ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2001Wundheilung und Wundheilungsstörungen: Moderne Konzepte zur Pathophysiologie und Therapie

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Wundheilung und Wundheilungsstörungen: Moderne Konzepte zur Pathophysiologie und Therapie

Dtsch Arztebl 2001; 98(43): A-2802 / B-2387 / C-2235

Smola, Hans; Eming, Sabine A.; Hess, Sigrun; Werner, Sabine; Krieg, Thomas

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LNSLNS Zusammenfassung
Bereits ein Bagatelltrauma kann bei einer Grunderkrankung zu einer schlecht heilenden Wunde führen. Um eine effiziente Therapie zu erzielen, ist es notwendig, die Grunderkrankung zu identifizieren, zu behandeln und die pathologische Wundheilung gezielt zu normalisieren. Im physiologischen Wundheilungsprozess werden drei Phasen unterschieden: In der Entzündungsphase wird nach der Verletzung die Gerinnungsphase aktiviert, Thrombozyten sezernieren Wachstumsfaktoren, neutrophile Granulozyten wehren Mikroorganismen ab, Proteasen bewirken ein Debridement, Zytokine und Monozyten stimulieren Angiogenese und Fibroblastenproliferation. Während der Granulationsphase sprosst Granulationsgewebe in den Gewebedefekt ein, wobei nekrotisches Gewebe abgebaut und neue extrazelluläre Matrix angelagert werden. Nach dem epithelialen Wundschluss wird ein zellarmes, matrixreiches Narbengewebe aufgebaut. Der physiologische Wundheilungsprozess kann durch multiple lokale Störungen und systemische Grunderkrankungen behindert werden. In der letzten Zeit haben Zellkultur- und Tiermodelle das Verständnis von Wundheilungsmechansimen und pathophysiologischen Prozessen im Wundheilungsprozess revolutioniert. Aus diesen Erkenntnissen konnten Kliniker mit industriellen Partnern neue Therapiestrategien entwickeln, welche die topische Gabe von Wachstumsfaktoren und die Transplantation von Spalthaut und Keratinozyten umfassen.

Schlüsselwörter: Haut, Wundheilung, Zirkulationsstörung, Ulkus, Wachstumsfaktor
Summary
Wound Repair: Concepts for Pathophysiology and Therapy
Underlying disease may inhibit mechanisms of normal wound repair which may lead to delayed healing or nonhealing wounds. The physiological process of wound healing can be distinguished into three stages. In the inflammatory stage the coagulation cascade is activated after an injury. This is followed by secretion of growth factors by thrombocytes, and attacks of neutrophil granulocytes against microorganisms whereas proteases cause a debridement and cytocines and monocytes stimulate angiogenesis as well as proliferation of fibroblasts. Thereafter, granulation tissue sprouts into the wound metabolizing necrotic tissue and building up new extracellular matrix. When the epithelium is closed scar tissue is built up from less cells compared to matrix. Multiple local disturbances and systemic diseases can impair wound healing. Recently, experiments with tissue cultures and animal models have revolutionized the understanding of wound healing respective the pathophysiological processes involved. In cooperation with clinicians and industrial partners this will allow the development of new therapeutics for the topical application of growth factors and the transplantation of split-skin grafts and keratinocytes.

Key words: skin, wound healing, impaired circulation, ulceration, growth factor


Wundheilung ist ein komplexer, genau regulierter Vorgang, der für alle Organismen von lebenswichtiger Bedeutung ist. Weltweit leiden circa ein bis zwei Prozent der Bevölkerung an Wunden mit gestörtem Heilungsverlauf, oft auf dem Boden einer zugrunde liegenden Erkrankung (Abbildung 1). Besonders häufig entwickeln sich Ulzerationen an den unteren Extremitäten als Folge einer chronischen venösen Insuffizienz (primär beziehungsweise sekundär nach einer oder rezidivierenden Thrombosen [5]) oder einer reduzierten arteriellen Versorgung (zum Beispiel periphere arterielle Verschlusskrankheit, besonders bei Diabetes mellitus). Differenzialdiagnostisch ist an Erkrankungen aus der Gruppe der Vaskulitiden und Infektionserkrankungen zu denken. Ferner kann das Pyoderma gangraenosum und Tumoren zu chronischen, nicht heilenden Wunden führen. Ausgedehnte differenzialdiagnostische Überlegungen (Textkasten 1), oft mit einem interdisziplinären Ansatz, sind deshalb notwendig, die entsprechenden Grunderkrankungen zu erkennen und kausale Therapien einzuleiten.
