ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2001Interdisziplinäre Behandlungskonzepte nach paradoxer Hirnembolie

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Interdisziplinäre Behandlungskonzepte nach paradoxer Hirnembolie

Dtsch Arztebl 2001; 98(45): A-2967 / B-2511 / C-2355

Kaps, Manfred; Klötzsch, Christof; Franke, Andreas

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LNSLNS Seit etwa zehn Jahren wird zunehmend der Möglichkeit paradoxer Hirnembolien bei offenem Foramen ovale und anderen Vorhofseptumanomalien als Ursache ansonsten ungeklärter Hirninfarkte Bedeutung beigemessen. Dabei zeigte sich, dass kardiale Rechts-links-Shunts besonders bei jungen Patienten eine große Rolle als Schlaganfallursache spielen. Inzwischen liegen Ergebnisse prospektiver Studien über Rezidive nach paradoxem Hirninfarkt vor, und es werden rasant katheterinterventionelle Verschlussverfahren entwickelt. Im Universitätsklinikum der RWTH Aachen fand ein internationales Symposium zu diesem Thema statt.
Kardiale Rechts-links-Shunts und ischämische Insulte
Unter den Vorhofseptumanomalien, die einen Rechts-links-Shunt ermöglichen, muss zwischen dem persistierenden Foramen ovale und den Vorhofseptumdefekten unterschieden werden, erläuterte Andreas Franke, Aachen. Unter den letzteren stellt der Secundum-Typ die häufigste Anomalie dar. In der frühen Systole ist der Druck im rechten Vorhof am höchsten, sodass es passager – verstärkt durch Valsalvamanöver wie Husten, Pressen oder Heben schwerer Lasten – zu einem Rechts-links-Shunt auf Vorhofebene kommen kann. Im Folgenden wird von einem persistierenden Foramen ovale (PFO) als häufigster Ursache eines Rechts-links-Shunts auf Vorhofebene gesprochen.
Die paradoxe Hirnembolie ist in den meisten Fällen eine Ausschlussdiagnose und erfordert daher umfangreiche Zusatzuntersuchungen. Nur ausnahmsweise gelingt es, die Beweiskette vom Nachweis einer venösen Thromboemboliequelle über den Rechts-links-Shunt bis zum Hirninfarkt lückenlos zu schließen. Marek Jauss, Gießen, führte aus, dass es wichtig ist, nach weiteren Indizien wie pressorischen Momenten vor dem Insult und längerer Immobilisation zum Beispiel im Rahmen von Fernreisen zu fahnden und Hinweise für embolische Infarktmuster in der Bildgebung zu suchen. Der alleinige Nachweis eines PFO reicht nicht, da dieses bei etwa 25 Prozent der Gesamtbevölkerung nachweisbar ist. Besonders bei älteren Schlaganfallpatienten werden häufig mehrere potenzielle Ursachen zerebraler Insulte nachgewiesen, sodass hier die Bedeutung des PFO unklar bleibt. Anhand einer Gruppe von 54 Schlaganfallpatienten im Alter von unter 45 Jahren konnte Gero Lammers, Aachen zeigen, dass die paradoxe Hirnembolie mit 48 Prozent die häufigste
Ursache von Hirninfarkten und ischämischen Attacken in dieser Altersgruppe ist. Treten Insultrezidive auf, so sind Patienten mit vermuteter paradoxer Hirnembolie mit 38 Prozent aller Rezidive gegenüber den übrigen Patienten mit anderen Schlaganfallursachen am häufigsten betroffen.
Nachweis von Vorhofseptumanomalien
Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist derzeit anerkannter Goldstandard, sowohl beim Nachweis von Vorhofseptumanomalien als auch beim Ausschluss anderer kardialer Emboliequellen. Dirk Hausmann, Wolfenbüttel, führte aus, dass der Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln während der TEE dem alleinigen farbduplexsonographischen Nachweis eines kardialen Rechts-links-Shunts hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität deutlich überlegen ist. Ein großes PFO mit einem Durchmesser von mehr als 5 mm ist nach eigenen Langzeituntersuchungen der wichtigste Risikofaktor sowohl für Insultrezidive als auch für periphere paradoxe Embolien. Wenn es um den alleinigen Nachweis eines kardialen Rechts-links-Shunts geht, ist das noch relativ neue Verfahren des Second Harmonic Imaging im Rahmen der transthorakalen Echokardiographie dem TEE ebenbürtig, berichtete Harald Kühl, Aachen. Durch selektive Verarbeitung der zweiten harmonischen Schwingung des Ultraschallsignals ist eine kontrastreiche und artefaktarme Darstellung der Binnenstruktur des Herzens durch die Thoraxwand möglich. Besonders bei jüngeren Patienten, bei denen aus Altersgründen andere strukturelle Veränderungen des Herzens nicht zu erwarten sind, kann daher gegebenenfalls auf eine für den Patienten unangenehmere TEE verzichtet werden.
Marek Jauss stellte die Ergebnisse einer Konsensuskonferenz zur Vereinheitlichung des Untersuchungsganges der kontrastgestützten transkraniellen Dopplersonographie (KM-TCD) mit nicht lungengängigem Ultraschallkontrastmittel zum Nachweis eines kardialen Rechts-links-Shunts vor. Die Untersuchung sollte sowohl während normaler Ventilation als auch mit Valsalvamanöver durchgeführt werden, wobei die
Gabe des Kontrastmittels 5 sec vor dem Valsalvamanöver den stärksten Rechts-links-Shunt erzeugt. Eine semiquantitative Beschreibung des Kontrastmittelnachweises in der Arteria cerebri media erscheint gegenwärtig klinisch ausreichend. Die Vorteile in der KM-TCD-
