ArchivDeutsches Ärzteblatt40/1996Hausärztliche/ Kassenärztliche Versorgung: Allgemeinärzte fordern separate Honorartöpfe

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Hausärztliche/ Kassenärztliche Versorgung: Allgemeinärzte fordern separate Honorartöpfe

Clade, Harald

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LNSLNS Die im BDA Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands – Hausärzteverband e.V. – organisierten Ärzte fordern beharrlich Rahmenbedingungen, um die per Gesetz den Hausärzten zugewiesene Rolle zu konkretisieren und um im härter gewordenen Wettbewerb überleben zu können. Der BDA hat die Vertragspartner aufgefordert, auf gesetzlicher Grundlage einen eigenständigen Honoraranteil an der Gesamtvergütung durchzusetzen und Nachbesserungen an der am 7. September von der Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) beschlossenen erneuten EBM-Reform zu bewirken. Bestätigt sieht sich der BDA durch Rechtsexperten, die die Gliederung nach § 73 SGB V beim Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht in Berlin als verfassungskonform bezeichneten.


Bereits vier Tage nach der Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) hat der Bundesvorsitzende des Allgemeinärzteverbandes, Dr. med. Klaus-Dieter Kossow, Achim (Niedersachsen), eine Demarche an Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer gerichtet, er möge dafür Sorge tragen, daß Regelungen zur Aufteilung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung im Sinne des Gliederungsparagraphen 73 SGB V erlassen werden. Diese Initiative sei um so dringlicher, als die dritte Stufe zur Gesundheitsreform wegen der Blockade durch den Bundesrat (vorerst) gescheitert sei und die darin vorgesehenen präziseren Regulative auf Eis liegen. Andererseits sehen sich die hausärztlich tätigen Ärzte durch den erneut revidierten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ins Hintertreffen geraten, da keine Vorkehrungen dafür getroffen seien, um vor allem die dynamisch sich entwickelnde Mengenausweitung im fachärztlichen Sektor zu unterbinden. Die Gefahr, daß zu Lasten der Hausärzte erneut Strukturverwerfungen eintreten, sieht Kossow darin, daß die seiner Ansicht nach heute nur zweitbeste Lösung, das differenzierte, fallzahlenabhängige und fachgruppenbezogene Praxisbudget, erst spätestens zum 1. Juli 1997 in Kraft treten soll. Zudem gebe es erhebliche Umsetzungsdefizite bei dem seit 1. Januar 1989 mit Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes verankerten, zum 1. Januar 1993 konkretisierten § 73 SGB V.
Schon aus Kostengründen und wegen der Schlüsselfunktion der Hausärzte müsse ein ausgabentreibender Konkurrenzkampf vermieden werden. Der BDA sieht die Gefahr, daß vor allem der fachärztliche Bereich erneut gewinnen könnte, weil dort am ehesten teurere Leistungen und in einem größeren Umfang Innovationen erbracht werden, zumal die Fachärzte auf doppelt dynamisierbare Leistungen zurückgreifen könnten.
Am liebsten wäre dem BDA ein individuelles Praxisbudget. Differenzierte Praxisbudgets, wie jetzt von der KBV-VV beschlossen, seien nur bei getrennten Honorartöpfen und bei rascher Realisierung akzeptabel. Nach Überzeugung des Hausärzteverbandes würde eine gesplittete Gesamtvergütung es ermöglichen, gezielt Mittel dazu einzusetzen, um strukturelle Anpassungen zu beschleunigen und/oder Versorgungsschwerpunkte zu setzen. Nach Meinung von Kossow ist die Honorarverteilungslösung flexibler und gerechter als feste vorgegebene Budgets.
Falls der Gesetzgeber die Grundlagen für einen separaten, exakt definierten hausärztlichen Anteil an der ärztlichen Gesamtvergütung schaffen sollte (bei dem auch regionale Besonderheiten, die Praxisstruktur, das Leistungsangebot, die Praxiskosten, die Patientenhäufigkeitsfrequenz und der Sicherstellungsfaktor zu berücksichtigen wären), drängt der BDA darauf, Gesamtvergütungsanteile für besondere Versorgungsaufgaben festzulegen. Unwirtschaftlichkeiten müßten bei der Vorgabe der Sollkosten ausgeschaltet werden. Nach dem BDA-Honorarmodell soll die Gesamtvergütung nach Abzug bestimmter Honorarsegmente (Vorwegabzüge zum Beispiel für die hausärztliche Grundvergütung und für Sondertöpfe) prozentual nach Fachgruppen aufgeteilt werden. Die fachgruppenbezogene Honorarverteilung unterstellt ein Durchschnittsarzthonorar je Arztstunde, das für alle Vertragsärzte bei gleicher Leistung gleich sein soll. Veränderungen bei der Arztwahl sollen sich entsprechend auf den prozentualen Honoraranteil der Fachgruppe an der Gesamtvergütung auswirken. Im Honorarverteilungsmaßstab könnten für bestimmte Versorgungsaufgaben Sonderhonorarblöcke gebildet werden, etwa für das ambulante Operieren. Außerdem sollen Honoranteile für Präventionsleistungen, Leistungen im ärztlichen Notfalldienst oder für Kostenerstattungen separiert werden.
Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Dr. med. Karsten Vilmar, rief die BPA-Delegierten auf, sich einer sektorenübergreifenden Argumentationsweise zu befleißigen und gegenüber der Politik geschlossen aufzutreten. Denn mit dem bloßen Auswechseln von Mandatsträgern und Figuren ließen sich die aktuellen gravierenden Probleme nicht lösen. Und Seehofer agiere prompt nach der von ihm verkündeten Losung: "Wer nicht handelt, wird (von der Politik, die Red.) behandelt." Der BDA macht die Versicherten-Chipkarte, die ab 1. Januar 1994 gesetzlich eingeführt wurde, für die empfindlichen Störungen in der Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten, aber auch für die Honorareinbußen verantwortlich. Das Patienten-Hopping und Shopping und der unkoordinierte Direktzugang zu den Fachärzten müsse per Gesetz schleunigst abgestellt werden. Die Chipkarte sei, ohne das Gesetz zu ändern, so umgestaltbar, daß die "Laufschiene" der Patienten dokumentiert werden kann.


Sieben Jahre untätig
Bestätigt sieht sich der BDA durch aktuelle Äußerungen von Verfassungs- und Kassenarztrechts-Experten. So kam beim Experten-Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.V. am 12. September in der Kaiserin-Friedrich-Stiftung zu Berlin der Frankfurter Verfassungsrechtler, Prof. Dr. jur. Ingwer Ebsen, zum Schluß, daß die in § 73 SGB V kodifizierten Normen zur Gliederung in eine haus- und in eine fachärztliche Versorgung verfassungskonform seien. Gewisse Bedenken äußerte er lediglich hinsichtlich des Abrechnungsausschlußkatalogs (KO-Katalogs) gemäß § 6 des "Hausarztvertrages" vom September 1993. Ebsen hielt es für zumutbar, wenn Patienten bei direktem Facharztzugang mit den dadurch entstandenen Mehrkosten direkt belastet würden (ein Vorschlag, dem sowohl der BDA als auch – früher bereits – der KBV-Vorsitzende Dr. med. Winfried Schorre Sympathien abgewannen). Das fachärztliche Primärmodell, das die Vorschaltung eines niedergelassenen Facharztes vor Inanspruchnahme des ermächtigten Krankenhausarztes vorsieht, sei dagegen verfassungsrechtlich bedenklich. Probleme könne es allerdings dann geben, wenn Internisten (ohne Schwerpunkt) in der hausärztlichen Versorgung mehr Leistungen erbringen dürften als die "geborenen" Hausärzte (Allgemeinärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung). Nicht zuletzt deswegen sei es wichtig, daß in der neuen Weiter­bildungs­ordnung für das Fachgebiet Allgemeinmedizin hinreichend internistische Kompetenzen vermittelt werden, damit gleiche Leistungsmöglichkeiten für Allgemeinärzte und hausärztlich tätige Internisten erreicht werden. Aus dieser Deduktion sieht der BDA seine Forderung gerechtfertigt, bei gleicher Kompetenz und gleicher Weiterbildung den gleichen Leistungskatalog bei gleich hoher Vergütung abrechnen zu dürfen.
Die Leiterin des Kassenarztreferates im Seehofer-Ministerium, Regierungsdirektorin Erika Herweck-Behnsen, Bonn, sieht keinen Anlaß dafür, § 73 SGB V rechtlich zu beanstanden. Sowohl die im Gesetz vorgesehene Wahlentscheidung, die zeitlich ausreichend bemessene Übergangsregelung und der Vergütungsausschluß gemäß § 6 des Hausarztvertrages seien rechtlich in Ordnung. Zudem sei im Gesetz eine weiche Übergangsregelung vorgesehen, die den Besitzstand wahrt. So müssen Ärzte, die die hausärztliche Versorgung gewählt haben, ihr Leistungsspektrum bis Ende des Jahres 2002 nicht ändern, falls sie die im Katalog enthaltenen Leistungen bereits vor dem 1. Januar 1994 erbracht haben. Sie können also in der auf neun Jahre bemessenen Übergangszeit hausärztliche Grundvergütung in diesen Fällen nicht beanspruchen, da es sich insoweit um eine spezialärztliche Versorgung handelt. Bei der Wahlentscheidung müssen allerdings konkrete gesetzliche Vorgaben beachtet werden:


Wahlentscheidung
– Wählt ein Internist oder Kinderarzt ohne Schwerpunkt nicht zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgung, nimmt er gesetzlich an der fachärztlichen Versorgung teil. Diese Verpflichtung ist gleichsam eine "Auffangregelung" für den Fall, daß der Arzt keine Wahlentscheidung trifft. Die Entscheidung ist Zulassungsvoraussetzung; dazu ist eine einseitige Willenserklärung an den Zulassungsausschuß notwendig. Dieser hat keine Handhabe, auf die Verteilung und Versorgungsstruktur einzuwirken.
– Ärzte mit Wahlrecht können ihre Entscheidung unter Einhaltung einer Frist (§ 7 Abs. 1 Hausarztvertrag) wieder rückgängig machen. Allerdings kann zwischen beiden Versorgungsbereichen nur begrenzt hin und her gependelt werden ("Surfen"), weil die Vorgaben der Bedarfsplanungsrichtlinien Ärzte, die die Versorgungsanteile nach Richtwerten festlegen, beachtet werden müssen.
– Die Möglichkeit, die hausärztliche Versorgung zu wählen, besteht auch für Internisten/Kinderärzte ohne Schwerpunkt, die daneben eine andere Gebietsbezeichnung führen. Sie brauchen diese auch bei einer Option für den Hausarztsektor nicht aufzugeben. Würde die Aufgabe des zweiten Fachgebietes als Voraussetzung für die Teilnahme zur hausärztlichen Versorgung zwingend vorgeschrieben werden, käme dies einem verfassungsrechtlich erheblichen Eingriff in die freie Berufsausübung gleich. Dagegen sind Schwerpunktbezeichnungen zulassungsrechtlich unerheblich und damit auch bei Zulassungssperren irrelevant. Ein Antrag, befristet für beide Versorgungsbereiche zugelassen zu werden, ist rechtlich unzulässig.
– Bei einer Praxisübergabe (§ 103 Abs. 4 SGB V) gehen die Befugnisse des Praxisveräußerers, bestimmte Leistungen zu erbringen oder sich zu beschränken, nicht auf den Praxiserwerber über. Die Ausnahmegenehmigung ist personen-, nicht jedoch praxisgebunden. Dr. Harald Clade

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