ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2001Vorgehen bei Verdacht auf virale hämorrhagische Fieber

MEDIZIN

Vorgehen bei Verdacht auf virale hämorrhagische Fieber

Dtsch Arztebl 2001; 98(41): A-2659 / B-2267 / C-2131

Schmitz, Herbert

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Zusammenfassung
Im Jahr 2000 wurden in Europa mehrere Fälle von importiertem Lassa-Fieber beobachtet. Da besonders auch das Klinikpersonal infiziert werden kann, sind ein schneller Kontakt zu kompetenten Institutionen und eine schnelle Erregerdiagnostik notwendig. Bei passenden anamnestischen Angaben müssen differenzialdiagnostisch Vergiftungen und hämorrhagische Fieber anderer Genese ausgeschlossen werden. Ein Verdacht ist dann fundiert, wenn Inkubationszeit und Infektionsort plausibel sind, eine Malaria als Ursache des Fiebers ausgeschlossen werden kann und Leberwerte erhöht sind. Mit der Reverse-Transkriptase-Polymerasekettenreaktion kann in wenigen Stunden mit hoher Empfindlichkeit die Diagnose eines hämorrhagischen Fiebers bestätigt oder ausgeschlossen werden. Auch ist durch Bestimmung der Viruslast eine Risikoabschätzung der Infektiosität der Patienten möglich. Isolierbetten werden demnächst in verschiedenen Großstädten ausreichend zur Verfügung stehen.

Schlüsselwörter: virales hämorrhagisches Fieber, Lassa-Fieber, Ebola-Fieber, RT-PCR

Summary
Verification and Management of Viral Hemorrhagic Fevers
In 2000 several cases of imported hemorrhagic fever to Europe have been reported. In such
cases the clinical personnel has an increased risk of infection and a close contact to competent institutions and rapid laboratory diagnostics are mandatory. Appropriate suspicion can arise out of specific clinical data. By using reverse-transcriptase based polymerase chain reaction, the diagnosis of viral hemorrhagic
fever can be confirmed or excluded with high sensitivity within a few hours. Due to improved methods to quantify the viral load a risk assessment of the contagiousity of the patient is now possible. In various large German cities a sufficient number of isolation units will soon be installed.

