ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2001Arzneimittelbudget: Die Zeit danach

POLITIK

Arzneimittelbudget: Die Zeit danach

Dtsch Arztebl 2001; 98(44): A-2844 / B-2419 / C-2265

Korzilius, Heike

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LNSLNS Der Bundestag hat der Ablösung der Arznei- und Heilmittelbudgets zugestimmt. Künftig soll die Selbstverwaltung dafür sorgen, dass
die Ausgaben im Rahmen bleiben.

Neun Jahre haben die Ärzte dafür gestritten. Nun ist es Gesetz. Am 18. Oktober hat der Bundestag mit den Stimmen der rot-grünen Regierungskoalition Arzneimittelbudget und Kollektivregress abgeschafft, „weil starre Budgets und die Kollektivhaftung der Ärzte nicht die Wege sind,
die uns zum Ziel führen“, wie Horst Schmidbauer (SPD) in der Debatte zum Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz (ABAG) sagte. Für das Ziel, eine qualitativ hochwertige und gleichzeitig wirtschaftliche Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln sicherzustellen, ist künftig die gemeinsame Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen verantwortlich.
Zielvereinbarungen so gut wie unter Dach und Fach
Um die Arzneimittelausgaben zu steuern – angesichts einer Steigerungsrate von rund elf Prozent im ersten Halbjahr dieses Jahres keine leichte Aufgabe –, sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die Landesverbände der Krankenkassen jeweils für ihre Region ein Ausgabenvolumen festlegen und Zielvereinbarungen treffen. Bereits im Juni hatte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen im Vorgriff auf das Gesetz eine gemeinsame Bundesempfehlung zur Steuerung der Arznei- und Verbandmittelversorgung erarbeitet. „Die Zielvereinbarungen, die die KVen in Kooperation mit den Kassenverbänden abschließen, sind einer unserer wichtigsten Hebel, um ohne Rationierung und ohne Einbußen in der Versorgungsqualität Einsparpotenziale in der Arzneimittelversorgung auszuschöpfen“, sagte damals der KBV-Vorsitzende Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm.
Inzwischen haben 19 von 23 Kassenärztlichen Vereinigungen die gemeinsame Bundesempfehlung umgesetzt und mit den Kassen Zielvereinbarungen geschlossen. In den übrigen vier KVen laufen die Verhandlungen. Die Vereinbarungen sehen vor allem Einsparungen bei der Verordnung von Analogpräparaten (so genannnten Me-toos) und „umstrittenen“ Arzneimitteln vor und setzen auf eine Steigerung bei der Verschreibung von Generika und reimportierten Arzneimitteln. Daneben verpflichten sich die Kassen, Daten zur Frühinformation zeitnah bereit- zustellen und ihre Versicherten über den wirtschaftlichen Umgang mit Arzneimitteln zu informieren. Das Gesetz ist hier eindeutig: Es sieht vor, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen für jede KV monatliche Berichte über die Entwicklung der Arzneimittelausgaben übermitteln. Neben der allgemeinen Pharmako-Therapieberatung wollen die Vertragspartner die Beratung einzelner Kassenärzte verstärken, die von den angestrebten Zielwerten besonders negativ abweichen. Außerdem hat man sich in den Zielvereinbarungen darauf geeinigt, in gemeinsamen Arbeitsgruppen die Entwicklung der Arzneimittelversorgung zu analysieren und zu begleiten.
Einige Beispiele: KV und Kassen in Brandenburg, wo die Ärzte Spitzenreiter bei der Verordnung von Me-too-Präparaten sind, streben an, den Verordnungsanteil von derzeit 18,5 Prozent (zum Verleich: Bremen und Hamburg sechs Prozent) auf 16,3 Prozent zurückzufahren. Westfalen-Lippe, das mit einem Verordnungsanteil von 22,1 Prozent bei den kontrovers diskutierten Arzneimittelgruppen bundesweit vorne liegt (zum Vergleich: Thüringen und Brandenburg 8,5 Prozent), will diesen Anteil auf 20,3 Prozent senken. Zur Umsetzung des gemeinsamen Daten-, Informations- und Beratungsmanagements haben sich Kassen und KV im Saarland auf eine paritätisch besetzte Kommission geeinigt, die das Verordnungsgeschehen kontinuierlich begleitet, die Ausgabenentwicklung zeitnah beobachtet und Maßnahmen zur Einhaltung der Ziele vorschlägt. In der KV Hessen, die mit Blick auf die Arzneimittelausgaben lange als „Vorzeige-KV“ galt, will man die Arbeit in den Pharmakotherapiezirkeln intensivieren, insbesondere im Rahmen der Vorordnung von Spezialpräparaten eine evidenzbasierte Medizin realisieren sowie die Ärzte gemeinsam schriftlich und persönlich über die Erschließung von Wirtschaftlichkeitspotenzialen beraten. Nach dem Willen des Gesetzgebers sollen darüber hinaus Kassen und KVen das regional äußerst unterschiedliche Verordnungsverhalten untersuchen und daraus entsprechende Maßnahmen ableiten.
Mehr Informationsrechte für die Selbstverwaltung
Das Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz stärkt die Informationsrechte der Organe der Selbstverwaltung. Danach müssen diese die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige Verordnungen informieren und Hinweise zu Indikation und therapeutischem Nutzen geben. Inwieweit diese Regelung vor den Gerichten bestehen kann, wird sich zeigen. Erinnert sei hier an das Schicksal der Arzneimittel-Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen, die aufgrund von Klagen der pharmazeutischen Industrie seit Jahren auf Eis liegen.
Zwar gehören Arzneimittel-Budget und Kollektivregress ab 1. Januar 2002 der Vergangenheit an, der Arzt wird jedoch nicht aus seiner individuellen Wirtschaftlichkeitsverantwortung entlassen. Das ABAG sieht vor, dass die Vertragspartner erstmals bis 31. März 2002 arztgruppenspezifische Richtgrößen vereinbaren, die Morbidität und Altersstruktur der Patienten berücksichtigen. Überschreitet ein Arzt diese Richtgrößen, löst dies eine Wirtschaftlichkeitsprüfung aus. Die Sanktionen reichen je nach Höhe der Überschreitung von der Beratung bis zum Individualregress.
Kritiker der Budget-Ablösung führen ins Feld, dass die auffällige Steigerung bei den Arzneimittelausgaben darauf zurückzuführen ist, dass die Budgets wegfielen, ohne dass man parallel neue und vor allem effektive Steuerungsmechanismen etabliert habe. Horst Schmidbauer sieht das optimistischer: „Es macht Mut, was jetzt schon läuft. Die Selbstverwaltung von Ärzten und Kassen beginnt bereits jetzt, auf regionaler Ebene Versorgungsziele und Wirtschaftlichkeitsziele verbindlich zu machen. Das schafft Vertrauen für die Instrumente, die wir in diesem Gesetz vorsehen“, sagte er vor dem Bundestag.
Verspricht sich die Politik vom ABAG in erster Linie eine sinnvolle Steuerung der Arzneimittelverordnungen, geht es ihr im Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz primär ums Sparen. Die Abgeordneten des Bundestages haben darüber am 19. Oktober in erster Lesung beraten. Das Gesetz enthält unter anderem die nicht nur unter Ärzten umstrittene Aut-idem-Regelung, wonach die Ärzte künftig im Regelfall nur noch Wirkstoffe verordnen und der Apotheker das entsprechend preisgünstigste Präparat auswählt. Offenbar hegen inzwischen auch Politiker Zweifel, ob diese Regelung mit den Vorgaben aus dem ABAG kompatibel ist.
Eine rechtliche Analyse für den KBV-Vorstand kommt zu dem Schluss, dass die Wirtschaftlichkeitsverantwortung des Arztes eingeschränkt werden muss, da die Verantwortung für die preisbezogene Auswahl eines Medikaments beim Apotheker liegt. Sie gibt außerdem zu bedenken, dass eine Umkehr der derzeitigen Regelung nur zulässig wäre, wenn „gesetzlich eine den Arzt entlastende Haftung des Apothekers für Arzneimittelschäden durch Substitutionsfehler eingeführt wird“. Die Aut-idem-Pläne beeinflussten zudem die Therapiefreiheit. Schließe der Arzt die Substitution aus, müsse er, wegen möglicher Folgen für die systematische Billig-Arzneimitteltherapie durch die am Preis orientierte Abgabeentscheidung des Apothekers, damit rechnen, seine „Ausnahmeentscheidung“ rechtfertigen zu müssen. Heißt: Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht Erklärungsbedarf. Heike Korzilius
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