Trotz Therapie der Grunderkrankung zeigt sich ein Teil der Wunden therapieresistent, da in der Wunde ein Milieu entstanden ist, das keine geordnete Ausbildung eines Granulationsgewebes und Epithelisierung zulässt. Für die Entwicklung neuartiger Therapien ist ein genaues Verständnis der hierbei lokal im Wundmilieu ablaufenden Störungen notwendig. In der letzten Jahren kam es zu großen Fortschritten auf diesem Gebiet, und es gelang, Wundheilung auf zellulärer und molekularer Ebene besser zu verstehen (3, 20). Aus diesen Erkenntnissen heraus konnten bereits innovative therapeutische Konzepte entwickelt werden.
Physiologische Wundheilung
Im physiologischen Wundheilungsprozess werden drei Phasen unterschieden, die sich zeitlich und räumlich überlappen (Grafik 1).
Entzündungsphase
Nach der Verletzung wird die Gerinnungskaskade aktiviert, und vernetzte Fibrinmoleküle, Fibronectin, Vitronectin und Thrombospondin dienen als wichtige Leitstrukturen für einwandernde Zellen. Thrombozyten im Gerinnsel setzen Wachstumsfaktoren frei (PDGF, TGF-b, TGF-a, IGF-I), die nachfolgende Wundheilungsereignisse einleiten. Neutrophile Granulozyten wandern in das Wundareal ein und sorgen für die Abwehr eingedrungener Mikroorganismen über Phagozytose und Bildung von Sauerstoffradikalen (Abbildung 2a). Die Produktion hochpotenter Proteasen (Leukozyten-Elastase, Cathepsin G, Proteinase 3, uPA, Matrix-Metalloproteinasen [MMP] -8 und -9) bewirkt ein endogenes Debridement (19, 34). Proinflammatorische Zytokine (IL-1a, -b, TNF-a) (14) stimulieren nachgeschaltete Mediatorsysteme (KGF, IL-6, IL-8, MCP1) und Monozyten steuern nach zwei bis drei Tagen als aktivierte Wundmakrophagen Angiogenese und Fibroblastenproliferation (18).
Granulationsphase
Das funktionell über Mediatorkreisläufe vernetzte Granulationsgewebe sprosst entlang der provisorischen Matrix in den Gewebedefekt ein (Abbildung 2b). Nekrotisches Gewebe wird an der Einwanderungsfront abgebaut und neu synthetisierte extrazellulärer Matrix am Übergang zum Normalgewebe abgelagert. Im Verlauf nimmt die Zellzahl massiv zu (Abbildung 2c, d), und die Epidermis wandert über das Granulationsgewebe, wobei sie noch sehr anfällig für Scherkräfte ist (zum Beispiel bei Verbandwechsel). An der Wanderungsfront produzieren die Keratinozyten interstitielle Kollagenase (MMP-1) und als Bestandteile der Basalmembran Fibronectin und Laminin-5 (22), während distal gelegene Keratinozyten zusammen mit mesenchymalen Zellen des Granulationsgewebes bereits mit der Regeneration der Basalmembranzone beginnen (27). Dabei kommt es entscheidend auf die zeitliche und räumliche Balance der einzelnen Faktoren an (7). Epithelial-mesenchymale Wechselwirkungen sind komplex (26) und über diffundierende Mediatoren vernetzt (Grafik 2). Während sich das Granulationsgewebe ohne epithelialen Einfluss bilden kann, benötigen Keratinozyten für die Stimulation ihres Wachstums Reize des Mesenchyms.
Frühes und spätes Narbengewebe
Nach dem epithelialen Wundschluss ist die Barrierefunktion der Haut weitgehend wiederhergestellt. Die epidermale Hyperproliferation und aberrante Keratinisierung (nachweisbar an der Keratin-6-, -16-Expression, verfrühte Involucrinexpression) normalisiert sich. Im darunter liegenden Bindegewebe finden noch für längere Zeit Umbauprozesse statt, die das zellreiche, matrixarme Granulationsgewebe in ein zellarmes, matrixreiches Narbengewebe umwandeln (Abbildung 2e). Zellen des späten Granulationsgewebes beziehungsweise der frühen Narbe sterben durch programmierten Zelltod. Die Apoptose auslösenden Signale sind aber bislang schlecht definiert und verstanden (6).
Entwicklungen in der Forschung
Tiermodelle und organtypische Zellkulturen haben in der letzten Zeit das Verständnis von Wundheilungsmechanismen revolutioniert. Transgene Tiermodelle erlauben die gewebespezifische Überexpression eines Genproduktes (gain of function), die Blockade von Signalwegen durch dominant negativ wirkende Überexpression eines mutierten Gens (loss of function) oder die gezielte Geninaktivierung (teilweise sogar gewebespezifisch, loss of function). In diesen Tiermodellen kann der Einfluss eines Genproduktes auf die Wundheilung detailliert analysiert werden. Funktionelle Kompensationsmöglichkeiten durch andere Mediator- oder Rezeptorsysteme lassen sich dabei aufklären. Am Beispiel von Keratinocyte Growth Factor (KGF oder FGF-7 ein Mitglied der Fibroblast-Growth-Factor-Familie) überexprimierenden beziehungsweise defizienten Mauslinien konnte die Komplexität eines Mediator-Rezeptor-Systems treffend dargestellt werden.
KGF wird von Fibroblasten synthetisiert und ist ein Mitogen für Keratinozyten (31). In der normalen Wundheilung kommt es bereits nach 24 Stunden zu einer massiven Induktion von KGF in Bindegewebszellen (29). Ist KGF in der Epidermis transgener Mauslinien überexprimiert, resultiert der erwartete Phänotyp mit epidermaler Hyperplasie (11). Wird die Signaltransduktion von KGF durch einen dominant negativ wirkenden KGF-Rezeptor (FGFR2-IIIb ohne intrazellulären Anteil) in der Epidermis blockiert, werden weniger Haaranlagen ausgebildet, die Epidermis ist hypoplastisch und die epidermale Wundheilung verzögert (30). Aus diesen Experimenten wurde geschlossen, dass KGF für die Morphogenese der Hautanhangsgebilde notwendig ist, und darüber hinaus maßgeblich die epidermale Wundheilung stimuliert. KGF-defiziente Mäuse fallen durch eine verminderte Anzahl von Haarfollikeln auf, die epidermale Wundheilung ist dagegen kaum eingeschränkt (12). Wie kann diese Diskrepanz erklärt werden?
Die Aufklärung kam durch die Identifikation von KGF-2/FGF-10 (1, 9, 35), einem weiteren Familienmitglied der Fibroblastenwachstumsfaktoren, welches den gleichen FGF-Rezeptor aktiviert, aber unabhängig von KGF-1 reguliert wird. Bei dem dominant negativen Rezeptor-Blockadeansatz wird die Signaltransduktion beider Faktoren unterbunden, während bei der KGF-1/FGF-7-Geninaktivierung in der Wundheilung KGF-2 und möglicherweise noch andere Mitglieder der FGF-Familie funktionell kompensieren können. Gegenwärtig wird untersucht, ob mit KGF-2 im klinischen Einsatz eine Verbesserung der Wundheilung bei Problemwunden erzielt werden kann.
Tiermodelle liefern relevante, aussagekräftige Daten. Ein Nachteil liegt aber in ihrer großen Komplexität. In Zellkulturmodellen können die Regulationskreise vereinfacht und Einzeleffekte systematisch analysiert werden. Einzelne Zellpopulationen können isoliert betrachtet und, gemischt (Kokulturen) oder organtypisch angeordnet, als Hautäquivalent kultiviert werden. Keratinozyten wurden in diesen Kultursystemen intensiv untersucht. Ihre Rolle als Mediator- und Matrixproduzenten, wie auch wechselseitige epidermal-dermale Interaktionen, konnten herausgearbeitet werden. In die Klinik wurde dieses Wissen bereits teilweise bei autologen und allogenen Keratinozytentransplantaten in die Therapie eingebracht. Darüber hinaus sind auch Fibroblasten und Endothelzellen in verschiedenen Zellkulturmodellen eingehend charakterisiert worden.
Mesenchymale Stammzellen
Aus dem Knochenmark stammende mesenchymale Vorläuferzellen haben in den letzten Jahren besonderes Interesse für die Therapie von Wundheilungsstörungen gewonnen. Mesenchymale Stammzellen können aus Knochenmarkaspiraten oder peripherem Blut isoliert und in Gewebekulturgefäßen als adhärente Zellpopula-
tion mit mesenchymaler Differenzierung unter klonalen Wachstumsbedingungen vermehrt werden (23). Ihre Oberflächenmarkerexpression (CD34-, CD11B-, CD43-, CD45-, CD31schwach, CD38schwach) unterscheidet sie klar von hämatopoetischen Stammzellen (4). Systemisch zurückinfundiert lassen sich Abkommen dieser Zellen in verschiedenen Organen (Knochen, Knorpel, Lunge, Milz, Haut) als gewebespezifisch differenzierte, mesenchymale Zellen nachweisen. Mesenchymale Stammzellen sind zur Therapie von genetisch fixierten Bindegewebserkrankungen (Osteogenesis imperfecta, OI) analog zu einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation herangezogen worden.
Die Ergebnisse legen nahe, dass die transplantierten Zellen Knorpel- und Knochengewebe besiedeln, eine gewebespezifische Differenzierung durchlaufen und den Metabolismus positiv beeinflusst haben (13). Verfolgt man dieses Konzept weiter und verwendet man autologe mesenchymale Stammzellen zum Beispiel in Kombination mit patienteneigenen Keratinozyten, eröffnen sich neue Möglichkeiten für die Behandlung von therapierefraktären Wunden.
Transplantate würden nicht mehr abgestoßen werden und hätten die Chance permanent zu verbleiben. Prinzipiell denkbar ist auch, mesenchymale Stammzellen analog zu Keratinozyten vor der Transplantation genetisch zu modifizieren (2, 8). Hier werden in naher Zukunft sicher interessante Ergebnisse zu erwarten sein.
Pathologische Wundheilung
Werden physiologische Wundheilungsmechanismen durch lokale Störfaktoren oder Grunderkrankungen behindert, resultieren Wundheilungsstörungen auf verschiedenen Ebenen. So kann die Kontrolle der entzündlichen Aktivität gestört sein, das Granulationsgewebe formiert sich nicht, die Wunde wird nicht kleiner, eher größer. Vaskulitiden verschiedenster Genese insbesondere das Pyoderma gangraenosum sind hier als Ursachen anzuführen. Erst wenn die Entzündungsaktivität in diesen Fällen medikamentös durch Immunsuppressiva (Glucocorticosteroide, Azathioprin oder Cyclophosphamid) eingedämmt wird, bildet sich Granulationsgewebe aus, und die Heilung schreitet voran. Auch hohe Blutzuckerwerte hemmen die Wundheilung indem proinflammatorische Mediatoren von mononukleären Zellen vermindert exprimiert und nachfolgende Mediatorsysteme nicht mehr ausreichend induziert werden. Als Konsequenz bildet sich kaum mehr ein funktionelles Granulationsgewebes aus. In der Granulationsphase kommt es darauf an, ausreichend Grundbausteine in Form von Aminosäuren, Spurenelementen, Energie und Sauerstoff lokal zur Verfügung zu stellen. Mangelernährung bei älteren, oft multimorbiden Patienten (kalorisch oder Spurenelemente zum Beispiel Zinkmangel), Zirkulationsstörungen (arteriell, venös), Erkrankungen mit kataboler Stoffwechsellage (fortgeschrittene Tumorkachexie) und medikamentöse Therapie (Zytostatika, Glucocorticosteroide) behindern oft die ausreichende Versorgung des Granulationsgewebes. Die Bildung hypertropher Narben oder Keloide sind auf Störungen in der letzten Phase der Wundheilung zurückzuführen.
Lokales Milieu schlecht heilender Wunden
Die systemischen Grunderkrankungen führen zu einem veränderten lokalen Wundmilieu, das sich letztlich in einer Wundheilungsstörung manifestiert. Typischerweise lassen sich im Exsudat normaler Wunden (Spalthautentnahmestellen) wachstumsfördernde Eigenschaften nachweisen. So konnten Zytokine wie der Platelet Derived Growth Factor (PDGF), bFGF/FGF-2, HB-EGF, TGF-a, TGF-b und IGF-1 im Wundsekret gut heilender Wunden nachgewiesen werden (21). Anders
dagegen verhält sich Wundflüssigkeit von schlecht heilenden Wunden. Die wachstumsfördernden Eigenschaften sind reduziert, einige Wachstumsfaktoren (TGF-b, EGF, VEGF) sind vermindert oder biologisch inaktiviert. Wundflüssigkeit schlecht heilender Wunden kann sogar die wachstumsfördernden Eigenschaften von Serum in Zellkulturexperimenten hemmen (21). Besondere Bedeutung erlangen dabei erhöhte Mengen von Proteasen (34), insbesondere erhöhte Aktivitäten für Elastase-, Matrix-Metalloproteinase- (MMP-1, MMP-2, MMP-8, MMP-9, MMP-13), und Plasminogenaktivator. Die Balance zwischen Proteaseaktivität und natürlich vorkommenden Proteaseinhibitoren wird weiterhin zugunsten der Proteaseaktivität durch verminderte Konzentration einiger Proteaseinhibitoren (TIMP-1, a2Macroglobulin, a1Proteaseinhibitor) verschoben. Als Konsequenz werden in schlecht heilenden Wunden durch erhöhte Proteaseaktivitäten Wachstumsfaktoren wie VEGF zerstört (17). Es verwundert daher nicht, dass viele Studien mit topischer Applikation rekombinant hergestell-
ter Wachstumsfaktoren zwar die Heilungsgeschwindigkeit normaler Wunden verbesserten, der Einsatz bei Patienten mit Wundheilungsstörungen (und lokal erhöhter Proteaseaktivität) aber eher enttäuschend verlief. Einzig Platelet Derived Growth Factor-BB (PDGF-BB) steht aktuell als definiertes Präparat zur Therapie von diabetischen Fußulzera zur Verfügung. Auch bei Dekubitalgeschwüren scheint PDGF-BB, topisch appliziert, vorteilhaft (24). Für das Ulcus cruris ist
noch keine Wachstumsfaktorpräparation zugelassen, jedoch werden einzelne Faktoren (zum Beispiel KGF-2/FGF-10, GM-CSF) zurzeit intensiv untersucht.
Strategien für die Lokaltherapie
Die moderne Lokaltherapie chronischer Wunden leitet sich aus der Kombination der neuen Erkenntnisse der Grundlagenforschung und der klassischen Therapie ab. Ein initiales Debridement verfolgt mehrere Ziele: Nekrotisches Gewebe soll entfernt, die schlecht heilende Wunde durch neuerliche Anfrischung aktiviert und in eine akute Wunde überführt werden. Unter verbesserten Ausgangsbedingungen versucht man, einen neuen Heilungszyklus ablaufen zu lassen. Gegenüber der früher fest etablierten, trockenen Wundbehandlung konnte durch die feuchte Wundtherapie ein schnellerer Wundschluss erreicht werden (32, 33). Körpereigene Debridement-Mechanismen, gegebenenfalls unterstützt durch Applikation enzymatischer Wundpräparate sowie Proliferation und Migration der Zellen laufen im feuchten Milieu besser ab. Umgekehrt muss überschüssiges Wundsekret mit schädigender Proteaseaktivität möglichst effizient aus dem Wundareal entfernt werden. Moderne Wundauflagen sind entwickelt worden, die ein feuchtes Wundmilieu gewährleisten und überschüssiges Sekret an Quellsubstanzen in der Auflage binden. Hydrokolloide sind die ältesten und am besten bekannten Vertreter, die durch eine fast unüberschaubare Vielfalt an neueren, hydroaktiven Wundauflagen in der Folge bereichert worden sind. Trotz der Vielfalt können diese Produkte grob vereinfachend in wenige Kategorien eingeteilt werden (Tabelle). Sie haben über die Jahre einen festen Platz im Therapiekonzept chronischer Wunden eingenommen. Moderne Verfahren der Vakuumversiegelung, Wachstumsfaktorapplikation und künstlicher Hautersatz haben die Therapiemöglichkeiten weiter bereichert und deutlich erleichtert.
Versagt die konservative Therapie, stehen operative Verfahren mit anschließender Spalthauttransplantation (25) beziehungsweise autologer Keratinozytentransplantation zur Verfügung. Gerade der letzte Aspekt gewinnt in jüngster Zeit zunehmend Beachtung (15). Kritisch müssen die verschiedenen Kulturverfahren und teilweise die kommerziell erhältlichen Produkte bewertet werden (16). Die Verwendung allogener, gemischter Zellisolate (von fremden Spendern stammend) in einem Transplantat hat den Nachteil, dass die transplantierten Zellen innerhalb weniger Tage bis Wochen nicht mehr nachweisbar, vom Immunsystem des Patienten abgestoßen worden sind. Im günstigsten Fall sind sie durch patienteneigene Zellen ersetzt worden. Die mögliche Übertragung infektiöser Erreger durch das Transplantat kann zwar weitgehend, aber nie ganz ausgeschlossen werden. Autologe Zelltransplantate sind aufwendiger in der Herstellung, doch haben sie die Möglichkeit, permanent nach der Transplantation zu verbleiben. Die Infektionsproblematik rückt etwas in den Hintergrund, wobei das oft als Kulturmedium verwendete fetale Kälberserum und Trägermaterialien bovinen und humanen Ursprungs (Kollagen, Fibrinkleber) noch ein potenzielles Risiko der Erregertransmission (Viren, BSE) in sich bergen. Entsprechende Maßnahmen können jedoch das Risiko weiter minimieren (28). Bei autologen Keratinozytentransplantaten ist ein Hauptproblem das fehlende Bindegewebe. Bemühungen gehen dahin, neben der Bereitstellung von extrazellulären Matrixstrukturen als Leitschiene, auch mesenchymale möglichst autologe Zellen in den Transplantationsansatz einzubeziehen. Hier werden die bereits oben erwähnten, aus dem Knochenmark oder peripherem Blut gewonnenen mesenchymalen, Stammzellen interessant sein. Aber auch die Möglichkeit, diese Zellen in vitro genetisch zu modifizieren (beispielsweise durch Particle Bombardement, adenoviralen, retroviralen oder durch Liposomen beziehungsweise durch Rezeptoren vermittelten Gentransfer), wird neue Therapiemöglichkeiten eröffnen. Risiko und Nutzen müssen aber für jeden Patienten individuell eingeschätzt werden.
Modernes Wundmanagement
Aus den Betrachtungen wird klar, dass die moderne Wundtherapie komplex und eine interdisziplinäre Herausforderung ist, die zunehmend unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten betrachtet werden muss. Handlungsempfehlungen und Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften fassen diagnostische und therapeutische Empfehlungen zusammen. Trotz der Vielfalt sind die Inhalte über weite Strecken übereinstimmend. Ein mögliches Vorgehen, das die Inhalte der Empfehlungen berücksichtigt, ist im Textkasten 2 dargestellt.
Die basale Gefäßdiagnostik ist entscheidend. Handelt es sich um eine rein chronisch venöse Insuffizienz oder liegt eine arterielle Komponente vor? Die Bestimmung des arteriellen Druckquotienten (arterieller Druck an den Arterien im Sprunggelenksbereich mit Blutdruckmanschette und Taschendoppler bestimmt, dividiert durch den arteriellen Druck am Oberarm) gibt bereits mit einfachen Mitteln Auskunft über die arterielle Versorgung. Die suffiziente Kompressionsbehandlung und phasengerechte Lokaltherapie mit interaktiven Wundauflagen gelten heute als Standard in der Therapie. Kommt es nicht zu einer deutlichen Besserung, sollte jedoch die Diagnose kritisch hinterfragt werden. Liegt nicht vielleicht doch eine weitere, die Abheilung behindernde Grunderkrankung vor? Oft ist dann eine Biopsie des Wundrandes beziehungsweise Wundgrundes als weitergehende diagnostische Maßnahme zu empfehlen. Auch eine allergologische Abklärung ist oft notwendig, da Typ-4-Sensibilisierungen überdurchschnittlich häufig bei Patienten mit chronischen Wunden auftreten und die Abheilung erheblich verlangsamen können. Zur Behandlung therapierefraktärer Ulzera bei systemischen Grundursachen kann eine metabolische Einstellung von Patienten mit Diabetes mellitus, eine Veranlassung einer immunologischen Therapiesteuerung von Patienten mit Vaskulitiden notwendig und maßgeblich für den Therapieerfolg sein. Die Kooperation verschiedener Fachrichtungen (Textkasten 2), Stufenpläne in der Patientenversorgung sowie die Vernetzung der ambulanten und stationären Versorgung könnten erheblich zur Steigerung der Behandlungseffizient beitragen. Werden alle Möglichkeiten der ambulanten Versorgung ausgeschöpft und die Heilungstendenz bleibt trotzdem gering, ist zu empfehlen, den Patienten an spezialisierte Zentren mit einer „Wundsprechstunde“ zur eingehenden Diagnostik und Therapieeinleitung weiterzuleiten. Eine Kostenreduktion in der Patientenversorgung ist durch ein solches Wundmanagement anzunehmen. Exakte Daten, mit Gewichtung der einzelnen Parameter (Versorgungswege und -strukturen, Therapieschemata, Fortbildungsmaßnahmen) sind derzeit jedoch nicht verfügbar. Durch die Fragmentierung der Kostenblöcke (Personalkosten in verschiedenen Einrichtungen, Diagnostik, Wundtherapeutika) sind die Kostenträger zurzeit einzig in der Lage diese Daten zu erheben und bereitzustellen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2802–2809 [Heft 43]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Thomas Krieg
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und
Venerologie der Universität zu Köln
Josef-Stelzmann-Straße 9
50924 Köln
E-Mail: thomas.krieg@uni-koeln.de



Grunderkrankungen mit hemmendem
Einfluss auf die Wundheilung mit dem Symptom „schlecht heilende Wunde“

- Gefäßveränderungen*
 chronisch venöse Insuffizienz
 periphere arterielle Verschlusskrankheit
 primäres/sekundäres Lymphödem
- metabolische Erkrankungen
 Diabetes mellitus
 Gicht
- Infektionen
 durch Bakterien, Pilze, Parasiten bedingt
- chronisch entzündliche Erkrankungen
 Pyoderma gangraenosum
 Vaskulitisformen
 perforierende Dermatosen
  Necrobiosis lipoidica diabeticorum
  Granuloma annulare
- hämatologische Grunderkrankungen
 Gerinnungsstörungen
 Sichelzellanämie
 Polycythaemia vera
- Tumoren
 primäre kutane Tumoren
 exulzerierte Metastasen
- verschiedene Grunderkrankungen
 Pernionen
 Bestrahlung
 Verbrennung
* häufigste Ursache




Mögliches Vorgehen bei Patienten mit schlecht heilenden Wunden der unteren Extremität

Diagnostik
- Anamnese/Krankengeschichte
- Bestimmung des Gefäßstatus
(venös, arteriell)
- Biopsie des Wundrandes
- Soweit möglich andere Grunderkrankungen ausschließen (rheumatischer Formenkreis, Vaskulitiden et cetera)
- Überweisung zur Diagnostik und Behandlung der Grunderkrankung (Dermatologie/
Chirurgie/Rheumatologie/Innere Medizin/ Schmerztherapie)
Therapieplan
- Debridement
- Feuchte Wundbehandlung mit interaktiven
Wundauflagen
- Kompressionstherapie
(Tibio-brachialer Index > 0,8)
- Allergietestung
- Schmerztherapie
Therapierefraktär für länger als zwölf Wochen
- Überprüfung der Diagnose
(weitere Grunderkrankungen?)
- Überprüfung der Therapie
- Patientencompliance ergründen
- Überweisung an spezialisierte Einrichtungen (Chirurgie/Dermatologie/Angiologie/
Innere Medizin)
- Ulkuschirurgie (Shave-Therapie,
Ulkusexzision, Spalthautdeckung et cetera)
Abbildung 1: Differenzialdiagnose schlecht heilender Wunden an der unteren Extremität. a) Ulcus cruris bei chronisch venöser Insuffizienz; b) Ulcus cruris bei pAVK; c) Ulcus bei Pyoderma gangraenosum; d) exulzerierte Necrobiosis lipoidica; e) Ulcus bei Plattenepithelkarzinom; f) Ulcus bei Vasculitis allergica
Abbildung 1: Differenzialdiagnose schlecht heilender Wunden an der unteren Extremität. a) Ulcus cruris bei chronisch venöser Insuffizienz; b) Ulcus cruris bei pAVK; c) Ulcus bei Pyoderma gangraenosum; d) exulzerierte Necrobiosis lipoidica; e) Ulcus bei Plattenepithelkarzinom; f) Ulcus bei Vasculitis allergica
Abbildung 1
Abbildung 1: Differenzialdiagnose schlecht heilender Wunden an der unteren Extremität. a) Ulcus cruris bei chronisch venöser Insuffizienz; b) Ulcus cruris bei pAVK; c) Ulcus bei Pyoderma gangraenosum; d) exulzerierte Necrobiosis lipoidica; e) Ulcus bei Plattenepithelkarzinom; f) Ulcus bei Vasculitis allergica
Phasen der Wundheilung. Die einzelnen Phasen zeigen eine zeitliche und räumliche Überlappung im Wundareal.
Phasen der Wundheilung. Die einzelnen Phasen zeigen eine zeitliche und räumliche Überlappung im Wundareal.
Grafik 1
Phasen der Wundheilung. Die einzelnen Phasen zeigen eine zeitliche und räumliche Überlappung im Wundareal.
Grunderkrankungen mit hemmendem Einfluss auf die Wundheilung mit dem Symptom „schlecht heilende Wunde“
Grunderkrankungen mit hemmendem Einfluss auf die Wundheilung mit dem Symptom „schlecht heilende Wunde“
Textkasten 1
Grunderkrankungen mit hemmendem Einfluss auf die Wundheilung mit dem Symptom „schlecht heilende Wunde“
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