ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2001Mammographie: Für ein Screening fehlt die wissenschaftliche Grundlage

POLITIK: Medizinreport

Mammographie: Für ein Screening fehlt die wissenschaftliche Grundlage

Dtsch Arztebl 2001; 98(43): A-2780 / B-2367 / C-2221

Koch, Klaus

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
In Deutschland – unter anderem in Bremen – laufen derzeit einige Modellprojekte zum Mammographie-Screening. Foto: David Hecker/ddp
In Deutschland – unter anderem in Bremen – laufen derzeit einige Modellprojekte zum Mammographie-Screening.
Foto: David Hecker/ddp
Eine neue Publikation zieht die politische Forderung nach
der Einführung von Mammographie-Reihenuntersuchungen
zur Früherkennung von Brustkrebs in Zweifel.

Am Donnerstag war die Welt noch in Ordnung. Alle fünf Fraktionen im Bundestag forderten übereinstimmend die Einführung eines nationalen Mammographie-Programms zur Früherkennung von Brustkrebs (dazu auch „Seite eins“ in diesem Heft). „Es gibt wenige Früherkennungsmaßnahmen, deren Nutzen so gut belegt ist“, sagte Helga Kühn-Mengel (SPD) – und die Sprecher der anderen Fraktionen stimmten zu. In der Tat haben in den letzten 30 Jahren eine halbe Million Frauen an sieben Mammographiestudien teilgenommen. Nach den bisherigen Analysen dieser Studien kann die Röntgenuntersuchung die Brustkrebsmortalität für Frauen im Alter zwischen 50 und 70 Jahren um „20 bis 30 Prozent“ senken, heißt es im Antrag der Regierungskoalitionen. Die Zahl von derzeit jährlich „rund 17 000“ Brustkrebsopfern in Deutschland könne so „um 3 500“ verringert werden. Allerdings war diese Rechnung bereits freitags wieder infrage gestellt.
Noch in derselben Nacht konnte man aus dem Internet erneute Analysen derselben Mammographie-Studien abrufen, die zu ganz anderen Schlussfolgerungen kommen: „Es gibt keine verlässliche Grundlage, dass Früherkennung durch Mammographie das Risiko einer Frau verringert, an Brustkrebs zu sterben“, schreiben Dr. Ole Olsen und Dr. Peter Götzsche vom Cochrane Zentrum in Kopenhagen in zwei Arbeiten, die auf den Internet-Seiten des „Lancet“ (www.thelancet.com) und der Cochrane-Library (www.cochranelibrary.net/Cochrane/issues.htm) veröffentlicht sind. Richard Horton, Chefredakteur des Lancet, war der Erste, der sich hinter diese Schlussfolgerung stellte und die Früherkennungsprogramme angriff – wie sie in England, Schweden, Holland und den USA bereits existieren. „Es gibt keine Daten aus großen randomisierten Studien, die Mammographie-Screening-Programme stützen“, so Horton.
Die öffentliche Reaktion fiel bisher allerdings verhalten aus. Ein Grund dafür könnte sein, dass die Kritik nicht neu ist. Bereits im Januar 2000 hatten Götzsche und Olsen ebenfalls im Lancet skizziert, dass sie die Studien nicht für zuverlässig halten (DÄ, Heft 42/2000). Ihre jetzt erschienenen Arbeiten liefern die ausführliche Begründung nach. Der zweite Grund: Die Kritik lässt sich nicht schnell beantworten;
Experten werden einige Zeit mit der Prüfung der Argumente beschäftigt sein; die eine Version ist 46, die andere 73 Seiten lang. Dafür spricht auch, dass die Cochrane Collaboration überhaupt eine der beiden Versionen veröffentlicht hat.
Die internationale Vereinigung erstellt seit 1992 qualitativ hoch stehende Reviews und Meta-Analysen. Allerdings haben die Cochrane-Gutachter Teile der Arbeit von Götzsche und Olsen herausgestrichen und an anderen Stellen zusätzliche Angaben gefordert. Weil sie damit unzufrieden waren, haben die Dänen ihre Original-Version zusätzlich beim „Lancet“ eingereicht. Allerdings sind die beiden Versionen in der zentralen Kritik an den Mammographie-Studien weitgehend identisch.
