ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2001Gesundheitsreform: Ausgabenentwicklung zwingt zu Sofortmaßnahmen

POLITIK

Gesundheitsreform: Ausgabenentwicklung zwingt zu Sofortmaßnahmen

Dtsch Arztebl 2001; 98(42): A-2687 / B-2309 / C-2145

Clade, Harald

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LNSLNS Biersdorfer Krankenhausmanager-Gespräche:
Pessimistische Prognosen über die Kassenfinanzen

Das Gesundheitssicherungssystem in Deutschland steht wieder vor einer Bewährungsprobe und dramatischen Ausgabenentwicklungen. Schon gibt es Forderungen, erneut ein Vorschaltgesetz oder eine Notverordnung in Form einer verschärften Kostendämpfung zu erlassen, ehe die bereits für die kommende Legislaturperiode avisierte weitere Stufe zur Gesundheitsreform in Angriff genommen wird. Über die aktuelle gesundheitspolitische Lage auch unter dem Eindruck der expansiven Ausgabenentwicklung in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) entwickelte bei den jüngsten Biersdorfer Krankenhausgesprächen vor rund 200 Krankenhausmanagern Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, der Präsident der Ärztekammer Hamburg, eine Standortbestimmung vor der Reform. Das Szenario ist ein Anstoß für Sofortreformmaßnahmen.
Wachsendes Defizit
Montgomery konstatierte: Den Gesundheitsdienstleistern in Deutschland geht es zurzeit noch relativ gut. Dies könne sich bereits bald dramatisch ändern. Sollte das von der Bundesregierung prognostizierte Defizit für die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung in ein Volumen von fünf bis sechs Milliarden DM tatsächlich eintreten – darauf deuten die aktuellen Zwischenbilanzen der GKV hin –, werde der durchschnittliche Beitragssatz der Krankenkassen von derzeit 13,6 kurzfristig auf 13,9 Prozent steigen. 0,3 Prozentpunkte entsprechen einem zusätzlichen Finanzierungsvolumen von sechs Milliarden DM, was notdürftig die Finanzierungslücke schließen könne – allerdings nur bis Jahresende, so Montgomery. Dramatisch werde es dann im kommenden Jahr, einem Bundestagswahljahr. Keine politische Partei könne es „aushalten“, wenn das GKV-Defizit eine Rekordhöhe von zehn bis 15 Milliarden DM im kommenden Jahr erreicht. Bereits jetzt hätten die Krankenkassen den Gesetzgeber aufgefordert, ein Beitragsentlastungsgesetz ohne strukturelle Verschnörkelungen auf den Weg zu bringen. Dann aber verkämen die erhoffte gesundheitspolitische Wende und die angesagten Strukturänderungen in einer reinen Kostendämpfung, so Montgomery.
Trotz aller Beteuerungen von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt – zuletzt am 20. September beim 24. Hausärztetag in Hannover –, das starre Arznei- und Heilmittelbudget kurzfristig zu suspendieren, werde die gesundheitspolitische Großwetterlage dazu führen, dieses Versprechen zurückzunehmen. Die forschende pharmazeutische Industrie und die Kassenärzte könnten die exorbitanten Steigerungen bei der Ausgabenentwicklung auf dem Arzneimittelsektor (in einigen KVen stieg der Arzneimittelkostenblock um mehr als 12 Prozent) nicht allein mit Arzneimittel-Innovationen und Versorgungsnotwendigkeiten erklären, meinte Montgomery. Es seien auch mehr Rezepte ausgestellt und Verordnungen veranlasst worden in einem Umfang, der medizinisch nicht indiziert ist.
Der Hamburger Radiologe hält vom „Gerster-Papier“ zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens nichts. Dieses vom rheinland-pfälzischen Sozial- und Ge­sund­heits­mi­nis­ter, der der SPD angehört, in die Berliner Politik eingebrachte Reformpapier enthalte kaum neue Positionen, sondern schreibe vielmehr weitgehend den Status quo fest. Hier würden alte sozialdemokratische Positionen repetiert, vermengt mit „gewerkschaftlichem Beton“. Ein von Gerster propagiertes „Novum“: Umschaltung der sektoralen Budgets auf ein Globalbudget. Diese zentralwirtschaftliche Mangelverwaltung sei ebensowenig geeignet wie eine übergreifende Fusionierung der bisher getrennten Budgets für die vertragsärztliche Gesamtvergütung und des Arznei- sowie Heilmittelbudgets.
Kippt das System?
Es sollte nicht weiter taktiert und die Budgetierung und die Rationierung so weit fortgesetzt werden, bis das System kippt. Längst überfällig seien Ansätze zu einer grundlegenden ordnungspolitisch konsequenten Reform und eine tabufreie Diskussion der Mittelaufbringung und der Finanzierungsseite. Es gebe keine „Kostenexplosion“ im Gesundheitswesen. Montgomery nannte Belege und Zahlen des Statistischen Bundesamtes und des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums (siehe Grafik). So ist der Anteil der Ausgaben der GKV, gemessen am jeweiligen Bruttoinlandsprodukt (BIP) zu den jeweils geltenden Preisen, in den letzten zehn Jahren nahezu konstant geblieben. Im Jahr 1991 betrug die Quote 5,1 Prozent, im Jahr 1997: 6,31 Prozent, 1999: 6,22 Prozent (Tabelle). Der Anteil der GKV-Ausgaben am Bruttoinlandsprodukt ging geringfügig zurück. Die Einnahmenschwäche der GKV resultiert nach Meinung des Ärzterepräsentanten in erster Linie auch aus der sinkenden Lohnquote – bei gleichzeitiger Erhöhung der Gewinnquote in den letzten 16 bis 20 Jahren. So hat die Lohnquote im Jahr 1992 bei 76,9 Prozent gelegen, wohingegen diese Quote 68,2 Prozent im Jahr 1998 betrug. Zugleich ist die Gewinnquote von 23,1 Prozent im Jahr 1982 auf 31,8 Prozent im Jahr 1998 gestiegen. Mithin verlören der Faktor Arbeit und die Lohnbezugsbasis als Grundlage für die Bemessung der Beiträge zur GKV zunehmend an Bedeutung.
Im Gleichklang mit dem Gesundheitspolitischen Programm der Bundes­ärzte­kammer machte sich Montgomery für eine Verbreiterung der Bemessungsgrundlage für die Erhebung zumindest der GKV-Beiträge stark. Auch die übrigen Einkunftsarten müssten bei der Bemessung mit herangezogen werden (insbesondere Kapitaleinkünfte, Einkünfte auf Vermietung und Verpachtung und andere). Es sei ungerecht, dass Spitzenverdiener durch die kostenfreie Familienmitversicherung in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (Ehegatten und mehrere Kinder) besser gestellt seien als beispielsweise zwei Vollerwerbstätige, die mit ihrem Bruttoeinkommen knapp unterhalb der jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze in der GKV lägen. Im Extremfall könne die Finanzierungslast der niedriger Verdienenden doppelt so hoch sein wie die eines Spitzenverdieners, der lebenslang über der Beitragsbemessungsgrenze liegt und als einziger Erwerbsaktiver der Familie Mitglied der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung ist und somit als freiwilliges Mitglied von einer inversen Umverteilung von den niedriger zu den höher Verdienenden profitiert.
Kassenwettbewerb:
„Ein kapitaler Fehler“
Montgomery hält den als probates Mittel von der Politik empfohlenen verschärften Kassenwettbewerb für einen „kapitalen Fehler“. Dies führe zu einer sozial unverträglichen und medizinisch kontraproduktiven Entsolidarisierung und einer zunehmenden Risikoselektion seitens der Krankenkassen. Künftig müsse sich die Gesundheitspolitik auf eine zunehmende Individualisierung des Einzelnen in der Gesellschaft und dessen Ansprüche und Entscheidungswünsche auch bei der Auswahl der Gesundheitssicherung einstellen. Es könne nicht angehen, dass der Staat über die Köpfe der mündigen Bürger und der Versicherten hinweg bestimmt, was im Pflichtleistungskatalog der Krankenkassen angeboten werde. Auch in übrigen Sektoren der Dienstleistungswirtschaft, etwa in der Freizeitwirtschaft, würde die Konsumentensouveränität beachtet und weiter gestärkt.
Die künftige Gesundheitspolitik müsse sich auf diese Trends und eine weitere Öffnung Europas auch im Hinblick auf die Gesundheitssicherung rechtzeitig einstellen. Nicht nur die Frage der Leistungsgewährung, sondern auch die der Finanzierung und der Leistungsträger stünden auf der Agenda zur Überprüfung herkömmlicher Konstellationen. Künftig würden sich auch Versicherungen und Leistungsanbieter aus dem europäischen Ausland für deutsche Versicherte verstärkt öffnen – falls das Gesundheitswesen als Wachstums- und Beschäftigungssektor weiter attraktiv bleibt.
Künftig würden die Diagnostik und Therapie zunehmend individualisiert werden. Diese begrenzen den Einsatzradius von standardisierten Methoden und Leitlinien. Auch chronisch Kranke und krankheitsanfällige Patienten beanspruchten individuelle Leistungen.
Montgomery mahnte: Der Generationenvertrag dürfe auch in der Kran­ken­ver­siche­rung nicht pervertiert werde. Er plädierte – analog zur Alterssicherung – für den Aufbau eines ergänzenden oder völlig kapitalgedeckten Finanzierungssystems. Nach Berechnungen von Gesundheitsökonomen würde ein solches Versicherungssystem in der Endausbaustufe einen Kapitalstock in Höhe von rund einer Billion DM erfordern. Dies entspräche rund einem Viertel des derzeitigen Bruttosozialprodukts (DÄ, Heft 40/2001, „Wettbewerb nach Schweizer Vorbild“).
Krankenhaus der Zukunft:
Keine Rundumversorgung
Im Hinblick auf den dominierenden Dienstleistungssektor Krankenhaus zeichnete Montgomery ein ambivalentes Zukunftsbild: Das Krankenhaus der Zukunft könne nicht zu einem allumfassenden, kostenexpansiven Gesundheitszentrum ausgebaut werden. Vielmehr müsse sich das Krankenhaus bei qualitativer Ausstattung mit Fachpersonal und entsprechender Honorierung und Dotierung auf die Kompetenzen und Leistungen beschränken, die dort einwandfrei erledigt werden können. Die Krankenhausträger dürften nicht auf ruinösen Wettbewerb und Marktexpansion setzen, um auch Marktnischen zu besetzen und möglichst „viel Geld zu verdienen“.
Um konkurrenzfähig zu bleiben, müsste der Investitionsstau im stationären Sektor abgebaut und mehr Geld in das Humankapital der Krankenhausbeschäftigten investiert werden. Dies sei die rentabelste Geldanlage der Klinikträger und der öffentlichen Hände. Montgomery ließ keinen Zweifel daran, dass das Urteil des Europäischen Gerichtshofs (vom 3. Oktober 2000) über die hundertprozentige Anerkennung von Bereitschaftsdienstzeiten auf die Arbeitszeit lupenrein in Deutschland umgesetzt werden müsse. Dr. rer. pol. Harald Clade


´Tabelle
Anteil GKV-Ausgaben am BIP (in jeweiligen Preisen)
 Jahr BIP GKV in Prozent GKV-L in Prozent
1991 2 938 183 6,23 174 5,91
1993 3 235 212 6,55 200 6,19
1995 3 523 243 6,88 229 6,50
1997 3 667 245 6,68 231 6,31
1999 3 877 256 6,60 241 6,22
2000* 3 976* 261* 6,57 246* 6,19
* vorläufig Quelle: Montgomery/ÄK Hamburg
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