ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2001Selbstbestimmtes Sterben: Die Macht der Gesetze ist beschränkt

THEMEN DER ZEIT

Selbstbestimmtes Sterben: Die Macht der Gesetze ist beschränkt

Dtsch Arztebl 2001; 98(45): A-2937 / B-2507 / C-2329

Taupitz, Jochen

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Die nationalen Rechtsordnungen haben einen nahezu unerschöpflichen Vorrat an unterschiedlichen Lösungen erarbeitet.
Jochen Taupitz*

Die neue niederländische Gesetzgebung zur aktiven Sterbehilfe (dazu Textkasten) hat in vielen Ländern erneut die Debatte darüber entfacht, wo an der Grenze von Leben und Tod die Grenzen des von Rechts wegen zu Erlaubenden oder zu Verbietenden beziehungsweise die dem Recht nicht zugänglichen Freiräume der „Privatheit des Sterbens“ liegen. Vergleicht man die verschiedenen nationalen Regelungen zu diesem im wahrsten Sinne des Wortes „lebenswichtigen“ Thema, dann zeigt sich, dass es im internationalen Vergleich zwei Extrempositionen gibt, die beide gleichermaßen durch Gesetz oder Rechtspraxis verwirklicht sind, zwischen denen aber in anderen (und zwar in den meisten) Ländern zahlreiche vermittelnde Mischformen existieren.
Allein der Wille zählt
Die eine Extremposition ist durch eine individualistische Betonung des Selbstbestimmungs- und Selbstverwirklichungsrechts gekennzeichnet, das keiner objektiven Vernünftigkeitskontrolle unterliegt und bis hin zur Berechtigung reicht, andere Personen in das ganz dem eigenen Willen unterworfene Sterben einzubeziehen. Am deutlichsten sichtbar wird diese extrem individualistische Perspektive in jenen Ländern, die die aktive Sterbehilfe auf Verlangen zulassen. Hier ist die neue niederländische Regelung anzusiedeln, aber auch zum Beispiel die japanische Rechtsprechung (jedenfalls mancher Gerichte). Zudem galt von 1995 bis 1997 im australischen „Northern Territory“ ein Gesetz, das die aktive Sterbehilfe erlaubte, wovon allerdings nur (aus anderem Blickwinkel immerhin) vier Personen Gebrauch gemacht haben. Der internationale Vergleich zeigt, dass die Zulassung der aktiven Sterbehilfe den seltenen Ausnahmefall darstellt. Man geht sicher nicht fehl in der Annahme, dass in den Ländern, in denen die aktive Sterbehilfe nicht zugelassen ist, ein wichtiges Argument dahin geht, dass es unendlich schwierig ist, im Einzelfall festzustellen, ob der entsprechende Sterbewille wirklich frei verantwortlich und „endgültig“ gebildet wurde. Abgesehen von der Gefahr einer (vor allem auch missbräuchlichen) „Fehlinterpretation“, geht die verbreitete Sorge dahin, dass mehr oder weniger deutlicher Druck von außen im Hintergrund gestanden haben könne. Dabei kann derartiger Druck ja nicht nur individuell von Familienmitgliedern, den zukünftigen Erben oder wem auch sonst ausgehen, sondern auch gesellschaftlicher Druck sein mit dem Tenor: „Es gehört sich nicht“, der Gesellschaft, den Erben, der Familie noch weiter zur Last zu fallen.
Der Wille bedeutet nichts
Grundsätzliche Zweifel an der Eigenverantwortlichkeit der Willensbildung in Lebensentscheidungen, eine andere Grundeinstellung zum Individuum und seinem Selbstbestimmungsrecht, verbunden mit der Auffassung, dass das Leben das höchste Gut sei, haben in manchen Ländern denn auch zu der extremen Gegenposition geführt: Danach wird das Wohl des Menschen von der Rechtsordnung (oder von der Medizin) festgelegt, nicht aber der Willensentscheidung des Betroffenen selbst überlassen. Besonders deutlich zeigt sich dies bei der Frage, ob ein Veto des Patienten gegen eine medizinische Behandlung beachtlich ist. Dies ist nämlich keineswegs in allen Ländern der Fall: Beispielsweise kann ein Patient nach türkischem Recht eine lebensrettende Behandlung nicht (auch nicht aus religiösen Gründen) verweigern; der Arzt ist vielmehr verpflichtet, den Patienten in Lebensgefahr auch ohne oder gar gegen seinen Willen zu behandeln. Eine abgeschwächt paternalistische Regelung enthält das israelische Recht: In Fällen schwerwiegender Gefahr, die eine alsbaldige medizinische Behandlung erfordert, lässt ein Gesetz von 1996 eine Zwangsbehandlung zu, sofern eine Ethikkommission unter anderem bestätigt hat, dass begründeter Anlass zu der Erwartung besteht, der Patient werde nach Erhalt der Behandlung rückwirkend seine Zustimmung geben. Zu erwähnen ist auch die spanische Rechtsprechung, wonach die (zum Beispiel religiös motivierte) Ablehnung einer vital indizierten Gabe von Blutprodukten nicht vom Selbstbestimmungsrecht des Patienten umfasst ist.
Probleme der Objektivität
Eine Rechtsordnung, die das Wohl der Menschen in dieser Weise von sich aus festlegt und nicht darauf vertraut, dass jeder Mensch selbst weiß, was für ihn gut ist, steht natürlich vor der Frage, nach welchen Kriterien denn das Wohl zu bestimmen ist. Auch hier gibt es große Unterschiede: Während eher selten das Leben als das wirklich absolut höchste Gut angesehen wird, das keinerlei Abwägung (auch nicht mit gegenläufigen Interessen des Patienten selbst) zugänglich ist, wird in den meisten Ländern das Recht des Patienten auf Leidensminderung dem Lebensrecht entgegengesetzt. Konkret führt dies dazu, dass die so genannte indirekte Sterbehilfe als zulässig erachtet wird, also jene (ja durchaus aktive!) Sterbehilfe, deren primäres Ziel aber nicht in der Tötung, sondern in der Schmerzbehandlung oder in sonstigen palliativmedizinischen Maßnahmen besteht, während der dadurch gegebenenfalls verursachte frühere Tod lediglich als unvermeidbare Folge in Kauf genommen wird. Heftig umstritten ist wiederum in vielen Ländern, ob neben der „fühlbaren“ Leidensminderung auch andere Umstände dem Lebensrecht gegenübergestellt werden können – das Schlagwort vom „menschenwürdigen Sterben“ kennzeichnet die Problematik sehr deutlich, weil in die Menschenwürde je nach Standpunkt sehr viel hinein-
interpretiert werden kann. Gerade von daher ist es auch von erheblicher Bedeutung, inwieweit die konkretisierende Ausfüllung der Begriffe „Wohl“, „Interesse“ oder „Menschenwürde“ maßgeblich der Ärzteschaft überantwortet wird (wie es besonders ausgeprägt etwa in Dänemark der Fall zu sein scheint).
Die Rechtsordnungen unterscheiden sich ganz erheblich bei der Beurteilung, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Patientenverfügung verbindlich ist. Foto: epd
Die Rechtsordnungen unterscheiden sich ganz erheblich bei der Beurteilung, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Patientenverfügung verbindlich ist. Foto: epd
So schwierig und problematisch es letztlich ist, das objektive Wohl der Menschen allseits verbindlich vonseiten der Rechtsordnung (oder vonseiten der Medizin) festzulegen, so kontrovers sind aber auch umgekehrt die Auffassungen darüber, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang die Rechtsordnung das Selbstbestimmungsrecht der Menschen anerkennen und achten soll. Diese Frage betrifft schon das Grundproblem, wer von der Rechtsordnung überhaupt als entscheidungsfähig akzeptiert wird, wem also in diesem Sinne das Selbstbestimmungsrecht zuerkannt wird. Diese Frage wird unter dem Stichwort „Einwilligungsfähigkeit“ diskutiert, betrifft aber gleichermaßen die Frage, unter welchen Voraussetzungen ein Veto der betroffenen Person gegen eine Behandlung zu befolgen ist. Auch in dieser Grundfrage gelten international ganz uneinheitliche Kriterien:
Nach dem neuen niederländischen Recht kann schon ein Patient ab dem 16. Lebensjahr den rechtlich erheblichen Wunsch sogar nach aktiver Sterbehilfe äußern, wobei der Arzt dem Wunsch (abgesehen von weiteren Voraussetzungen) dann nachkommen kann, wenn die Sorgeberechtigten – wie es sehr vage heißt – „in den Prozess der Beschlussfassung einbezogen worden sind“. In anderen Ländern dagegen werden jedenfalls bestimmte Lebensentscheidungen explizit an die Volljährigkeitsgrenze von 18 Jahren geknüpft. Dies gilt etwa für die auf zukünftige Behandlungssituationen ausgerichtete Patientenverfügung, die in mehreren Ländern (etwa in Dänemark) erst ab dem 18. Lebensjahr wirksam errichtet werden kann. Nach türkischem Recht kann sogar grundsätzlich und allgemein nur ein Volljähriger allein (ohne Mitwirkung des/der Sorgeberechtigten) eine wirksame Einwilligung in eine medizinische Behandlung erteilen. Im Übrigen stellen die meisten Rechtsordnungen für die Einwilligungsfähigkeit auf die individuelle Reife, Urteilskraft, Einsichts- oder Selbstbestimmungsfähigkeit ab. Das allerdings führt in der Praxis zu großen Unsicherheiten, weil die genannten Fähigkeiten mehr oder weniger stark ausgeprägt vorhanden sein können, die Frage der Einwilligungsfähigkeit aber nur mit „Ja“ oder „Nein“ beantwortet werden kann. Die Rechtsordnungen legen aber überwiegend nicht von sich aus fest, welches konkrete Maß an Reife und Urteilskraft et cetera erforderlich sein soll, um dem Betroffenen schon (so im Falle der Minderjährigkeit) oder noch (so im Falle der Volljährigkeit) das Selbstbestimmungsrecht zuzuerkennen. Hinzu kommt, dass Art und Bedeutung der jeweiligen Behandlung einer generalisierenden Beurteilung entgegenstehen sollen. Da eine Rechtsordnung aber gerade in einer derart fundamentalen Frage klare Kriterien entwickeln müsste, zudem eine Rechtsfrage zu beantworten ist und schon deshalb die Verantwortung nicht völlig und ohne eigene Vorgaben des Rechts an die Medizin überantwortet werden darf, besteht insoweit im internationalen Vergleich wohl noch ein erheblicher Klärungsbedarf.
Ein weiteres Problem ist für sämtliche Rechtsordnungen auch jene Situation, in der der Patient keinen Willen (mehr) äußern kann, etwa weil er bewusstlos ist, und in der ein (gesetzlicher oder selbst bestellter) Vertreter nicht vorhanden oder erreichbar ist. Auch in dieser Situation bedeutet das Abstellen auf objektive Kriterien – wie auch immer sie beschaffen sein mögen – nichts anderes als Fremdbestimmung. Deshalb rekurrieren die meisten Rechtsordnungen in dieser Situation auf den „mutmaßlichen“ Willen des Patienten, versuchen sie nämlich, seine früher geäußerten Wünsche und Vorstellungen auf die spätere Situation zu extrapolieren. Wenn man in dieser Weise die Behandlung oder Nichtbehandlung und auch den Behandlungsabbruch von Äußerungen abhängig macht, die der Betroffene selbst nicht als bindend und endgültig gedacht hat, dann führt dies allerdings leicht zur Fiktion oder gar zur bequemen Möglichkeit, den eigenen Willen des späteren Entscheiders als denjenigen des Patienten selbst auszugeben.
Vor-Entscheidungen
Zum Thema Sterbehilfe und dem damit unlösbar verbundenen Spagat zwischen Fremd- und Selbstbestimmung gehört denn auch nicht zuletzt vor diesem Hintergrund die Frage, ob die Menschen in guten Tagen Vorsorge für zukünftige Situationen an der Grenze von Leben und Tod treffen können. Eine solche Vorsorge ist zum einen durch eine eigene antizipative Entscheidung des Betroffenen selbst möglich, also durch die schon angesprochene Patientenverfügung. Sie verlagert die konkrete Entscheidung zeitlich nach vorn, ist aber im Übrigen unmittelbarer Ausfluss „ich-bezogener“ Selbstbestimmung. Allerdings besteht die Grundproblematik hier darin, dass zukünftige Situationen und zukünftiges Leiden nur mehr oder weniger vage antizipierbar sind und spätere Willensänderungen oder das spätere Schwanken zwischen Hoffnung und Resignation im wahrsten Sinne des Wortes nicht „endgültig“ erfasst werden können. Nicht von ungefähr unterscheiden sich die Rechtsordnungen ganz erheblich in der Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Patientenverfügung verbindlich ist – inwieweit dem Betroffenen also aus seinem Selbstbestimmungsrecht heraus auch Selbstverantwortung für die eigene Zukunft eröffnet und überantwortet wird. Die nationalen Lösungen reichen denn auch von der Position, die den antizipativ geäußerten Willen gar nicht beachtet (so im Grundsatz in der Türkei), über die Auffassung, dass die Verfügung ein (wenn auch nicht unbedeutender) Anhaltspunkt bei der Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens ist (so die „weiche“, für die Betroffenen wenig rechtssichere Lösung in vielen Ländern), bis hin zu gesetzlichen Bestimmungen, wonach in bestimmten Grenzen und unter bestimmten formalen Voraussetzungen die Patientenverfügung aus sich heraus verbindlich ist (so zum Beispiel in Dänemark).
Die Bevollmächtigung zu Lebensentscheidungen
Eine zweite Form vorsorgender Selbstfürsorge besteht in der Bestellung eines Vertreters in Gesundheitsangelegenheiten. Selbstbestimmung erstreckt sich dabei auf die Auswahl der künftig zur Entscheidung berufenen Person, die in der konkreten Behandlungssituation dann eine (mehr oder weniger strikt an den Patientenwillen gebundene) eigene Entscheidung treffen soll. Zwei Probleme treten dabei in den Vordergrund: Zum einen stellt sich die Frage, ob eine Lebensentscheidung wirklich an eine andere Person delegiert werden kann oder nicht vielmehr höchstpersönlicher Natur ist; zum anderen ist zu berücksichtigen, dass auch eine Vertrauensperson das in sie gesetzte Vertrauen missbrauchen kann. Vor diesem Hintergrund ist es nicht erstaunlich, dass die Bandbreite nationaler Lösungen auch hier sehr groß ist: Sie reicht von strikter Ablehnung der Stellvertretung über vermittelnde Lösungen, die zum Beispiel eine bestimmte Form der Vollmachtserteilung verlangen und/oder eine gerichtliche, also staatliche (Missbrauchs-)Kontrolle der vom Vertreter später konkret getroffenen Entscheidung vorsehen (so bezogen auf Lebensentscheidungen die Rechtslage in Deutschland), bis hin zur grundsätzlich unlimitierten Vertreterbefugnis (wie in mehreren Staaten der USA).
Ausgehend von grundsätzlich unterschiedlichen Auffassungen über den Stellenwert des Selbstbestimmungsrechts, ausgehend von unterschiedlichen Auffassungen über den Stellenwert staatlicher Schutzpflichten und die Verantwortungsbereiche der Familie, der Ärzteschaft und des Staates, haben die nationalen Rechtsordnungen einen nahezu unerschöpflichen Vorrat an unterschiedlichen Lösungen entwickelt. In der Tendenz zeichnet sich allerdings deutlich ab, dass dem Selbstbestimmungsrecht des Menschen immer mehr Raum gegeben wird – wie überhaupt die Individualisierung der Gesellschaft, dabei allerdings auch die Vereinzelung der Menschen, ein prägender Zug der modernen Zeit ist. Von der Vereinzelung ist es wiederum nicht weit zur Einsamkeit – und aus diesem Blickwinkel ist es nachdrücklich zu begrüßen, dass beim Thema „Sterben“ auch im internationalen Vergleich Begriffe wie „Zuwendung“ und „Begleitung“ wieder größere Bedeutung erlangen. Auch von Rechts wegen sollte man sich immer bewusst sein, dass die Macht der Gesetze begrenzt ist und nicht alles vom Staat dekretiert werden kann. Das betrifft vor allem die gelebte Mitmenschlichkeit in den wirklich existenziellen Situationen im Leben und Sterben der Menschen.
Gleichwohl hat das Recht aber den notwendigen Rahmen vorzugeben, hat es für „Rechts-Sicherheit“ nicht zuletzt für die Betroffenen selbst zu sorgen, hat es die Steuerungsfunktion von Ethik, Moral und Religion im gleichen Ausmaß zu übernehmen, in dem diese etwa wegen schwindenden Werte- und Zielkonsenses ihre gesamtgesellschaftliche Steuerungskraft verlieren. Und soweit eine Rechtsordnung menschliches Handeln und Unterlassen mit unmittelbarer Wirkung für andere jedenfalls im Nachhinhein kontrolliert (und das ist prinzipiell in jeder Rechtsordnung bezogen auf Todesfälle der Fall), hat das Recht den Betroffenen auch im Vorhinein zu sagen, was es als „richtiges“ Verhalten oder Unterlassen erwartet. Jedenfalls von daher sind Leben und Sterben der Menschen stets auch rechtliche Themen und ist das Sterben zumindest dann keine „private Angelegenheit“, wenn Lebensentscheidungen für andere zu be„urteilen“ sind.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2937–2942 [Heft 45]

Literatur
Taupitz, Jochen (Hrsg.) (2000): Zivilrechtliche Regelungen zur Absicherung der Patientenautonomie am Ende des Lebens – eine internationale Dokumentation/Regulations of Civil Law to Safeguard the Autonomy of Patients at the End of Their Life – an international Documentation, Berlin

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. jur. Jochen Taupitz
Schloss – Westflügel, W 210
68131 Mannheim
E-Mail: taupitz@jura.uni-mannheim.de
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