Olsen und Götzsche haben bei ihrer Suche insgesamt sieben Mammographie-Studien gefunden. Die Beurteilung der Qualität fiel ernüchternd aus. Keine erfüllt alle Qualitätskriterien, zwei hatten „mittlere“ Qualität, drei waren von „schlechter“ Qualität und zwei waren „fehlerhaft“. Dann analysierten sie getrennt für jede Qualitätsstufe, wie sich Mammographie-Screening auf die Brustkrebsmortalität auswirkte: In den zwei Studien mit mittlerer Qualität hatte Mammographie kei-
nerlei Nutzen. Lediglich in den drei Studien mit „schlechter“ Qualität schienen die Röntgenuntersuchungen das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, um etwa 30 Prozent zu verringern.
In der Cochrane-Version ihrer Kritik haben die Dänen diese fünf Studien zudem gemeinsam ausgewertet. In dieser Analyse verringert sich die Brustkrebssterblichkeit nach 13 Jahren um 20 Prozent. Diese Berechnungen fehlen in der Lancet-Version. „Wir bezweifeln, dass diese Reduktion alleine ein Effekt der Mammographie ist“, sagt Olsen, „der Unterschied könnte zum Großteil auf Verzerrungen durch methodische Fehler beruhen.“
Um herauszufinden, ob das Screening tatsächlich Leben gerettet hat oder ob sich nur die Todesursachen verschoben haben, haben die Dänen deshalb auch Veränderungen in der Gesamtsterblichkeit analysiert. Tatsächlich zeigte keine der Studien eine Veränderung der Gesamtmortalität. Götzsche: „Es gab nicht einmal einen positiven Trend.“ Freilich ist offen, ob die Mammographie wirklich keinen Effekt auf die Gesamtsterblichkeit hatte. Möglich ist auch, dass die Mammographie zwar die Brustkrebsmortalität verringerte, aber das Risiko erhöhte, an anderen Todesursachen zu sterben. Schließlich könnten die Studien schlicht zu klein gewesen sein, um einen Effekt auf die Gesamtsterblichkeit nachweisen zu können.
Götzsche und Olsen kalkulieren denn auch, dass dieser Nachweis eine Studie an bis zu 2,4 Millionen Frauen erfordern würde. Diese Zahl macht klar, dass die Antwort wohl nie sicher zu bekommen sein wird. Eine Alternative lautet deshalb, zumindest die Originaldaten der Probandinnen in den vorhandenen Studien neu und nach einheitlichen Kriterien zu analysieren, um zumindest einige Verzerrungen zu eliminieren.
Fachwelt wird ausdrücklich zu Kommentaren aufgefordert
International gibt es bereits seit längerem Stimmen, die solch ein Projekt fordern. Mike Clark: „Nur so bekommen wir eine möglichst zuverlässige Antwort.“ Allerdings weigerten sich bislang wohl einige der Studienleiter, miteinander zu kooperieren. Man darf ohnehin gespannt sein, wie die Leiter der Studien nun auf die harsche Kritik der Dänen reagieren.
Die Cochrane Collaboration und das Lancet haben ausdrücklich zu Kommentaren aufgefordert. Einer der ersten kam von Dr. Stephen Duffy vom Imperial Cancer Research Fund, der an der Auswertung der Two-Country-Studie seit Jahren mitarbeitet: „Dass die Analyse fünf von sieben Studien ausschließt, deren Ergebnisse Mammographie-Screening unterstützen, ist nicht gerechtfertigt“, schreibt Duffy. „Und der Glaube, die Gesamtsterblichkeit sei ein besseres Kriterium für den Erfolg des Mammographie-Screenings, ist sicher nicht berechtigt. Screening soll Tod durch Brustkrebs verringern, nicht Tod durch Herzinfarkte oder Verkehrsunfälle.“
Abzuwarten bleibt jetzt, wie sich Olsen und Götzsches Kritik auf die derzeit in Deutschland laufende Diskussion um die Einführung eines nationalen Mammographie-Screening-Programms auswirken wird. Politiker, Ärzte- und Frauenverbände waren sich bislang in der Mehrzahl einig, dass ein Früherkennungs-Programm kommen soll, Streit herrscht eher um das Wie und Wann (DÄ, Heft 42/2000).