Key words: viral hemorrhagic fever, Lassa fever, Ebola fever, RT-PCR

Virale hämorrhagische Fieber (VHF) haben im vergangenen Jahr große öffentliche Aufmerksamkeit erregt. Über hundert Tote gab es nach Ausbrüchen von Rift-Tal-Fieber in Saudi-Arabien und Ebola-Fieber in Uganda. Darüber hinaus wurde, wie fast in jedem Jahr, über zahlreiche Patienten mit Lassa-Fieber in Sierra Leone und Guinea berichtet, wo auch eine Gelbfieberepidemie ausbrach. Schließlich hat auch das Marburg-Virus im Kongo in der Nähe eines stillgelegten Schachts bei Watsa immer wieder zu Infektionen und Todesfällen geführt.
Neu an der Situation ist, dass es auch bei Ferntouristen, die aus tropischen Regionen zurückkehrten, zu Todesfällen durch VHF gekommen ist. Nach einem Todesfall wegen Gelbfiebers im Jahr 1999 (4) hat es im vergangenen Jahr vier Fälle von importiertem Lassa-Fieber nach Nordeuropa gegeben. Drei Fälle wurden in Hamburg diagnostiziert: Eine Patientin kam von der Elfenbeinküste (1) und lag im Krankenhaus in Würzburg, ein Patient reiste aus Nigeria nach Deutschland und wurde in Wiesbaden behandelt, und ein dritter Patient kehrte aus Sierra Leone zurück und stellte sich in einem Krankenhaus in Leiden, Niederlande, vor. Ein vierter Patient kam ebenfalls aus Sierra Leone und bei ihm wurde VHF in London diagnostiziert (5). In allen Fällen wurde die Diagnose erst nach dem zehnten Krankheitstag gestellt, und alle Patienten verstarben.
Durch die vielfältige Berichterstattung finden die VHF-Fälle bei Ärzten inzwischen große Aufmerksamkeit. Am Bernhard-Nocht-Institut wurde im vergangenen Jahr jede Woche durchschnittlich ein VHF-Verdachtsfall abgeklärt. Neben gut begründeten Anfragen werden natürlich auch Fälle zur Untersuchung gebracht, die bei genauer Analyse der Krankheitsdaten eigentlich kaum die Diagnose eines VHF nahe legen. Es ist aber im Einzelfall für den behandelnden Arzt durchaus schwierig zu entscheiden, ob ein VHF-Verdacht ausgesprochen werden muss. Immerhin sind Verdachtsfälle meldepflichtig mit allen nachfolgenden Konsequenzen für den Patienten – einschließlich Isolierungsmaßnahmen mit eventueller Verlegung in eine entsprechende Klinik – und für die Kontaktpersonen (Angehörige, medizinisches Personal).
Zur Sicherung einer Verdachtsdiagnose ist unbedingt eine qualifizierte Erregerdiagnostik erforderlich. Durch optimierte Amplifikationsmethoden für virale RNA (Reverse-Transkriptase-Polymerasekettenreaktion, RT-PCR) ist auch kurzfristig die Bestätigung oder der Ausschluss eines bestimmten VHF-Verdachts möglich. Allerdings vergehen vom klinischen Verdacht bis zum Eintreffen des Untersuchungsmaterials meist Stunden bis Tage. Dann sind nochmals sechs bis zwölf Stunden erforderlich, um die wichtigsten Erreger zu testen. Insgesamt befindet sich also ein Patient oft mehrere Tage in einer Isoliereinheit, bis sich ein VHF-Verdacht unter Umständen als Fehlalarm herausgestellt hat. Dabei entstehen neben den Belastungen für den Patienten, die Kontaktpersonen und das Klinikpersonal auch erhebliche Kosten. Bei der Diagnostik der VHF ist also besondere Eile geboten, zum einen wegen der Isolierungsmaßnahmen, die wegen des Risikos einer drohenden Weitergabe an andere Menschen einzuleiten sind, zum anderen, weil in einigen Fällen das frühe therapeutische Eingreifen die Überlebenschancen des Patienten deutlich erhöht. Es scheint daher angebracht, einige wenige Kriterien aufzuzeigen, die hilfreich sind, einen unbegründeten Alarm zu vermeiden, beziehungsweise ein VHF frühzeitig zu diagnostizieren.
In Tabelle 1 sind tropische Regionen aufgelistet, in denen VHF mit einer eindeutig nosokomialen Bedrohung vorkommen. Die aufgelisteten Erreger zeichnen sich alle durch eine hohe Virämie und Übertragung via Schleimhäute aus. Blut ist besonders infektiös. Nach eigenen Erfahrungen mit Lassa-Viren ist circa 0,1 Prozent der im Blut vorhandenen Viruskonzentration auch im Rachenspülwasser zu finden (also immer noch 105 RNA-Moleküle/ml bei einer RNA-Konzentration im Blut von 108/ml), sodass die Aufnahme von geringen Blut- oder Speichelmengen selbst über Anhusten zu einer Infektion führen kann. Hohe Viruskonzentrationen im Blut werden erst am fünften bis achten Krankheitstag erreicht, also keinesfalls vor Auftreten deutlicher Symptome.
Differenzialdiagnostisch muss noch eine Reihe schlecht oder gar nicht
von Mensch zu Mensch übertragba-
rer VHF mit einbezogen werden. Bei nicht kontagiösen hämorrhagischen Fiebern (Gelbfieber, Denguefieber, Hantavirus-Infektionen) ist eine strenge Isolierung des Patienten zwar überflüssig, allerdings sind diese Erkrankungen klinisch und anamnestisch oft schwer von den leicht übertragbaren VHF abzugrenzen.
Schließlich können auch verschiedene Erreger, die keine VHF hervorrufen, das klinische Bild eines VHF imitieren. Im Rahmen der VHF-Diagnostik am Bernhard-Nocht-Institut konnten bislang vor allem Malaria-Erkrankungen, aber auch abdominaler Typhus, afrikanische Borreliose, mehrere Infektionen mit Leptospiren, Meningokokkenmeningitiden und sogar eine bakterielle Sepsis bei Tropenrückkehrern festgestellt werden. Auch eine generalisierte, in den Tropen erworbene Herpesinfektion (HSV-1) imponierte als VHF. Im Verdachtsfall muss auch an eine Vergiftung gedacht werden, die eine Magen-Darm-Blutung und sogar Fieber auslösen kann.
Welche Krankheitsdaten rechtfertigen, den Verdacht auf ein hämorrhagisches Fieber auszusprechen (der übrigens nach dem Infektionsschutzgesetz, Stand 1. Januar 2001, dem Gesundheitsamt, in dem der Patient wohnt, mitgeteilt werden muss)?
c Inkubationszeit und Infektionsort müssen plausibel sein. Also muss entweder eine Reise in die Endemiegebiete oder ein Kontakt mit einem VHF-Kranken während der letzten 20 Tage stattgefunden haben.
c Bei obligatorischem hohen Fieber muss eine Malaria sicher ausgeschlossen sein.
c Die LDH und/oder Transaminasen als Ausdruck einer Beteiligung der Leber oder der Muskulatur sollten zumindest leicht erhöht sein. Zeichen einer gestörten Blutgerinnung sind im frühen Stadium der Erkrankung häufig noch nicht zu sehen (2, 3).
Wenn die angegebenen Bedingungen erfüllt sind, sollte Kontakt mit einem Kompetenzzentrum aufgenommen werden, um den Fall eventuell nochmals zu besprechen. Telefonnummern und Anrufzeiten (oft 24 Stunden) sind in der Tabelle 2 aufgeführt. Bei weiterhin bestehendem Verdacht sollte eine Probe mit Serum und/oder EDTA-Blut eingeschickt werden. Dabei sollten die Verpackungsvorschriften der Europäischen Gefahrgutverordnung (UN/ADR) eingehalten werden. Die Probe muss mit ausreichend absorbierendem Zellstoff umgeben sein, damit eventuell auslaufendes Material komplett aufgesaugt werden kann. Sie ist in einem verschraubbaren Plastik-Container und dann in einem Versandkarton zu verstauen. Verpackungsmaterial ist zum Beispiel von Air Sea Containers aus Großbritannien erhältlich. Wichtig ist eine vorherige telefonische Ankündigung der Sendung. Dabei kann auch geklärt werden, wann und mit welchem Service die Probe zugestellt werden soll. Kurierdienste sagen kurze Zustellzeiten zu und arbeiten generell zuverlässig. Man sollte sich aber trotzdem genaue Zustellbedingungen und -zeiten zusagen lassen. Mit dieser Probe wird nach Eintreffen ein Screening mit der RT-PCR, bei fortgeschrittenem Krankheitsstadium auch eine serologische Abklärung durchgeführt. Die Probe wird mit der RT-PCR auf alle nosokomial wichtigen Arena-, Filo- und Bunyaviren (Rift-Tal, Krim-Kongo) aber auch von Experten nochmals auf Malaria untersucht. Dann können Untersuchungen auf nicht übertragbare VHF folgen, und schließlich können auch die oben genannten Erreger, die ein VHF imitieren können, mit einbezogen werden.
Eine enge Zusammenarbeit von Klinik und untersuchendem Labor, am besten per Telefon und Fax, trägt viel zur gegenseitigen zuverlässigen Information bei. In den allermeisten Verdachtsfällen kann schon wenige Stunden nach Eintreffen der Proben eine Entwarnung gegeben werden, was für die Isolierung und Behandlung der Patienten von großer Bedeutung sein kann.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2659–2661 [Heft 41]

