ArchivDeutsches Ärzteblatt40/1996Psychosoziale Aspekte bei chronischen Krankheiten im Kindes- und Jugendalter

MEDIZIN: Die Übersicht

Psychosoziale Aspekte bei chronischen Krankheiten im Kindes- und Jugendalter

Steinhausen, Hans-Christoph

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LNSLNSLNSLNS Die psychosoziale Entwicklung von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Krankheiten wird modellhaft unter dem Begriff der Adaption beschrieben. Zu den Bedingungsfaktoren der psychosozialen Adaption werden die Bedingungen der Krankheiten, lebensgeschichtliche Ereignisse und Belastungen, Merkmale der Person des Kindes sowie Reaktionen der Familie und der sozialen Umwelt gerechnet. Das empirisch nachgewiesene erhöhte Risiko für die Entwicklung einer psychischen Störung wird auf der Basis dieses Modells nachvollziehbar. Integrierte medizinisch-psychosoziale Rehabilitationsansätze sind für Kinder mit chronischen Krankheiten unverzichtbar.


Wie in anderen entwickelten Industrieländern leidet auch in Deutschland gegenwärtig etwa jedes zehnte Kind an einer chronischen Krankheit. Dieser relativ hohe Anteil ist sicher nicht unabhängig von den medizinischen und technischen Fortschritten in der Behandlung von bestimmten Krankheitsbildern. Zugleich hat der relative Anstieg von chronischen Krankheiten vielfältige Auswirkungen auf die medizinische Versorgung. Berührt sind in erster Linie der Bereich der Primärversorgung, also die Pädiatrie, aber auch weitere medizinische Disziplinen – wie zum Beispiel Orthopädie, Ophthalmologie, Neurologie und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Angesichts des beträchtlichen Rehabilitationsbedarfs sind aber auch nicht medizinische Disziplinen berührt. Zu nennen ist hier besonders die Physiotherapie, die Sozialarbeit ebenso wie die Pädagogik, die Rechtsprechung und die Administration. Die Beiträge der beteiligten Disziplinen für die Lebensbewältigung chronisch kranker Kinder dienen letztlich dem Ziel der Lebensbewältigung oder psychosozialen Adaption.


Psychosoziale Adaption
Der Begriff der psychosozialen Adaption (5–8) soll als zentraler Bestandteil der Entwicklung chronisch kranker Kinder und Jugendlicher in den Mittelpunkt der folgenden Darstellung gestellt werden.
Das in der Grafik dargestellte Modell der psychosozialen Adaption berücksichtigt fünf zentrale Determinanten, von denen drei in einer Wechselwirkung konzipiert sind, zumal die psychosoziale Adaption auf diese, nämlich die Person des Kindes, die Familie und die soziale Umwelt auch zurückwirken kann. Hingegen wird die psychosoziale Adaption einseitig von Krankheitsbedingungen einerseits sowie lebensgeschichtlichen Ereignissen und Belastungen andererseits beeinflußt. Die Vielfalt der verschiedenen Krankheitsbedingungen reicht, wie aus Tabelle 1 deutlich wird, von allgemeinen Merkmalen der Krankenrolle bis zu sehr spezifischen Krankheitsmerkmalen.
Neben diesen Krankheitsbedingungen wirken ebenfalls in vielfältiger Form lebensgeschichtliche Ereignisse und Belastungen auf chronisch kranke Kinder ein. Entsprechende Erfahrungen können ganz allgemein bei der Entstehung kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen im Rahmen eines in der Regel multikausalen Geschehens eine Rolle spielen. Beispiele können von dem Verlust einer wichtigen Bezugsperson über einschneidende Veränderungen des Familienlebens durch den Arbeitsplatzverlust des Vaters bis hin zum Scheitern in der Schule oder zur Aufkündigung einer Freundschaft reichen.
Die Wertigkeit der drei in der Grafik und Tabelle 1 dargestellten Faktoren Person, Familie und soziale Umwelt ist neben der bereits erwähnten Wechselwirkung mit der psychosozialen Adaption insofern spezifisch, als jeder dieser Faktoren bipolar angelegt ist. Die Person des Kindes wie die Familie und die soziale Umwelt können grundsätzlich sowohl im Sinne von Risikofaktoren wie auch als Schutzfaktoren wirksam werden. So können Persönlichkeitsfaktoren wie der individuelle Verhaltensstil und die Verfügbarkeit von psychosozialen Kompetenzen, Problemlösefertigkeiten und Bewältigungsstrategien allgemeiner Art sowohl negativ zu einem allgemeinen Muster der Vulnerabilität und Risikobelastung wie auch positiv zu Widerstand und Kompensationsfähigkeit beitragen.
Die Familie durchläuft dabei selbst einen Prozeß der Adaption. Insbesondere die Eltern erleben initial bei der Manifestation der Krankheit ihres Kindes eine seelische Krise mit Gefühlen von Schock, Trauer, Irritation oder Ärger, welche ihre Handlungs- und Funktionstüchtigkeit beträchtlich einschränken kann. Psychische Stabilität und Handlungsfähigkeit als Voraussetzungen einer Stützung der Krankheitsverarbeitung des Kindes müssen auch von den Eltern und gegebenenfalls den Geschwistern erst in einem Prozeß der Bewältigung wiedergewonnen werden. Dieser Prozeß kann wiederholt krisenhaft ablaufen und gleichermaßen die direkte Krankheitsversorgung wie die gesamte Entwicklung des chronisch kranken Kindes gefährden.
Schließlich können die nähere soziale Umwelt in Form von Verwandten, Bekannten und Freunden, aber auch die erweiterte Gemeinschaft und Gesellschaft allgemein den Prozeß der psychosozialen Adaption des chronisch kranken Kindes gefährden oder positiv stützen. Dieser Prozeß, von dem nicht nur das kranke Kind, sondern auch seine Eltern und Geschwister mitbetroffen sein können, spielt sich zwischen den Polen von Isolation und Integration ab.