„Die Situation ist nicht einfacher geworden“, sagt Professor Klaus-Dieter Schulz von der Deutschen Gesellschaft für Senologie: „Es wird aber zunehmend klar, dass Früherkennung alleine mit klassischem Mammographie-Screening problematisch ist.“ Schulz führt ein weiteres Argument für Screening an, auf das Götzsch und Olsen nicht eingehen. In England, den USA und den Niederlanden ist nach oder mit der Einführung der nationalen Screening-Programme die Brustkrebssterblichkeit gesunken.
Natürlich ist das kein Beweis für den Nutzen des Screenings, Ursache könnten ebenso gut Verbesserungen der Therapie sein. Viele Experten gehen von einer Kombination aus: Früherkennungs-Programme erzwingen eine strenge Qualitätssicherung und verstärkte Kooperationen zwischen Ärztegruppen – das sind Verbesserungen, die auch den Frauen zugute kommen, die nicht am Screening teilnehmen.
Bezeichnend für die deutsche Situation ist, mit welchen Argumenten sich der „Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen“ in seinem Gutachten „2000/2001“ für die Einführung eines flächendeckenden qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings ausspricht: „Ein entscheidendes Zusatzargument ist die Vermeidung von Schäden und Kosten, die durch das in Deutschland bislang außerhalb von qualitätsgesicherten Programmen durchgeführte ,graue‘ Mammographie-Screening verursacht werden.“
Vom Nutzen der Methode überzeugte Ärzte bieten auch ihren Patientinnen bereits heute eine „Früherkennungs-Mammographie“ an, rechnen sie aber als „kurative“ Mammographie bei den Kassen ab. Von jährlich „zwei bis vier Millionen“ solcher verdeckten Screening-Mammographien geht der Sachverständigenrat aus. Weil diese Untersuchungen oft ohne ausreichende Qualifikation der Ärzte stattfinden, rechnen die Sachverständigen pro Jahr mit etwa 200 000 „falschpositiven“ Befunden und etwa 100 000 überflüssigen Biopsien. Erst jetzt sollen Kassenärzte eine Prüfung ablegen und sich jährlichen Kontrollen unterwerfen, wenn sie mammographieren wollen; aber auch diese Regelung bleibt hinter internationalen Standards zurück.
Sachverständigen halten den individuellen Nutzen für gering
Zum leichtfertigen Umgang mit der Mammographie trägt auch bei, dass Ärzte und Frauen die Methode überschätzen. Selbst wenn man einmal annimmt, dass die „20 bis 30 Prozent“
Verringerung der Brustkrebsmortalität stimmen würde, wäre die Bilanz der Mammographie ausgesprochen heikel. Nach Zahlen aus dem niederländischen Screening-Programm müssen von 1 000 Frauen im Alter zwischen 50 und 70 Jahren ohne Screening innerhalb von zehn Jahren zehn damit rechnen, an Brustkrebs zu sterben; mit Screening wären es sieben. Mit anderen Worten: Von 1 000 Frauen haben nach zehn Jahren nur drei einen Vorteil (DÄ, Heft 45/2000), die übrigen 997 riskieren Nachteile wie falschpositive Diagnosen.
Die Sachverständigen ziehen das Fazit: „Die bislang vorliegenden Ergebnisse zeigen sehr deutlich, dass der durchschnittliche individuelle Nutzen eines bevölkerungsweiten Mammographie-Screenings gering ist. Nur eine kleine Zahl von Frauen profitiert tatsächlich von einem Screeningprogramm. Zudem ist der Grat zwischen erwartetem Nutzen und Schaden selbst bei hervorragenden, qualitätsgesicherten Mammographieprogrammen sehr schmal.“ Sollten Olsen und Götzsche Recht haben, wird er noch schmaler. Klaus Koch

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema