ArchivDeutsches Ärzteblatt40/1996Lohnfortzahlung im Krankheitsfall: Bestraft werden die Falschen

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Lohnfortzahlung im Krankheitsfall: Bestraft werden die Falschen

Weber, Karl-Heinz

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LNSLNS Wenn die Kassen des Sozialstaates leer sind, ist der Katzenjammer groß. Spendable Wahlgeschenke und Fehlkonstruktionen in der Sozialversicherung führen zu unliebsamem Erwachen und beunruhigen den Bürger. Solidarische Absicherung gegen die Wechselfälle des Lebens stand an der Wiege der deutschen Sozialversicherung vor mehr als 100 Jahren. Unter der bürokratischen Eigendynamik großer Institutionen wankt das System, das auf dauerndem Wachstum und Selbstdisziplin von Anbietern und Nachfragern beruht. Beschwichtigend wird von Umbau statt von Abbau des Sozialstaates gesprochen, um die Wahrheit zu vertuschen.


Die Gefahr besteht, daß aus den alten Fehlern nicht gelernt wird und schlechte Lösungen durch noch schlechtere ersetzt werden. Real verdient der deutsche Arbeiter fast doppelt soviel wie der englische und hat dreimal soviel Urlaub wie der amerikanische. Dennoch ist Deutschland – noch – der zweitgrößte Exporteur der Welt. Deshalb galt bisher die Bundesrepublik als Musterschüler eines guten Sozialmodells. Dieser Erfolg ist beachtlich, viele beneiden uns darum. Hoher Lebensstandard, gesicherte Arbeitsplätze, stabile Währung und sozialer Friede können als ein Maßstab für die Prosperität von Wirtschaft und Gesellschaft gelten. Sollte es wirklich nicht möglich sein, diesen Kurs erfolgreich weiter voranzutreiben? Vier Millionen Arbeitslose, Arbeitsplatzexport und mangelnde Investitionen werden vor allem den hohen Lohnnebenkosten zur Last gelegt. Im Bereich der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) besteht offenbar die größte Manövriermasse.
Was für die Gesundheit wirklich notwendig ist, bleibt häufig unscharf. Dies gilt nicht nur für Diagnostik und Therapie, mehr noch für die Handhabung der Arbeitsunfähigkeit. Hohe Krankenstände sind der Wirtschaft ein Dorn im Auge, die Aufwendungen der Unternehmen für Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall erhöhten sich von 1970 auf 1993 von 12,5 auf 42,8 Milliarden DM, das Krankengeld stieg von 2,3 auf 12,2 Milliarden DM. Die Lohnfortzahlung entspricht vier Prozentpunkten des Beitragssatzes zur GKV. Es lohnt ein Blick auf die Bruttolohnfortzahlungen der Nachbarländer:
1 Frankreich: 1. bis 30. Tag 90 Prozent, 31. bis 90. Tag 67 Prozent;
1 Niederlande: 3. bis 42. Tag 100 Prozent (bei Betrieben über 14 Beschäftigte);
1 Spanien: vom 4. bis 15. Tag 60 Prozent; 1 Schweden: führte Karenztage wieder ein, Arbeitnehmer bekommen am 2. und 3. Tag 75 Prozent, danach 14 Tage 90 Prozent. In den progressiven Niederlanden soll die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung praktisch abgeschafft werden, der Arbeitgeber kann sich privat gegen den Krankenstand seiner Mitarbeiter versichern.


Vordergründige Sozialpolitik
Schlechte Sozialpolitik zeichnet sich dadurch aus, daß sie einfache Dinge kompliziert, billige teuer und Selbstverständliches zum Problem macht. Darin war das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung in den letzten Jahren Weltmeister. Weil die Kosten für die stationäre Pflege in den letzten 15 Jahren ohne angemessene Leistungsverbesserung viel mehr als die allgemeinen Lebenskosten gestiegen waren, mußte eine Pflegeversicherung her. Um deren Kosten zu finanzieren, wurde auch eine Verschärfung der Voraussetzungen für die Arbeitsunfähigkeit vorgesehen. Der angebliche Mißbrauch soll bekämpft werden durch:
1 Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit schon in den ersten sechs Wochen;
1 Verankerung des Rechts der Arbeitgeber, unmittelbar eine Überprüfung der Krankmeldung durch die Krankenkassen oder direkt durch den Medizinischen Dienst (MDK) vornehmen zu lassen;
1 arztbezogene Stichprobenprüfung durch die Krankenkassen;
1 Konsequenzen gegenüber Ärzten, die leichtfertig krank schreiben, beispielsweise durch Verpflichtung zum Schadenersatz durch den Arbeitgeber;
1 Verpflichtung aller Arbeitnehmer, die Arbeitsunfähigkeit unverzüglich zu melden;
1 Recht des Arbeitgebers, die Arbeits­unfähigkeits­bescheinigung schon früher zu verlangen; 1 strengere Anzeigepflichten bei Erkrankungen im Ausland. Das alles ist nicht neu und gehört seit Jahrzehnten zum Alltag des niedergelassenen Kassenarztes. Die Prüfungsausschüsse der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) sind verpflichtet, überhöhten Quoten bei den Ärzten nachzugehen. Sie beurteilen das Gesamtverhalten des Arztes. Dazu gehören Diagnose- und Therapieumfang, Arzneimittelverbrauch, Zahl der Krankenhauseinweisungen und natürlich auch Häufigkeit und Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Die dort praktizierten Methoden und Kontrollen zur Kostendämpfung erwiesen sich anderen Verfahren überlegen, wie die niedrigen Zuwächse im ambulanten Bereich zeigen. Die Bundesregierung hat ein 50- Punkte-Programm zur Verbesserung der Wirtschaftsdaten vorgelegt; die Lohnfortzahlung soll auf 80 Prozent für alle Beschäftigten einschließlich der Beamten reduziert werden. Der dadurch zu erwartende Ärger mit den Gewerkschaften steht in keinem Verhältnis zum Erfolg.
Bei der Definition der Arbeitsunfähigkeit überschneiden sich sozialmedizinische, ökonomische und ethische Gesichtspunkte wie bei kaum einem anderen Sozialverhalten. Die Statistiken der Betriebskrankenkassen (BKK) sind dabei besonders aufschlußreich. Im Jahr 1992 war ein Pflichtmitglied der BKK in den westlichen Bundesländern im Durchschnitt 24, in den östlichen 15 Tage krank. Die häufigsten Erkrankungen sind Muskel- und Skeletterkrankungen (32,5 Prozent) sowie Erkrankungen der Atemwege (17 Prozent). Differenziert nach den verschiedenen Berufsgruppen stehen mit jeweils 28 Fehltagen in Westdeutschland die Verwaltungen und Verkehrsbetriebe an der Spitze, gefolgt von den Bundesunternehmen Bahn und Post mit jeweils 27 Tagen. Diese Unterschiede sind durch rein medizinische Befunde kaum zu erklären. Nicht die medizinische Praxis der Krankschreibung, sondern die Merkmale und arbeitsrechtlichen Privilegien des öffentlichen Dienstes sind das Problem. Der Staat kann nicht pleite gehen.


Kurzzeiterkrankungen
Die Krankschreibungen variieren im Wochenverlauf: 34 Prozent beginnen am Montag, und 45,2 Prozent enden am Freitag. Diese Zahlen könnten leicht den Eindruck erwecken, als wäre der "blaue Montag" besonders beliebt. Dies ist falsch. Denn gerade die häufigsten Krankheiten Grippe und Rückenschmerzen entwickeln sich in ein bis zwei Tagen. Von Freitagnachmittag bis Montagmorgen entstehen sie statistisch zwangsweise häufiger als über Nacht. Die Entscheidung, ob eine Bagatellerkrankung vorliegt, fällt gerade bei den häufigen Krankheiten erst nach wenigen Tagen. In der akuten Phase der meisten Krankheiten kann der Arzt die begehrte Krankmeldung in der Regel nicht verweigern. Der Praxisalltag zeigt, daß die Verweigerung der Arbeitsunfähigkeit bei Beginn schwierig, bei der Verlängerung leichter wird. Die Hemmschwelle, sich krank zu melden, ist erfahrungsgemäß größer, als die Arbeit rechtzeitig wieder aufzunehmen. Merkwürdigerweise richten sich Kritik und Verdacht auf Mißbrauch aber überwiegend auf die kurzfristigen Arbeitsunfähigkeitszeiten, die mit 25 Prozent zu Buche schlagen. Auch hier muß nach Branchen differenziert werden, bevor alle unter einigen leiden.
Werden die Arbeitsunfähigkeiten der GKV nach Krankheitsgruppen, Alter und Geschlecht aufgegliedert, fanden sich beispielsweise 1990 auf 10 000 männliche Pflichtmitglieder jährlich 1 682 Fälle von Rückenschmerzen mit einer mittleren Krankheitsdauer von 19,19 Tagen. Das Lumbalsyndrom begründet 20 Prozent aller Krankmeldungen (und 50 Prozent aller Rentenanträge). Für Grippe lauteten die Zahlen 936 Fälle mit 8,19 Krankheitstagen. Für beide Leiden sind in den überwiegenden Fällen zwei bis drei Tage Bettruhe und einige Schmerztabletten das beste Mittel. Genau diese Bettruhe wird durch Karenztage erschwert. Durch den Verwaltungsakt der Arbeits­unfähigkeits­bescheinigung wird die Krankheit offiziell, die leichteren Krankheiten werden administrativ eher verlängert als verkürzt. Geht der Grippekranke aus Furcht vor Lohneinbußen zum Dienst, steckt er seine Kollegen, geht er zum Arzt, andere Patienten an. Sozialmedizinisch erheben sich schwere Bedenken, wenn über die Verschärfung der ärztlichen Begutachtungskriterien eine Einschränkung der Arbeitsunfähigkeit erreicht werden soll. Zu häufige Kurzzeitkrankschreibungen als Fehlverhalten der Ärzte kommen vor, sie fallen den Prüfungsgremien der Kassenärztlichen Vereinigung aber sofort auf und sind seltener, als angenommen wird. Aus dem Verhalten einiger sollten gesundheitspolitisch keine falschen Weichen gestellt werden. Statistisch ist der Nachweis leicht, im Einzelfall für ein Regreßverfahren schwer zu führen. Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen sind notwendig und müssen als Teil des Behandlungsplanes akzeptiert werden. Sie sind aber nicht geeignet als Grundlage der Sozial- oder Tarifpolitik. Das hieße den Richter zum Staatsanwalt machen zu wollen. Für den Arzt bedeutet der Sozialstaat, daß Heilen und Helfen immer mehr überlagert werden von arztfremden bürokratischen Erfordernissen der Institutionen.

Unwirksame Methoden
Betriebe und Gerichte haben dies längst eingesehen. VW macht unangemeldet Hausbesuche. Der Versicherte findet eine Karte im Briefkasten, "im Rahmen unserer Fürsorgepflicht", die Krankenbesuche aus den dreißiger Jahren wurden wieder aufgenommen. Der Krankenstand sank von 8,4 auf 4,8 Prozent. Aber sicher nicht wegen dieser Kontrollen, sondern aus Angst um den Arbeitsplatz. Die Stadt Köln zahlt "Anwesenheits-prämien", die Firma Beiersdorf (Hamburg) bietet Programme zur betrieblichen Gesund­heits­förder­ung an (Gymnastik, Antistreßseminare, Raucherentwöhnung). Die Teilnehmer erhalten jährlich 520 DM, der Krankenstand sank freilich nur von 6,5 auf 6,2 Prozent. Bei Opel/Bochum ist der Krankenstand Teil der Tarifbestimmungen.
Für die Klein- und Mittelbetriebe kommen solche Modelle kaum in Frage, sie verlangen eine vernünftige Einbindung von Krankheit und Arbeitsunfähigkeit in die betriebliche Leistungsfähigkeit. Es muß auch bezweifelt werden, ob schärfere Kontrollen durch den MDK effizient sind. Während der ersten sechs Wochen kommt nur etwa jeder 60., danach nur jeder vierte Arbeitsunfähigkeitsfall zur Begutachtung durch den MDK. Nach der Übertragung der Feststellungsaufgaben der Pflegeversicherung gingen die Kontrolluntersuchungen zur Arbeitsunfähigkeit weiter drastisch zurück. Das Budget des MDK erhöhte sich ohne Berücksichtigung der Pflegeversicherung von 275 Millionen (1983) auf 595 Millionen (1994). Der Krankenstand dagegen verlief eher gegenläufig: 4,6 Prozent in 1982 und 5,1 Prozent in 1992. Durch Einschaltung zusätzlicher Behörden werden Kosten und Häufigkeit der Entgeltfortzahlung nicht beeinflußt.
Das Ergebnis dieser Kontrollen kann auch gar nicht überzeugend sein. Erstens aus Gründen des bürokratischen Selbstläufertums und zweitens, weil die Krankheitsspektren zeitbedingtem Wandel unterliegen. So melden etwa die BKK einen dramatischen Anstieg der Fehlzeiten wegen Rückenschmerzen. Von 1982 bis 1992 stiegen sie von 512 auf mehr als 800 Arbeitsunfähigkeitstage je 100 Mitglieder. Dies ist weniger durch körperliche Überlastung oder falsche Sitzhaltung als durch zunehmende psychosomatische Verspannungen, vielleicht auch durch zu weit gehende Operationsindikationen mit 30 Prozent Restbeschwerden bedingt. Das Arbeitsrecht sollte klare Vorgaben festlegen, welche Abwesenheitsquoten für die Betriebe noch zumutbar sind. Diese könnten abhängig sein von Größe und Gewinn. Es geht nicht an, daß dem Arzt bei Kurzzeitarbeitslosigkeit Aussagen zugemutet werden, die er nach den Zwängen medizinischer Diagnostik und Begutachtung gar nicht machen kann. Schließlich sei daran erinnert, daß Persönlichkeiten, die den Lauf der Geschichte gestaltet haben, über Jahre "arbeitsunfähig" waren (Roosevelt, Mitterrand, Schäuble). Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Karl-Heinz Weber
Internist/Betriebs-, Sozialmedizin
Parkstraße 8
45478 Mülheim/Ruhr

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