Psychosoziale Auffälligkeiten
Trotz einer in der Literatur nicht immer widerspruchsfreien Befundlage belegen zahlreiche Studienergebnisse sowohl aus umfangreichen epidemiologischen Erhebungen wie auch aus Untersuchungen klinischer Stichproben die markant erhöhte psychopathologische Vulnerabilität chronisch kranker Kinder und Jugendlicher (1–8). Sie ist in der Regel um das Drei- bis Fünffache höher als bei Kindern ohne eine chronische Krankheit und steigt deutlich an, sofern in dem jeweiligen Krankheitsbild eine Komponente einer zentralnervösen Schädigung oder Funktionsstörung enthalten ist. Tabelle 2 faßt eigene Untersuchungsergebnisse zusammen. Insofern unterstreichen die empirisch ermittelten Raten psychischer Störungen bei chronisch kranken Kindern und Jugendlichen die Aussage des oben dargestellten Modells, daß mit einer chronischen Krankheit bestimmte existentielle Formen der Belastung verbunden sind, denen nur mit Aktivierung von Ressourcen erfolgreich begegnet werden kann.
Betrachtet man die Art der psychischen Störung bei chronisch kranken Kindern und Jugendlichen, so stehen emotionale Störungen in Form von depressiver Verstimmung, Ängstlichkeit und sozialem Rückzug deutlich im Vordergrund. Störungen des Sozialverhaltens mit regelverletzendem, aggressivem und sozial schädlichem Verhalten sind hingegen bei dieser Gruppe von Kindern deutlich seltener anzutreffen. In jedem Fall kann sowohl eine emotionale Störung etwa über Pessimismus und Ängstlichkeit wie auch eine dissoziale Störung über mangelnde Compliance die Krankheitsadaption beeinträchtigen.
Neben psychischen Störungen, aber häufig auch mit ihnen verknüpft, liegen weitere Hinweise auf eine Gefährdung der sozialen Entwicklung bei chronisch kranken Kindern und Jugendlichen vor. Krankheitsbedingt bestehen Risiken für eine erhöhte Rate von Beziehungsschwierigkeiten mit Gleichaltrigen, die bis zur Isolation reichen können, für eine geringere Beteiligung bei sozialen Aktivitäten, für Defizite hinsichtlich sozialer Fertigkeiten und schließlich auch für eine Beeinträchtigung des Schulverlaufs.


