ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2001WHO-Studie: Gewogen – und zu leicht befunden

THEMEN DER ZEIT

WHO-Studie: Gewogen – und zu leicht befunden

Dtsch Arztebl 2001; 98(45): A-2932 / B-2504 / C-2326

Weber, Ingbert; Brenner, Gerhard; Weisner, Eckhard

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LNSLNS Morbiditätslast und Krankenversorgung sollten im Mittelpunkt stehen.

Der vor einem Jahr vorgelegte Bericht „World Health Report 2000“ der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO), in dem die Gesundheitssysteme von 191 Ländern analysiert und miteinander verglichen werden, hat das Gesundheitswesen in Deutschland als relativ wenig leistungsfähig eingestuft. Deutschland wurde als eines der Systeme dargestellt, die für Gesundheit hohe Ausgaben aufwenden, dabei aber nur mäßige Resultate erzielen. Wenngleich die Richtigkeit dieser Erkenntnisse inzwischen als zweifelhaft angesehen wird, verbreiten deutsche Medien die negative Botschaft der WHO immer wieder neu.
Nicht nur Journalisten haben die WHO-Zahlen unkritisch übernommen, selbst Mitglieder des Sachverständigenrates und Vertreter des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums glauben, mit den Thesen der WHO eigene Positionen untermauern zu können. Inzwischen haben Wissenschaftler die Schwachpunkte der Analyse kritisiert (zum Beispiel in „Lancet“), auch die OECD rückten von der WHO-Rangliste ab, und selbst die Weltgesundheitsversammlung in Genf legte fest, dass sich die WHO zu Aufwand und Erfolg im internationalen Vergleich erst dann wieder äußert, wenn sie auf eine wissenschaftlich anerkannte Methodik zurückgreifen kann.
Dem WHO-Bericht kommt, obwohl in Methodik und Ergebnissen nicht überzeugend, immerhin das Verdienst zu, eine Grundsatzdiskussion um die Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen in Gang gebracht zu haben.
Die Tatsache, dass der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Deutschland mit 10,5 Prozent vergleichsweise hoch ist und dass dieser Anteil weltweit nur von den USA mit einem Anteil von 13,7 Prozent übertroffen wird, hat der WHO-Bericht erneut ins Bewusstsein gerückt. Demgegenüber liegt die Lebenserwartung der Bevölkerung in Deutschland niedriger als in manchen anderen Ländern, die weniger Finanzmittel für Gesund­heits­förder­ung und Krankenversorgung aufwenden. Die Folgerung drängt sich daher auf, dass man in Deutschland mit erheblich geringeren Aufwendungen auskommen könnte als den tatsächlich ausgegebenen rund 500 Milliarden DM pro Jahr. Anders gewendet: Man müsste bei diesem hohen Aufwand, der getrieben wird, erwarten können, dass die Menschen in Deutschland länger gesund bleiben und später sterben. Werden die Gesundheitsmilliarden hierzulande „verpulvert“? Arbeiten andere Systeme effizienter?
Suggestive Rangreihen
Die WHO-Autoren bedienen sich bei ihrer Analyse einer Reihe von anerkannten, üblicherweise verwendeten Indikatoren, deren Nutzen nicht in Zweifel zu ziehen ist; sie geben an, sich dabei auf empirische Daten der zu bewertenden Länder zu stützen. So wird auf den ersten Blick der Anschein wissenschaftlich-objektiver Analyse vermittelt. In Wirklichkeit aber wurden überwiegend nur Expertenmeinungen in Zahlenwerte übertragen, um sie auf diese Weise rechenbar zu machen.
Die Ergebnisse des WHO-Ländervergleichs, in einfachen Kennzahlen symbolisiert und in langen Rangreihen überschaubar aufgelistet, sind suggestiv: Viele Leser waren geneigt, die Zahlen, mit denen sich jedes interessierende Land leicht einordnen ließ, nicht weiter zu hinterfragen und für richtig zu halten. Doch offenbaren sich im WHO-Ansatz konzeptionelle Unstimmigkeiten und methodische Schwächen, die erhebliche Zweifel an den spektakulären Ergebnissen aufkommen lassen.
Die WHO vergleicht Gesundheitssysteme, indem sie Ergebnis-Indikatoren wie zum Beispiel Mortalität oder die Zahl beschwerdefreier Lebensjahre in ein Verhältnis zu den aufgewendeten Kosten setzt, und will auf diese Weise Aussagen zur Leistungsfähigkeit der Systeme machen. Dabei wird ein ursächlicher Zusammenhang zwischen Mitteleinsatz und Ergebnis unterstellt. Ländern mit niedriger Mortalität der Bevölkerung und gleichzeitig niedrigem Mitteleinsatz für Gesundheitsbelange wird von der WHO eine höhere Effizienz und Effektivität bescheinigt als Ländern mit höherer Mortalität beziehungsweise höherem Mitteleinsatz. Diese Vorstellung vernachlässigt aber die Tatsache, dass die Gesundheitssysteme länderspezifisch jeweils unterschiedliche Ausgangsbedingungen vorfinden. Das betrifft vor allem das Risikopotenzial für Erkrankungen und das Niveau der zu versorgenden Morbidität. Es wird nicht berücksichtigt, dass das Mortalitätsniveau relativ stark abhängig ist vom exogenen Risikoprofil einer Population, zum Beispiel ihrer Altersstruktur, von tradierten Verhaltensmustern wie Ernährung und Lebensstil. So variiert in den Ländern der Europäischen Union der Bevölkerungsanteil der über 50-Jährigen zwischen 22,8 Prozent und 31,5 Prozent. Dass die mittlere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen in höheren Altersgruppen zunimmt, ist bekannt. Mithin beeinflusst die Altersstruktur der Bevölkerung das Kostenniveau des Systems. Diese exogenen Risiken kann ein Gesundheitssystem – wenn überhaupt – dann nur langfristig und nur in gewissen Grenzen mithilfe der Gesund­heits­förder­ung und Prävention beeinflussen. Beim Teilsystem Prävention ebenso wie beim Teilsystem Rehabilitation handelt es sich aber, zumindest unter dem Aspekt des erforderlichen Finanzbedarfs, um nachgeordnete Bereiche. Kernaufgabenbereich von Gesundheitssystemen, die den größten Teil der Finanzierungsmittel binden, ist in allen Ländern nach wie vor die Versorgung der jeweils aktuell Kranken. Das Teilsystem Krankenversorgung hat primär die Aufgabe, auf die Morbidität der Bevölkerung zu reagieren. Es hat die Ressourcen zur Versorgung dieser Kranken bereitzustellen. Wegen der unterschiedlichen Morbiditätslasten, die in einzelnen Bevölkerungsgruppen zu versorgen sind, ist der Finanzbedarf einzelner Gesundheitssysteme unterschiedlich.
Morbiditätsbelastung und Behandlungsaufwand
Zur Veranschaulichung unserer These wurden in der Tabelle am Beispiel der ischämischen Herzkrankheiten (IHK) länderbezogen Daten zur Verbreitung des Gesundheitsproblems und Zahlen zur Häufigkeit einer medizinischen Intervention, die bei Patienten mit diesen Problemen typischerweise durchgeführt wird, dargestellt.
Aus den Daten des Beispiels lässt sich folgende Erkenntnis ableiten: In Ländern mit hoher Verbreitung eines Problems (= linke Seite der Tabelle) lassen sich größere Häufigkeiten darauf bezogener typischer Interventionen nachweisen als in Ländern mit einer geringeren Verbreitung des Problems (= rechte Seite der Tabelle). Daraus lässt sich schließen, dass das Ausmaß des Behandlungsbedarfs vom Umfang der Krankheitslast zumindest deutlich mit beeinflusst wird. Eine stetige Korrelation („je verbreiteter die Krankheit, desto häufiger die Behandlungsart“) lässt sich aus den Daten nicht interpretieren, sie ist allerdings auch nicht zu erwarten, denn es ist bekannt, dass außer der Verbreitung einer Krankheit weitere Einflussfaktoren wirksam sind, wie zum Beispiel der Entwicklungsstand der technologischen Infrastruktur oder die Höhe der in einem Gesundheitssystem verfügbaren Ressourcen. Entsprechend gibt es bezüglich des postulierten Zusammenhangs in der Tabelle auch Ausnahmen: Großbritannien und Dänemark weisen trotz hoher Erkrankungszahl und Sterberate für ischämische Herzkrankheiten eine relativ niedrige Herzoperationsrate auf. In Belgien und Frankreich werden bei relativ geringer Verbreitung ischämischer Herzkrankheiten und entsprechend niedriger Sterberate Herzoperationen sehr häufig durchgeführt. Dennoch ist der fragliche Zusammenhang relativ deutlich erkennbar.
Die Autoren der WHO-Studie argumentieren: Je höher die Lebenserwartung und je höher die Zahl beschwerdefreier Lebensjahre einer Bevölkerung, desto höher die Leistungsfähigkeit des für die Bevölkerung zuständigen Gesundheitssystems. Sie haben für jedes Gesundheitssystem das Verhältnis von finanziellem Aufwand zu erreichter Lebenserwartung berechnet und diesen Quotienten als Erfolgsindikator zur vergleichenden Bewertung der Systeme verwendet.
Der Ansatz führt insofern zu Fehlbewertungen, als einer Tatsache nicht Rechnung getragen wurde, nämlich dass jedes Gesundheitssicherungssystem verschiedene Teilsysteme umfasst, denen je verschiedene Aufgaben und Möglichkeiten für die Gesundheit einer Bevölkerung zukommen. Als Beispiele seien genannt: das Teilsystem der Krankenversorgung und das Teilsystem der Prävention. Das Teilsystem der Krankenversorgung bindet in allen Ländern mit Abstand den größten Anteil der für Gesundheit jeweils aufgewendeten Mittel. Es wäre ein Irrtum anzunehmen, die Aktivitäten in diesem Teilsystem und damit der Großteil aller Gesundheitsausgaben hätten einen wesentlichen Einfluss auf Mortalität und Lebenserwartung. Dies ist nicht der Fall. Die Ausrichtung einer Bewertung von Gesundheitssystemen beziehungsweise des Volumens ihrer Ausgaben primär an der Mortalität und Lebenserwartung ihrer Bevölkerungen ist daher wenig sinnvoll. Dagegen müsste die Qualität der Versorgung des mit Morbidität belasteten Bevölkerungsteils im Mittelpunkt solcher Vergleiche und Bewertungen stehen. Eine angemessene medizinische Versorgung erkrankter Menschen, und nicht die Verlängerung ihrer Lebenserwartung, sollten die Krankenversorgungssysteme primär bewirken. In dieser Hinsicht können Finanzmittel durchaus effektiv ausgegeben werden. Diesbezüglich wären die Teilsysteme der Krankenversorgung verschiedener Länder miteinander zu vergleichen. Ein geeigneter Indikator der Leistungsfähigkeit dieser Teilsysteme wäre, bezogen auf die Zahl krankheitsbehafteter Lebensjahre, der Anteil von Jahren, für die das Versorgungssystem den Erkrankten zu einem noch akzeptablen Grad von Lebensqualität zu verhelfen in der Lage ist.
Gegenüber den Teilsystemen ohne nennenswerten Einfluss auf die Le-
benserwartung muss allerdings den Teilsystemen für Prävention und Gesund­heits­förder­ung, zumindest langfristig, ein Einfluss auf die Lebenserwartung von Bevölkerungen zugesprochen werden. Deren Stellung im Gesamtsystem ist aber, zumindest was ihre finanzielle Ausstattung betrifft, in der Regel marginal. Zudem ist es fraglich, welches Gewicht der Prävention im Gesamtspektrum der Einflussfaktoren für die Lebenserwartung, etwa gegenüber Faktoren des Sozialverhaltens oder der Ernährung, überhaupt zukommt. Vor allem aus diesem Grund ist der Ansatz der WHO-Autoren, die Leistungsfähigkeit ganzer Gesundheitssysteme unter Rückgriff auf die erreichte durch-schnittliche Lebenserwartung zu bestimmen, nicht überzeugend.
Dieser Aspekt müsste bei Betrachtungen zur Effizienz der Systeme mit berücksichtigt werden: Einerseits unterscheiden sich die Herausforderungen, die Gesundheitssysteme zu bewältigen haben, morbiditätsbedingt. Andererseits ist das Ausmaß der für eine Bevölkerung erforderlichen Versorgungsleistungen in gewissen Grenzen durch ihr Morbiditätsniveau vorgegeben; daher ist ein entsprechendes Mindestniveau der Gesamtkosten des zuständigen Versorgungssystems unausweichlich. Deshalb sind internationale Ranglisten nach Art des WHO-Reports, die unzutreffenderweise eine weitgehende Möglichkeit zur Optimierung des Kosten-Leistungs-Verhältnisses in Gesundheitssystemen unterstellen, nicht aussagekräftig.
Die Botschaft, die Ranglisten nach Art der WHO vermitteln, muss an der Illusion scheitern, die Allokation der Ressourcen eines Gesundheitswesens sei nahezu grenzenlos gestaltbar. Es könne dementsprechend die Produktivität gewisser Teilsysteme des Gesundheitssystems zulasten anderer erhöht beziehungsweise die Ausstattung eines Teilsystems zugunsten anderer verringert werden. Diese Vorstellung verkennt, dass in allen Ländern de facto eine möglichst wirksame und patientenfreundliche Krankenversorgung absoluten Vorrang hat vor anderen möglichen Zielsetzungen der Gesundheitssysteme.
Spektrum angebotener Leistungen
Gegen ein Ranking, wie es die WHO vorgenommen hat, müssen weitere Vorbehalte geltend gemacht werden. Was die Gesamtkosten eines Systems im Vergleich zu anderen betrifft, so muss zum Beispiel auch auf die mangelnde Vergleichbarkeit der Leistungen, die zum typischen Angebotsspektrum jeweiliger nationaler Gesundheitssysteme gehören, hingewiesen werden. Systeme mit sehr weitgehenden Leistungsangeboten werden verglichen mit anderen Systemen, die nicht viel mehr als das Nötigste anbieten. So haben die Versicherten in Deutschland, um nur einige Besonderheiten des deutschen Systems zu nennen, bereits seit langem auch einen individuell einklagbaren Rechtsanspruch auf freie Arztwahl zu jedem Zeitpunkt der Inanspruchnahme, auf einen direkten Zugang zur Versorgung durch Fachärzte jeglicher Art und auf eine psychotherapeutische Versorgung bei entsprechender Indikation. Auch der in Deutschland mehrere Tausend Artikel umfassende Katalog so genannter Heil- und Hilfsmittel, die Ärzte außer Arzneimitteln bei Bedarf verordnen, muss hier genannt werden. Solche weitgehenden Wahlmöglichkeiten, die zudem Möglichkeiten zur zeitgleichen Mehrfachinanspruchnahme von Ärzten einschließen, sind in vielen anderen Systemen nicht bekannt, tangieren aber letztlich den Gesamtaufwand. Das heißt: Ein Krankenversorgungssystem, das seinen Nutzern komfortable Wahlmöglichkeiten anbietet, muss höhere Kosten verursachen als Systeme, in denen die Inanspruchnahme der medizinischen Versorgungsangebote stärker eingeschränkt beziehungsweise reglementiert ist.
Namhafte Public-Health-Wissenschaftler (vgl. Almeida et al. 2001) und Gesundheitsökonomen (vgl. Williams 2001) haben darauf hingewiesen, wie wenig die methodische Grundlage der WHO-Studie überzeugt. Sie monieren vor allem Widersprüche in den konzeptionellen Prämissen, Überfrachtung und mangelnde Transparenz der Indexkonstruktionen, mangelnde theoretische Fundierung der in Indizes zusammengeführten Komponenten, insbesondere aber die äußerst lückenhafte empirische Datenbasis in fast allen Bereichen dieser vergleichenden Analyse. Um die unzureichende Datenlage zu kompensieren, haben die WHO-Autoren immer wieder behelfsweise von so genannten key informants deren Einschätzungen erfragt und diese statt seriös ermittelter Zahlenwerte verwendet. Dazu bemerkt Williams (2001): „Es ist unwahrscheinlich, dass man jemals wieder Zeuge einer virtuoseren Schlittschuhfahrt auf so dünnem Eis wird. Das große Dilemma besteht für den Betrachter darin, ob er den maßlosen Ehrgeiz und die gekonnte Ausführung der Darsteller bewundern soll, oder ob er die traurige Verschwendung von so viel Talent beklagen soll, das man in ein solch nutzloses Unternehmen gesteckt hat.“
Initiative des Zentralinstituts
Fazit: International vergleichende Analysen können aufschlussreiche Ergebnisse erbringen, wenn dabei angemessene Methoden angewendet werden. Länder nach dem Kriterium der Leistungsfähigkeit ihrer Gesundheitssysteme zu bewerten und jedem Land genau einen Platz in einer entsprechenden Rangordnung zuzuweisen, dies zustande zu bringen, wünschen sich viele, Theoretiker wie Praktiker: Wir würden die besten Systeme leicht erkennen, von denen andere Systeme auf dem Weg zu mehr Gesundheit lernen könnten. Die Analyse der WHO ist wenig überzeugend, und es scheint so, als müsste man auf eine aussagekräftige Hitliste dieser Art noch lange warten. Die Voraussetzungen in den einzelnen Ländern sind zu unterschiedlich. Was man heute schon ermitteln könnte, wären etwa die Produktivitäten der verschiedenen Gesundheitssysteme auf der Ebene einzelner Erkrankungen.
Um sich mit den Ergebnissen konkreter medizinischer Interventionen aus europäisch-vergleichender Perspektive zu befassen, hat sich beim Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Köln, eine interdisziplinär zusammengesetzte Arbeitsgruppe* konstituiert. Sie beabsichtigt, entsprechende empirische Analysen auf den Weg zu bringen.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2932–2936 [Heft 45]
Literatur bei den Verfassern
Anschrift der Verfasser:
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
Höninger Weg 115, 50969 Köln

*Prof. Dr. med. Wolfgang Brech, Prof. Dr. med. Wilhelm van Eimeren, Prof. Dr. med. Reiner Leidl, Prof. Dr. rer. pol. Martin Pfaff, Dr. rer. pol. Markus Schneider, Dr. jur. Hans Stein, Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried, Dr. med. Egon Walischewski, Dr. med. Eckhard Weisner, Prof. Dr. rer. pol. Eberhard Wille, Dr. med. Lothar Wittek, Dr. rer. soc.Lutz Altenhofen, Dr. rer. pol. Gerhard Brenner, Dr. phil. Ingbert Weber
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