Literatur
1. Günther S, Emmerich P, Laue T, Kühle O, Asper M, Jung A, Grewing T, ter Meulen J, Schmitz H: Imported Lassa fever in Germany: molecular characterization of a new Lassa virus strain. Emerging Inf Dis 2000; 6: 466–476.
2. Munz E, Schmitz H, Knobloch J: Arbovirosen und andere Viruserkrankungen. In: Lang W, Löscher T, eds.: Tropenmedizin in Klinik und Praxis. Stuttgart, New York: Thieme 2000; 3. Aufl.: 328 ff.
3. Schmitz H, ter Meulen J: Virusverursachte hämorrhagische Fieber. In: Marre R, Mertens T, Trautmann M, Vanek E: Klinische Infektiologie. München: Urban & Fischer Verlag 2000; 695–702 .
4. Teichmann D, Grobusch MP, Wesselmann H, Temmesfeld-Wollbrück B, Breuer Th, Dietel M, Emmerich P, Schmitz H, Suttorp N: A haemorrhagic fever from the Côte d´ Ivoire. Lancet 1999; 354: 1608.
5. WHO: Lassa fever, imported case... Weekly epidemiological record 2000; 75: 85, 109, 265.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Herbert Schmitz
Abteilung für Virologie
Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin
Bernhard-Nocht-Straße 74
20359 Hamburg