Grundzüge der Rehabilitation
Angesichts der aufgezeigten Risiken für die psychosoziale Adaption und Entwicklung von Kindern und Jugendlichen mit einer chronischen Krankheit und Behinderung kann sich eine umfassende Betreuung und Rehabilitation dieser Klientel nicht auf eine somatische Behandlungsstrategie beschränken. Vielmehr ist eine integrierte somatische und psychosoziale Behandlung erforderlich (5–8). Deren Grundzüge sollen abschließend in ihren zentralen Bestandteilen skizziert werden. Jeder Rehabilitationsplan sollte sowohl von allgemeinen wie von spezifischen, individuell für den Patienten angepaßten Zielen ausgehen. Die allgemeinen Ziele sind im Textkasten zusammengefaßt.
Eine diesen Zielen verpflichtete Rehabilitationsstrategie verlangt eine nicht nur die medizinischen Teildisziplinen übergreifende Kooperation, sondern auch die Integration der klinischen Psychologie und Sozialarbeit. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie hat dieses Tätigkeitsfeld als einen speziellen Arbeitsauftrag im Sinne der Liaison-Psychiatrie übernommen. Im Bereich der klinischen Psychologie hat sich ein analoges Verständnis entwickelt und zur Etablierung der sogenannten Verhaltenspädiatrie geführt.
Die umfangreichen Aufgaben bei der Umsetzung dieser Ziele sind im Textkasten abschließend skizziert. Ärztlich-psychologische Betreuung bedeutet in diesem Zusammenhang die Wahrnehmung eines breiten Spektrums von Maßnahmen, die von der Informationsvermittlung über die Beratung, Schulungsprogramme, psychologische Präventionsmaßnahmen bis zu Elterngruppen und verschiedenen Formen der Psychotherapie reichen. Letztlich sind diese vielfältigen Maßnahmen der Überzeugung verpflichtet, daß durch eine ganzheitliche Rehabilitation der Entwicklung psychosozialer Störungen begegnet und die Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen mit einer chronischen Krankheit gefördert werden kann.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2553–2555
[Heft 40]


Literatur
1. Lavigne J V, Faier-Routman J: Psychological adjustment to pediatric physical disorders: A meta-analytic review. J. Pediatric Psychology 1992; 17: 133–137
2. Lavigne J V, Faier-Routman J: Correlates of psychological adjustment to pediatric physical disorder: A metaanalytic review and comparison with existing models. Developmental and Behavioral Pediatrics 1993; 14: 117–
123
3. Seiffge-Krenke I, Brath K: Krankheitsverarbeitung bei Kindern und Jugendlichen. Forschungstrends und Ergebnisse. In: Seiffge-Krenke I (Hrsg.): Krankheitsverarbeitung bei Kindern und Jugendlichen (Jahrbuch der medizinischen Psychologie, Bd. 4). Berlin: Springer, 1990; 3–22
4. Steinhausen H C: Chronisch kranke Kinder. In: Steinhausen H. C. (Hrsg.): Risikokinder. Stuttgart: Kohlhammer, 1984
5. Steinhausen H C: Psychische Störungen bei Behinderungen und chronischen Krankheiten. In: Remschmidt H., Schmidt M. H. (Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis, Band III. Stuttgart: Thieme, 1985
6. Steinhausen H C: Psychologische und psychopathologische Probleme des chronisch kranken Kindes. In: Kiske, K. P. et al. (Hrsg.): Psychiatrie der Gegenwart, Band VII. Kinder- und Jugendpsychiatrie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1988
7. Steinhausen H C: Chronische Krankheiten und Behinderungen bei Kindern: In: Koch U., Stegie R., Lucius G. (Hrsg.): Einführung in die Rehabilitationspsychologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1988
8. Steinhausen H C: Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie. 3. Auflage. München: Urban & Schwarzenberg, 1996


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Hans-Christoph Steinhausen
Psychiatrische Universitäts-Poliklinik für Kinder und Jugendliche
Freiestraße 15
Postfach 8028 Zürich

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