ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2001Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose: Diagnostische Unsicherheit und inkonsequente Therapie als Ursachen

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Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose: Diagnostische Unsicherheit und inkonsequente Therapie als Ursachen

Dtsch Arztebl 2001; 98(45): A-2962 / B-2526 / C-2345

Strassmair, Michael; Wilhelm, Klaus

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LNSLNS Zusammenfassung
Eine typische und schwerwiegende Komplikation nach Skaphoidfraktur ist die Ausbildung einer Pseudarthrose. Die besondere anatomische Lage des Kahnbeins mit seiner sehr anfälligen Durchblutungssituation sowie Versäumnisse in Diagnostik und Therapie stellen die Hauptursachen dar. Okkulte Skaphoidfrakturen können mit der hochauflösenden Extremitäten-Kernspintomographie diagnostiziert werden. Der Nachweis einer Skaphoidpseudarthrose gelingt mit Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, eventuell ist eine Kernspintomographie mit Kontrastmittel indiziert. Therapeutisches Ziel ist die operative Stabilisierung und Rekonstruktion des Kahnbeins. In einer retrospektiven Betrachtung von 361 Fällen konnten wichtige pathogenetische Faktoren der Skaphoidpseudarthrose herausgearbeitet und erfasst werden. Auffallend ist, dass sich weit mehr als die Hälfte der Patienten mit einer Skaphoidfraktur in ärztlicher Behandlung befunden hatte. Deshalb ist bei jedem Trauma des Handgelenks eine subtile Diagnostik und konsequente Therapie zu fordern.
Schlüsselwörter: Skaphoidfraktur, Pseudarthrose, Diagnostik, Trauma, Komplikation

Summary
Pathogenesis of Pseudarthrosis of the Scaphoid
Pseudarthrosis is a typical and serious complica-tion after scaphoid fracture. Pathogenetic factors include the special anatomic site of the scaphoid with its poor blood supply and diagnostic and therapeutic failures. Hidden scaphoid fractures can be detected by high resolution magnetic resonance imaging of the limbs. Generally, x-rays are sufficient for diagnosis of pseudarthrosis of the scaphoid. Magnetic resonance imaging with contrast medium may be indicated in rare cases of hidden pseudarthrosis. The therapeutical goal is to achieve stabilization and reconstruction of the scaphoid by means of surgery. In a retrospective examination of 361 cases crucial pathogenetic factors were determined and listed. It is striking that most patients with scaphoid fracture had received medical treatment by a physician beforehand. Therefore, every injury of the wrist should be met with meticulous diagnostics and uncompromising therapy.
Key words: scaphoid fracture, pseudarthrosis, diagnostics, trauma, complication


Sportliche Aktivitäten im Freien nehmen deutlich zu. Besonders bei so genannten Fun-Sportarten wie Inlineskating, Mountainbiking und Kickboarding kommt es oft zu Stürzen auf das Handgelenk.
Bei jeder Verletzung des Handgelenks muss bis zur Diagnosestellung „Handgelenksdistorsion“ gezielt und subtil nach Frakturen und Bandverletzungen des Karpus gefahndet werden (4). Durch eine Nachuntersuchung eigener Patienten konnte gezeigt werden, dass sich bis zu 80 Prozent aller Patienten mit einer Skaphoidfraktur in ärztlicher Behandlung befunden und trotzdem eine Pseudarthrose ausgebildet hatten. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Sie reichen von der nicht erkennbaren knöchernen Primärverletzung bis hin zur inadäquaten konservativen Therapie.
Das vormals in der Klinik weit verbreitete Synonym „Navikularefraktur“ wird in der letzten Zeit immer seltener gebraucht. Nach der Novellierung der Acta Anatomica ist der Begriff „Skaphoid“ fest dem Kahnbein der Handwurzel und der Begriff „Navikulare“ dem Kahnbein der Fußwurzel zugeordnet.
Pathophysiologie
Das Kahnbein neigt bei insuffizienter Therapie einer Fraktur zur Ausbildung einer Pseudarthrose. Mehrere Faktoren sind für diese Eigenheit verantwortlich. Bei der frischen Fraktur kann es zu einer Interposition von Kapselgewebe in den Frakturspalt kommen. Dies verhindert eine Knochenheilung. Die Form des Kahnbeins wie auch seine zentrale Rolle bei der Handgelenksbewegung mit mehreren Rotationsachsen macht eine sichere Ruhigstellung im Gipsverband sehr schwierig. Die Blutversorgung des Knochens erfolgt über eine Arteria nutricia von distal her. Der Blutfluss geschieht von hier ausgehend intraossär und nimmt nach proximal hin stark ab. Dies ist der Grund, dass gerade proximale Skaphoidfrakturen in hohem Maße zur Bildung einer Pseudarthrose neigen.
Diagnostik
Die Patienten berichten in der Regel nach einem weitgehend beschwerdefreien Zeitintervall über zunehmende Schmerzen im Bereich des radialen Handgelenks vor allem bei Belastung und Unterarmdrehung. Ein Trauma ist oftmals nur fraglich erinnerlich. Bei der klinischen Untersuchung sind vor allem Druckschmerz in der Tabatiere und ein positiver Watson-Test wegweisend. Zusätzlich kann häufig ein Stauchungsschmerz entlang des Daumenstrahls ausgelöst werden.
Bildgebende Verfahren
Die radiologische Diagnostik der frischen Skaphoidfraktur umfasst eine Standardaufnahme des Handgelenks in zwei Ebenen. Durch eine Extension des Handgelenks von 30 Grad und eine Ulnarabduktion von 20 Grad können hierbei Überlagerungen durch den Radius deutlich verringert werden. Zusätzlich sind Schrägaufnahmen schräg-radial und schräg-ulnar möglich (Skaphoidquartett). Es wird hierbei vor allem nach einer Unterbrechung der Kortikalis sowie einer Verwerfung der Spongiosastruktur gefahndet. Es sind stets korrekt durchgeführte Röntgenaufnahmen in allen Ebenen zu fordern, da Aufnahmen mit Überlagerungen anderer Karpalknochen sowie des Radius für die Diagnostik untauglich sind. Ist eine Skaphoidfraktur nach der Erstuntersuchung radiologisch nicht sicher nachzuweisen, obwohl der klinische Verdacht besteht, so muss eine erneute Kontrolluntersuchung nach einer Ruhigstellungsphase von acht bis zehn Tagen durchgeführt werden. Sollte der klinische Verdacht auch dann weiter bestehen, so ist zur weiteren Abklärung eine Computertomographie in Knochenfenstertechnik hilfreich. Bei jeder konventionell nicht nachgewiesenen Fraktur im Bereich des Karpus stellt heute die hochauflösende Extremitäten-Kernspintomographie (E-MRI) vor allem in der Frühphase den Goldstandard zum Aufspüren okkulter Frakturen dar. Bretlau et al. konnten 1999 den Wert dieser Untersuchung nachweisen. Bei 52 Patienten wurde nach adäquatem Trauma und bei fehlendem Frakturnachweis in den konventionellen Röntgenbildern eine MRT-Untersuchung durchgeführt. Hierbei konnten neun unerkannte Skaphoidfrakturen, sechs unerkannte Radiusfrakturen und drei weitere karpale Frakturen aufgedeckt werden (1).
Zum Nachweis der Skaphoidpseudarthrose sind in der Regel Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen ausreichend. Bei proximalen Polfrakturen mit Anzeichen einer Sklerosierung ist eine Kernspintomographie mit Kontrastmittel zur Darstellung der Vitalität des proximalen Pols indiziert. Diese Untersuchung ist essenziell für alle weiteren therapeutischen Überlegungen. Lediglich bei vitalem proximalen Pol ist eine operative Revision sinnvoll und vertretbar. Bei fehlender Vitalität des Fragments sind alle Versuche zur Rekonstruktion zum Scheitern verurteilt.
Chirurgische Therapie
Die Skaphoidpseudarthrose wird ausschließlich operativ behandelt. Vor der Ära der operativen Versorgung dieser Komplikation bestand die Therapie lediglich in einer langwierigen Ruhigstellung mit ungewissem Ergebnis und allen damit verbundenen Nachteilen. Den größten Fortschritt in der Behandlung der Skaphoidpseudarthrose stellte die von Matti und später von Russe propagierte Methode dar (3). Dieses Verfahren beinhaltet eine Entfernung aller sklerotischen und avitalen Anteile des Knochens. Anschließend wird der entstandene Defekt mit einem kortikospongiösen Span aus dem Beckenkamm verblockt und damit ausgefüllt. Die alleinige Spanbolzung hat jedoch weiterhin den Nachteil einer langen Ruhigstellungsphase von zwölf bis 16 Wochen.
Seit 1982 wird die Pseudarthrose mittels Herbert-Schraube stabilisiert. Auch hier werden die avitalen Knochenanteile reseziert und der Defekt mittels kortikospongiösem Beckenkammspan aufgefüllt. Ziel ist die Rekonstruktion der anatomischen Form und Länge des Kahnbeins. Dieses knöcherne Arrangement wird dann mittels Herbert-Schraube wie bei der Versorgung der Skaphoidfraktur unter Kompression stabilisiert (2). Vorteil dieser Methode ist eine verkürzte Ruhigstellungszeit von vier Wochen bei Pseudarthrosen im distalen und mittleren Drittel. Durch die schlechtere Durchblutung und eine somit verzögerte Knochenheilung bei Pseudarthrosen im proximalen Drittel verlängert sich die Immobilisationszeit auf sechs Wochen. Die operativen Zugangswege entsprechen denen bei der Versorgung der Skaphoidfraktur. Intraoperative Röntgenkontrollen sind zur Überprüfung des Rekonstruktionsergebnisses und der Schraubenlage von großer Bedeutung.
Studie
Von 428 Patienten mit Skaphoidpseudarthrose konnte in 361 Fällen die Entstehung annähernd ereignisorientiert evaluiert werden. Die Ergebnisse der Untersuchung:
- 21 Prozent der Patienten hatten ihre Verletzung falsch eingeschätzt. Es erfolgte kein Arztbesuch und keine Diagnostik.
- 23 Prozent der Skaphoidfrakturen wurden durch den behandelnden Arzt nicht richtig erkannt. Nach der Diagnose „Distorsion“ wurde mit einer Ruhigstellung von bis zu drei Wochen lediglich unzureichend therapiert.
- 8 Prozent der Skaphoidfrakturen wurden infolge unzureichender radiologischer Diagnostik nicht adäquat behandelt. So unterblieben die Kontrolluntersuchung nach einer Woche, gehaltene Aufnahmen und auch eine adäquate Röntgentechnik mit überlagerten Bildern.
- 12 Prozent aller erkannten Frakturen wurden für nur vier bis sechs Wochen ruhiggestellt. Die Immobilisationszeit war hier zu kurz gewählt.
- 36 Prozent aller erkannten Skaphoidfrakturen waren instabile Frakturen. Trotz Vorliegen einer klaffenden Fraktur, eines Biegungskeils oder einer Polfraktur wurde die Operationsindikation nicht gestellt (Grafik).
Schlussfolgerung
Skaphoidpseudarthrosen wären sicher sehr selten, wenn die Patienten das Unfallgeschehen richtig einschätzen würden beziehungsweise der Arzt alles täte, um eine Skaphoidfraktur auszuschließen. Wiederholte Röntgenkontrollen sowie eine großzügige Indikationsstellung zur frühzeitigen MRT können hierbei hilfreich sein. Die von ärztlicher Seite verursachten Komplikationen bei einer Skaphoidfraktur stellen die überwiegende Mehrzahl der Ursachen für die Pseudarthrose dar. Es wäre im Rahmen sozioökonomischer Betrachtungen wichtig, die verschiedenen Untersuchungstechniken und diagnostischen Hilfsmittel korrekt und fallbezogen anzuwenden. Es muss intensiv daran gearbeitet werden, den Blick für die Diagnostik zu schärfen und das Wissen über die Behandlungsmöglichkeiten einer Skaphoidfraktur ausreichend zu vermitteln. Es sollte angestrebt werden, die Skaphoidpseudarthrose als Produkt vermeidbarer Fehler künftig zahlenmäßig wesentlich zu vermindern.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2962–2964 [Heft 45]

Literatur
1. Bretlau T, Christensen OM, Edstrom P, Thomsen HS, Lausten GS: Diagnosis of scaphoid fractures in dedicated extremity MRI. Acta Orthop Scand 1999; 70: 504–508.
2. Herbert TJ, Fisher WE: The Herbert bone screw: a ten year perspective. J Hand Surg (Br) 1992; 17: 415–419.
3. Russe O: Fracture of the carpal navicular: diagnosis, non-operative and operative treatment. J Bone Joint Surg (Am) 1960; 42: 759–768.
4. Wilhelm K, Strassmair M: Die distale Radiusfraktur und ihre Begleitverletzungen. TraumaLinc II 1999; 4–18.

Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Michael Strassmair
Prof. Dr. med. Klaus Wilhelm
Zentrum für Handchirurgie
Kreiskrankenhaus Starnberg
Osswaldstrasse 1
82395 Starnberg
E-Mail: Handchirurgie@web.de
Abbildung 1: Röntgenaufnahme präoperativ, ausgeprägte Skaphoidpseudarthrose im mittleren Drittel.
Abbildung 1: Röntgenaufnahme präoperativ, ausgeprägte Skaphoidpseudarthrose im mittleren Drittel.
Abbildung 1
Abbildung 1: Röntgenaufnahme präoperativ, ausgeprägte Skaphoidpseudarthrose im mittleren Drittel.
Abbildung 2: Röntgenaufnahme postoperativ, Zustand acht Wochen nach Versorgung mit Herbert- Schraube und kortikospongiösem Knochenspan.
Abbildung 2: Röntgenaufnahme postoperativ, Zustand acht Wochen nach Versorgung mit Herbert- Schraube und kortikospongiösem Knochenspan.
Abbildung 2
Abbildung 2: Röntgenaufnahme postoperativ, Zustand acht Wochen nach Versorgung mit Herbert- Schraube und kortikospongiösem Knochenspan.
Abbildung 3: Magnetresonanztomographische Aufnahme einer Skaphoidfraktur. Nachweis einer auf konventionellen Aufnahmen nicht erkennbaren Skaphoidfraktur einen Tag nach dem Trauma (roter Pfeil).
Abbildung 3: Magnetresonanztomographische Aufnahme einer Skaphoidfraktur. Nachweis einer auf konventionellen Aufnahmen nicht erkennbaren Skaphoidfraktur einen Tag nach dem Trauma (roter Pfeil).
Abbildung 3
Abbildung 3: Magnetresonanztomographische Aufnahme einer Skaphoidfraktur. Nachweis einer auf konventionellen Aufnahmen nicht erkennbaren Skaphoidfraktur einen Tag nach dem Trauma (roter Pfeil).
Häufigkeiten der Ursachen bei der Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose.
Häufigkeiten der Ursachen bei der Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose.
Grafik
Häufigkeiten der Ursachen bei der Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose.

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