´Tabelle 1CC´
Leicht übertragbare virale hämorrhagische Fieber, ihr regionales Vorkommen und Herkunft der Isolate
Erkrankung Verbreitungsgebiet Virusisolate von
Lassa-Fieber Westafrika Guinea, Sierra Leone, Nigeria, Elfenbeinküste
Ebola-Fieber Sub-Sahara, Afrika Sudan, Kongo, Elfenbeinküste, Gabun
Marburg-Fieber Sub-Sahara, Afrika Uganda, Südafrika, Kenia, Kongo
Krim-Kongo-Fieber Afrika, Arabien, Balkan Südosteuropa, Kongo
Rift-Tal-Fieber Ost- und Zentralafrika, Ägypten, Sudan, Kenia, Saudi-Arabien (west-
Arabien afrikanische Stämme wenig pathogen)
Südamerikanisches Südamerika Argentinien, Brasilien, Bolivien, Peru,
VHF Venezuela
VHF, virale hämorrhagische Fieber



´Tabelle 2CC´
Klinische Ansprechpartner bei Verdacht auf virales hämorrhagisches Fieber*
Institution Anschrift Telefon, Fax, E-Mail
Bernhard-Nocht-Institut für Bernhard-Nocht-Straße 74 T: 0 40/42 81 80 (24 Std.)
Tropenmedizin 20359 Hamburg F: 0 40/42 81 83 78
E: bni@bni.uni-hamburg.de
Medizinische Klinik mit Augustenburger Platz 1 T: 0 30/4 50 55 30 52
Schwerpunkt Infektiologie, 13353 Berlin (von 7 bis 16 Uhr)
Campus Virchow-Klinikum 0 30/4 50 50 (ab 16 Uhr)
F: 0 30/4 50 55 39 06
E: infekt@charite.de
Städtisches Klinikum Delitzer Straße 141 T: 03 41/9 09 40 05
St. Georg, 2. Klinik für 04129 Leipzig F: 03 41/9 09 26 35
Innere Medizin E: innere2@sanktgeorg.de
Städtisches Krankenhaus Kölner Platz 1 T: 0 89/30 68 26 20 (24 Std.)
Schwabing 80804 München F: 0 89/30 68 38 68
Kompetenzzentrum T: 0 69/44 10 33 (24 Std.)
Gesundheitsamt Frankfurt Theodor Stern Kai 7
und Universitätsklinikum 60596 Frankfurt T: 0 69/63 01 74 10
Frankfurt F: 0 69/63 01 74 71
(Isolierräume im Bau)
Tropenmedizinische Abtei- Salvatorstraße 7 T: 09 31/7 91 28 21
lung Missionsärztliche 97074 Würzburg (von 8 bis 16 Uhr)
Klinik (Isolierräume im Bau) 09 31/79 10 (nach 16 Uhr)
F: 09 31/7 91 28 26
* Aufgelistet sind nur Institutionen mit Isolierräumen für hochinfektiöse Patienten. Auskünfte geben auch verschiedene tropenmedizinische Einrichtungen und Gesundheitsämter.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema