ArchivDeutsches Ärzteblatt40/1996Vor- und Nachsorge bei Herzoperationen: Strategien für den niedergelassenen Arzt

POLITIK: Medizinreport

Vor- und Nachsorge bei Herzoperationen: Strategien für den niedergelassenen Arzt

Dtsch Arztebl 1996; 93(40): A-2530 / B-2159 / C-2023

Kreutzberg, Karin

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LNSLNS Herzchirurgische Operationen erfordern eine besonders sorgfältige Vorbereitung, die meist in der Praxis des niedergelassenen Arztes beginnt. Ziel der präoperativen Pharmakotherapie ist nach Prof. H. Just (Freiburg), die implantierten Bypässe offenzuhalten und die Struktur und Funktion des Myokards zu verbessern. Welche Substanzen sollten vor der Operation der ohnehin meist schon breiten MedikamentenPalette hinzugefügt, welche abgesetzt werden?


Widersprüchliche Studienergebnisse
Wie der Kardiologe auf einer Veranstaltung der Upjohn GmbH im Rahmen der Baden-Badener Herz-KreislaufTage 1996 feststellte, sind zur Myokardprotektion präoperativ verordnete Betablocker und KalziumAntagonisten zum jetzigen Zeitpunkt nicht zu empfehlen, da die Studienergebnisse zu widersprüchlich sind. Auch die nach Bypassoperation sehr häufig zu beobachtenden Blutdruckschwankungen können durch die prophylaktische Gabe dieser Substanzen nicht sicher verhindert werden. Dagegen lassen sich postoperativ auftretende Arrhythmien durch eine Vorbehandlung mit Betablockern effektiv supprimieren. Geschützt durch diese Mittel, entwickeln die Patienten deutlich weniger supraventrikuläre Rhythmusstörungen. Verapamil oder Digitalispräparate, die ebenfalls Ar-rhythmien vorbeugen sollen, schnitten in einer Metaanalyse von 64 prospektiven, doppelblinden Studien schlechter als Betablocker ab. Bei einem Studienvergleich von Flecainid versus Digitalis war das Klasse-1-Antiarrhythmikum überlegen: Zehn von 15 Patienten zeigten postoperativ unter Flecainid eine normale Frequenz (Digitalis 2/14), neun von 15 einen Sinusrhythmus (Digitalis 0/14). Zur kontrovers diskutierten Frage, inwieweit prophylaktisch eingenommenes Magnesium Arrhythmien unterdrücken kann, konstatierte Just, daß nur in einer von vielen Studien ein Nutzen belegt wurde.


Amiodaron postoperativ
Amiodaron, ebenfalls immer wieder zur Prävention von Rhythmusstörungen empfohlen, wirft bei einer Langzeitbehandlung zu viele Probleme auf. Dagegen traten in einer von Just durchgeführten Kurzzeittherapie unter dem Pharmakon, das unmittelbar nach Abgehen von der Herz-Lungen-Maschine verabreicht wurde, weniger Vorhofextrasystolen, Vorhofflimmern oder ventrikuläre Extrasystolen auf als unter Plazebo. Auch die Hämodynamik des Herzens besserte sich bei kurzzeitig gegebenem Amiodaron.
Zu den vorbereitenden Maßnahmen vor der Herzoperation gehört auch, Acetylsalicylsäure (ASS) zehn Tage vor dem Eingriff abzusetzen. Heparin kann dagegen kontinuierlich weiterlaufen. Stehen die Patienten unter Marcumar, ist es ratsam, sie auf intravenöses Heparin umzustellen.


Herdsanierung
Mögliche Infektionsherde müssen unbedingt rechtzeitig präoperativ erkannt und behandelt werden. Bei koronarem Bypass ebenso wie bei einer Herzklappenchirurgie empfahl Just, 24 Stunden vor der Operation eine Therapie mit Cephalosporinen der dritten Generation zu beginnen. Mit einer solchen Strategie läßt sich die Inzidenz von postoperativen Infektionen auf ein Fünftel senken.
In der postoperativen Phase nach Bypass eignet sich ASS in mittlerer Dosis (75 bis 325 mg täglich) am besten, Thrombosen zu verhindern. Nach unkompliziertem Eingriff reichen 100 mg pro Tag als Standarddosierung aus, erklärte Dr. A. van de Loo (Freiburg). Leidet der Patient an Vorhofflimmern, besteht eine verminderte Kammerfunktion (Auswurffraktion < 30 Prozent) oder ein Aneurysma, ist eine Antikoagulation mit Marcumar indiziert. Das gleiche gilt für Patienten mit Herzklappenimplantaten.
Die Nachsorge gerade bei dieser letzteren Gruppe gleicht einer Gratwanderung zwischen erhöhter Blutungsneigung und thromboembolischen Komplikationen. Die für jeden Patienten richtige Marcumar-Dosis richtet sich in Deutschland noch weitgehend nach den Quick-Werten. Genauer und besser läßt sich, so van de Loo, das individuelle Risiko mit der sogenannten International Normalized Ratio (INR) bestimmen, eine Methode, die sich in anderen europäischen Ländern schon weitgehend durchgesetzt hat.


Kontrolle der oralen Antikoagulation
Die Nachteile beim Quick bestehen darin, daß die Werte teilweise erheblich zwischen den einzelnen Laboratorien variieren können. Außerdem stammen die verwendeten Thromboplastine je nach Hersteller aus verschiedenen Organen (Hirn, Lunge, Plazenta) unterschiedlicher Spezies (Kaninchen, Affen, Rind, Mensch), so daß die gemessenen Prozentwerte nach Quick weder als absolute Zahlen noch untereinander verglichen werden können.
Die Kontrolle der oralen Antikoagulation nach INR garantiert dem Arzt eine größere Zuverlässigkeit und bessere Vergleichbarkeit der Werte, da die INR sowohl von der Methode, mit der die Thromboplastinzeit erhoben wird, als auch vom verwendeten Thromboplastin unabhängig ist. Mit der INR kann die orale Antikoagulation auf einen engeren Bereich eingestellt werden. Dadurch vermindert sich sowohl das Blutungs- als auch das Thromboserisiko. Dr. med. Karin Kreutzberg

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