Supplement: Praxis Computer

SCIPHOX – elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen: Auf dem Weg zur integrierten Versorgung

Dtsch Arztebl 2001; 98(45): [2]

Noelle, Guido; Heitmann, Kai U.

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Der sektorübergreifende Austausch medizinischer Informationen ist Thema der SCIPHOX-Initiative, die unter Berücksichtigung internationaler Standardisierungsbemühungen einen Kommunikationsstandard für das deutsche Gesundheitswesen entwickeln will.
Die angestrebte Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung hat sich frühzeitig auch im Wunsch nach informationstechnischer Umsetzung bemerkbar gemacht: Arztbriefe, Befunde und Überweisungen sollen elektronisch übermittelt werden können. Doch die Konvergenz der elektronischen Kommunikation zwischen Computersystemen in der Arztpraxis und Abteilungs-/Krankenhausinformationssystemen hat verdeutlicht, dass sich in Deutschland
über viele Jahre hinweg die Informations- und Kommunikationstechnik in beiden Sektoren parallel und inhaltlich ohne viele Berührungspunkte entwickelte.
So werden für den Datenaustausch bei Informationssystemen im Bereich der niedergelassenen Ärzte die vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) entwickelten xDT-Protokolle (ADT, BDT etc.) verwendet, wogegen in Krankenhäusern HL7 (Health Level Seven) als Kommunikationsstandard verbreitet ist.
Der xDT ist eine Sammlung von Kommunikationsprotokollen für unterschiedliche Zwecke, von der Abrechnung bis zur Befundübermittlung. Die Inhalte, die kommuniziert werden können, sind immer wieder an sich ändernde Erfordernisse angepasst worden, sodass im Laufe der Zeit eine zwar pragmatische, aber zunehmend weniger kohärente Kommunikationsmethode entstanden ist. Über eine „Ablösung“ des xDT denkt man daher schon länger nach. Das ist zwar zumindest aus Herstellersicht nur mittelfristig zu realisieren, aber die steigenden Anforderungen – auch von Seiten des Gesetzgebers – lassen kaum Zweifel, dass hier etwas getan werden muss.
So gab es Ende der 90er Jahre Vorstöße, sich neuerer technischer Entwicklungen, wie zum Beispiel der Extensible Markup Language (XML – ein Standard, der für das Internet eine herausragende Rolle spielt), als Datenaustauschformat zu bedienen. Aber alles, was im Hinblick auf den xDT-Standard – selbst in neueren Projekten – bisher geschah, bedeutete keine Verbesserung, sondern nur ein „Verkleiden“ der alten Ansätze in ein neues Gewand. Für Hersteller und letztlich auch für die Nutzer bisheriger Informationssysteme im niedergelassenen Bereich war somit nur schwer einzusehen, weshalb man hier investieren sollte, wenn kein wirklicher Vorteil zu erwarten war.
Das Kommunikationsprotokoll HL7 wird in Krankenhäusern zum Datenaustausch zwischen Abteilungssystemen eingesetzt. Der ursprünglich aus Amerika stammende Ansatz hat sich zu einem internationalen Standard entwickelt, auch dank vieler Benutzergruppen, die seit langem weltweit an der Weiterentwicklung von HL7 mitwirken. In manchen Ländern ist der Kommunikationsstandard sogar offizielle Norm. Dennoch wurde HL7 in Deutschland im niedergelassenen Bereich oder in der ambulant-stationären Kommunikation bisher nicht umgesetzt.
Zwischenzeitlich sind von der HL7-Organisation weitere Standards international entwickelt und anerkannt worden. XML spielt in HL7 ebenfalls eine große Rolle. Dabei geht es nicht nur um die Übermittlung von Nachrichten, sondern unter anderem auch um Standards zur Strukturierung, zum Inhalt und zum Austausch klinischer Dokumente, um die so genannten Clinical Document Architecture (CDA), und zwar für die Nutzung im gesamten Gesundheitswesen und nicht nur beschränkt auf Krankenhäuser.
Annäherungsversuch
Anfang 2000 wurde das SCIPHOX-(Standardized Communication of Information Systems in Physician Offices and Hospitals using XML-)Projekt gestartet, eine gemeinsame Initiative der HL7-Benutzergruppe Deutschland (dem Technischen Komitee „XML-Anwendungen in der Medizin“), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des ZI, des Vereins patientenorientierter Informations- und Kommunikationssysteme, des Verbandes deutscher Arztpraxis-Softwarehersteller und weiterer Anbieter von Krankenhaus- und Praxisinformationssystemen sowie den Universitäten Gießen und Köln. Es ist in diesem Umfang und mit dieser Intention das erste Projekt, in dem die IT-Bereiche „Krankenhaus“ und „Arztpraxis“ eine intensive und langfristige Zusammenarbeit begonnen haben. In diesem Rahmen wurden die inhaltlichen Erfordernisse einer Kommunikation zwischen ambulanten und stationären Versorgungseinrichtungen analysiert und „neu“ überdacht. Diese Bemühungen werden unterstützt durch zahlreiche andere Projekte mit ähnlichen Zielen, darunter das D2D-Projekt der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (siehe PraxisComputer 4/2001, Seite 2 ff.) und neuere Projekte in mehreren Bundesländern.
Das SCIPHOX-Projekt liefert die Spezifikation eines Kommunikationsstandards, der auf übergeordneten internationalen Standards wie XML basiert und dabei die gewonnenen Erfahrungen der beiden bislang parallel entwickelten Domänen xDT und HL7 berücksichtigt. Weil solch ein Ziel nicht auf einmal erreicht werden kann, ist das Projekt in Phasen unterteilt.
SCIPHOX Phase I
In der Phase I des Projekts liegt der Fokus auf einem „Kurzbericht“, der
M die Überweisungsmeldung vom Niedergelassenen an andere Niedergelassene oder eine Krankenhauseinweisung an die entsprechende Krankenhausabteilung regelt und
M den Entlassbrief nach Beendigung eines Kranken­haus­auf­enthaltes für den niedergelassenen Arzt oder als Bericht bei Weiter-/Mitbehandlung durch einen niedergelassenen Kollegen spezifiziert.
Im Kurzbericht können zusätzlich zu den Informationen zum Patienten, den behandelnden Ärzten (zum Beispiel in den Funktionen als Absender und Empfänger) sowie örtlichen und zeitlichen Gegebenheiten die wesentlichen Behandlungsdaten, beispielsweise Diagnosen, Therapien, Fragestellungen und weiteres Vorgehen, übermittelt werden. Der Kurzbericht soll zunächst nicht den „richtigen“ Arztbrief ersetzen; vielmehr sollen in der Phase II des Projekts das Kommunikationsszenario und der -umfang erweitert werden.
Art und Umfang der auszutauschenden Informationen lehnen sich an die Bedürfnisse an, die auch in anderen Projekten, wie zum Beispiel dem D2D-Projekt und dem BDT-Arztbrief, formuliert wurden. Angesetzt wird bei der Tatsache, dass wir auch im Gesundheitswesen daran gewöhnt sind, Dokumente zu verfassen und zu nutzen. Die im SCIPHOX-Projekt definierten Dokumente orientieren sich am realen Vorgehen: Ein Entlassbrief aus dem Krankenhaus ist ein elektronisches Dokument, das – einmal erstellt – bestehen bleibt, versendet beziehungsweise elektronisch verfügbar und vom berechtigten Empfänger als Dokument „sichtbar“ gemacht werden kann (siehe Beispiel, Seite 6).
Die technologische Basis für diesen Informationsaustausch bildet die innerhalb der HL7-Gruppe erarbeitete Clinical Document Architecture (CDA), eine zwischenzeitlich als so genannte CDA Level 1 Release 1 von der amerikanischen Normungsbehörde ANSI akkreditierte Dokumentenarchitektur für klinische Inhalte, die vollständig auf XML beruht. In diesen Dokumenten-Standard sind bereits viele internationale Aktivitäten eingeflossen und auch bei der Weiterentwicklung von CDA beteiligt, darunter solche aus den Bemühungen der europäischen Normierungsbehörde CEN um eine Elektronische Krankenakte, die „Electronic Healthcare Record“-Definitionen (CEN ENV-13606).
Im Gegensatz zu Nachrichten als „temporären Erscheinungen“, die zwischen Systemen ausgetauscht und deren Inhalte schließlich beim Empfänger zum Beispiel in dessen Datenbank gespeichert werden, handelt es sich bei CDA beziehungsweise SCIPHOX um Dokumente, die – wie ihr Papier-Pendant – als Ganzes über die Zeit bestehen bleiben. Dennoch können CDA-Dokumente auch in Nachrichten transportiert werden, sozusagen als „Fracht“ einer elektronischen Übermittlung. Sie bieten die Möglichkeit einer strukturierten Übertragung von (klinischen) Informationen mit Angaben zum Dokument selbst und dem Ereignis sowie zum Beispiel über den Patienten, die involvierten Ärzte, klinischen Fragestellungen, Diagnosen, Medikation, Therapien, Angaben zur Wiedervorstellung, Terminvorschläge und andere. Zugleich sind die so gespeicherten Informationen ganz oder teilweise in Datenbanken ablegbar.
Ein weiterer wichtiger Unterschied ist, dass Dokumente den klinischen Kontext bewahren. So ist ein Arztbrief eine Zusammenstellung und vor allem „Kondensat“ der ärztlichen Intervention. Einmal dokumentiert und signiert, müssen Struktur, Inhalt und der Zusammenhang mit dem Ereignis oder der Behandlungsepisode erhalten bleiben. CDA-Dokumente selbst können als Bestandteil einer elektronischen Patientenakte angesehen werden. Es gibt bereits einige Softwarehersteller im In- und Ausland, die Entwicklungen auf dieser Basis angestoßen haben.
Mit CDA steht eine standardisierte Möglichkeit zur Verfügung, einerseits lokale Bedürfnisse für die auszutauschende Information zu befriedigen – etwas, was in jedem Land beziehungsweise Projekt auftritt und behandelt werden muss (wie zum Beispiel bei zu übermittelnden Versicherten-Informationen). Andererseits wird ein größtmöglicher gemeinsamer Anteil ausgetauschter Informationen definiert. Man spricht hier von „shared semantics“ (siehe Abbildung 1).
Abbildung 1: Ein zentrales Problem beim Informationsaustausch im Gesundheitswesen ist das Spannungsfeld zwischen lokalen Bedürfnissen (zum Beispiel Versicherteninformationen) und dem Bestreben, einen größtmöglichen gemeinsamen Anteil an Informationen zu definieren, den alle Kommunikationspartner gleichermaßen „verstehen“. Die CDA-Architektur bietet hierzu einen Standard, der auch im SCIPHOX-Projekt genutzt wird.
Abbildung 1: Ein zentrales Problem beim Informationsaustausch im Gesundheitswesen ist das Spannungsfeld zwischen lokalen Bedürfnissen (zum Beispiel Versicherteninformationen) und dem Bestreben, einen größtmöglichen gemeinsamen Anteil an Informationen zu definieren, den alle Kommunikationspartner gleichermaßen „verstehen“. Die CDA-Architektur bietet hierzu einen Standard, der auch im SCIPHOX-Projekt genutzt wird.
Hierin unterscheidet sich CDA von allen anderen nationalen Projekten, und von diesen Eigenschaften macht auch SCIPHOX Gebrauch. Abbildung 2 zeigt eine schematische Übersicht über die Struktur eines CDA-Dokuments.
Abbildung 2: Schematische Übersicht über ein CDA-Dokument, das die technologische Basis für SCIPHOX bildet. „Aktoren“ sind hier zum Beispiel behandelnde Ärzte, „Empfänger“ ist der Patient, aber auch über Angehörige können Informationen untergebracht werden.
Abbildung 2: Schematische Übersicht über ein CDA-Dokument, das die technologische Basis für SCIPHOX bildet. „Aktoren“ sind hier zum Beispiel behandelnde Ärzte, „Empfänger“ ist der Patient, aber auch über Angehörige können Informationen untergebracht werden.
Ergebnisse und Zukunft
Die Ergebnisse der Arbeiten zur Projektphase I und ein Demonstrator für Testimplementationen liegen vor. Die Definitionen sind in einer Spezifikation zusammengefasst, die sowohl Laien als auch technisch interessierten Lesern bis hin zu Entwicklern hinreichend Informationen liefert. Auch Kodier-Tabellen, die für den interoperablen Austausch von Informationen zwischen Informationssystemen wesentlich sind, werden definiert. So sind zum Beispiel Laborwerte und andere klinische Angaben eindeutig identifiziert.
Zwischenergebnisse des Projekts wurden vor verschiedenen Gremien vorgestellt; die abgestimmten Resultate der ersten Phase des Projekts werden bis Jahresende veröffentlicht. Abbildung 3 zeigt ein SCIPHOX-Dokument, wie es sich zum Beispiel in einem Arztpraxis-Computersystem darstellt: der „gewohnte“ Blick auf ein Dokument, das elektronisch übermittelt wurde.
Abbildung 3: SCIPHOX-Dokument (Ausschnitt, hier mittels Web-Browser dargestellt). Neben freiem Text, der standardisiert strukturiert (etwa in Form von Abschnitten, Listen, Tabellen) sein kann, sind hier zusätzliche Informationen, etwa über Diagnosen oder Medikationen, untergebracht und tabellarisch dargestellt. SCIPHOX-Dokumente können sowohl im Internet/Intranet als auch beim herkömmlichen Informationsaustausch eingesetzt werden.
Abbildung 3: SCIPHOX-Dokument (Ausschnitt, hier mittels Web-Browser dargestellt). Neben freiem Text, der standardisiert strukturiert (etwa in Form von Abschnitten, Listen, Tabellen) sein kann, sind hier zusätzliche Informationen, etwa über Diagnosen oder Medikationen, untergebracht und tabellarisch dargestellt. SCIPHOX-Dokumente können sowohl im Internet/Intranet als auch beim herkömmlichen Informationsaustausch eingesetzt werden.
SCIPHOX basiert auf einem internationalen Standard. Damit will man nicht nur den hiesigen Bedürfnissen gerecht werden, sondern einen Standard für das gesamte Gesundheitswesen nutzbar machen, über alle „Domä-nen“, Einzelinteressen und Grenzen hinweg. SCIPHOX stellt also eine Symbiose aus „deutschen“ Anforderungen und internationalem Standard dar. Wir können es uns künftig nicht mehr leisten, eigene (proprietäre) Entwicklungen allzu weit voranzutreiben ohne Berücksichtigung dessen, was bereits vorhanden ist. Dies würde bedeuten, den Anspruch auf internationale Integrationsfähigkeit und damit auch Wettbewerbsfähigkeit zu riskieren,
und wäre von falsch verstandenem Pioniergeist oder von problematischem Streben nach Unabkömmlichkeit einzelner Organisationen getrieben, nicht jedoch von praktischen, effizienten Ansätzen moderner Informationstechnologie. Ausgehend vom schon „Gelernten“ der internationalen Standardisierungsszene, kann man sich auf das konzentrieren, was die „nationalen Bedürfnisse“ davon noch unterscheidet. Ziel ist eine zukunftsorientierte integrierte Versorgung, bei der der elektronischen Kommunikation eine wichtige Rolle zukommt. Hier setzt SCIPHOX an und bietet zugleich eine Plattform für künftige Entwicklungen.
Phase II des SCIPHOX-Projekts hat inzwischen begonnen: Dabei geht es um konkrete Installationen sowie unter anderem um die Definition und Umsetzung des elektronischen Rezepts. Die Gespräche mit der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) dazu laufen bereits.
Kai U. Heitmann, Guido Noelle
Anschrift für die Verfasser: Dr. med. Kai U. Heitmann, Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Epidemiologie der Universität zu Köln, E-Mail: kai.heitmann@medizin-uni-koeln.de

Informationen zu SCIPHOX
Informationen zur CDA und zum SCIPHOX-Projekt sind über die Webseiten des Projekts www.sciphox.de erhältlich, wo bis Jahresende
alle Informationen und Spezifikationen verfügbar gemacht werden, sowie bei der HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V. (erreichbar über die Autorenadresse).
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