer gleichzeitig auf eine Datenbank zugreifen. Diese Datenbank kann aus maximal 125 Dateien bestehen. Darüber hinaus unterstützt die Software den Zugriff auf Daten aus unterschiedlichen Datenbank-Managementsystemen über eine Open Database Connectivity-(ODBC-)Funktion. Als Betriebssystem kann sowohl Windows NT als auch Mac OS verwendet werden, sodass verschiedene Computersysteme an derselben Datenbankdatei arbeiten können.
Die inhaltliche Umsetzung der problemorientierten Krankenblattführung nach Weed in ein Datenbanksystem (Abbildung 1) und die Programmierung der verschiedenen Anwendungen (Layouts) übernahm die Firma Mentzer Electronik GmbH, Wölfersheim.
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