Untersuchung liegen in der raschen Anwendbarkeit, sodass bei positivem Nachweis die weitere Suche nach einer Thromboemboliequelle umgehend eingeleitet werden kann. Wenige Tage nach einem Insult ist nicht mehr differenzierbar, ob eine Venenthrombose Ursache der zerebralen Ischämie oder Folge der Immobilisation ist. Da einige Patienten nicht in der Lage sind während der TEE-Untersuchung ein Valsalva-Manöver durchzuführen, bietet die KM-TCD auch hier eine gute Kontrolle bei der Suche nach einem kardialen Rechts-links-Shunt. Das für den Nachweis von Rechts-links-Shunts entwickelte Echovist, ein aus Galaktose-Mikrosphären bestehendes nicht lungengängiges Ultraschallkontrastmittel bietet laut Dirk Droste und Ralf Dittrich, Münster, eine höhere Sensitivität als agitierte Kochsalzlösung. Die vielfach geübte Praxis agitierte Gelatinelösungen zu verwenden wurde kontrovers diskutiert, da anaphylaktische Reaktionen möglich sind und dieses Verfahren arzneimittelrechtlich nicht zugelassen ist. Im Vergleich der Methoden ist zu berücksichtigen, dass die TEE über den Nachweis eines PFO hinaus weitere Informationen über mögliche kardiale Emboliequellen liefert, während die korrekte Durchführung eines Valsalvaversuches nicht selten bei der KM-TCD für den Patienten einfacher ist. Insofern sind beide Methoden als komplementär zu betrachten.
Nachweis begleitender Erkrankungen
Nach Ansicht von Claudia Stöllberger, Wien, ist die Phlebographie weiter-
hin Goldstandard zum Nachweis von Thrombosen der Bein- und Beckenvenen. Von Patienten mit nachgewiesener Lungenembolie ist bekannt, dass Beinvenenthrombosen in bis zu 40 Prozent der Fälle klinisch stumm verlaufen, besonders wenn sie auf den Unterschen-
kel beschränkt sind. Weitere seltenere Thromboemboliequellen können die Armvenen und die Vena cava sein. Bisherige Studien mit jeweils weniger als 50 Patienten nach paradoxer Hirnembolie zeigen sehr unterschiedliche Erfolgsraten beim Nachweis von Thromboemboliequellen, da zum Teil unzulängliche diagnostische Verfahren eingesetzt wurden. Besonders bei jungen Schlaganfallpatienten sind häufiger Gerinnungsstörungen wie Protein-S- oder -C- Mangel, AT-III-Mangel, Anti-Cardiolipin-Antikörper oder APC-Resistenz bei Faktor-V-Leiden-Mutation als Kofaktoren nachweisbar. Eine Fall­kontroll­studie aus Münster zeigt, laut Darius Nabavi, eine erhöhte Inzidenz der pathologischen APC-Resistenz bei Patienten mit paradoxer Hirnembolie im Vergleich zu Kontrollprobanden. In den vergangenen Jahren konnte neben der Faktor-V-Leiden-Mutation auch die Prothrombin-G20210A-Mutation als Risikofaktor für die Entstehung venöser Thromboemboliequellen identifiziert werden, unterstrich Christoph Lichy, Heidelberg. Bei Untersuchungen an einem großen Patientenkollektiv mit vermuteter paradoxer Hirnembolie war diese Gerinnungsstörung, die über erhöhte Prothrombinspiegel zu einer Thrombozytenaktivierung führt, der stärkste Risikofaktor für das Auftreten venöser Thrombosen.
Rechts-links-Shunt bei anderen Erkrankungen
Christoph Klingmann, Heidelberg, berichtete, dass Taucher, auch wenn alle Dekompressionsrichtlinien eingehalten werden, ein 2,5-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten von Dekompressionszwischenfällen mit Hirn- und Rückenmarksinfarkten haben, wenn ein PFO vorliegt. Kernspintomographische Studien der Heidelberger Gruppe haben darüber hinaus gezeigt, dass auch stumme Hirninfarkte erheblich häufiger in dieser Gruppe auftreten. Bei Patienten, die unter einer Migräne mit Aura leiden, wird eine deutlich erhöhte Prävalenz kardialer Rechts-links-Shunts beobachtet, erläuterte Gian Paolo Anzola, Brescia. Pathophysiologisch hochinteressant, aber noch nicht hinlänglich verstanden, ist dabei die Beobachtung, dass nach Verschluss des PFO die Zahl der Migräneattacken bei Patienten signifikant abnimmt. Widersprüchlich sind die Ergebnisse verschiedener Studien, die zum Teil eine mehr
als 50-prozentige Prävalenz kardialer Rechts-links-Shunts bei Patienten mit transienter globaler Amnesie nachweisen konnten. Da Erkrankungen, die mit einer Druckerhöhung im Lungenkreislauf einhergehen, einen intraatrialen Shunt begünstigen, ist es nicht verwunderlich, dass in bis zu 70 Prozent der Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung ein persistierendes Foramen ovale nachgewiesen werden kann. Diese Beobachtung konnte Manolo Beelke, Genua, auch bei systematischen Untersuchungen an Patienten mit schwerem obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom machen.
Rezidive nach paradoxer Hirnembolie
Christoph Klötzsch, Aachen, bezifferte die Rezidivrate paradoxer Hirnembolien anhand eigener Untersuchungen und von weiterer prospektiver Daten auf etwa vier Prozent pro Jahr. Risikofaktoren sind Gerinnungsstörungen, eine Neigung zu venösen Thrombosen und Lungenembolien und große PFOs mit einem Rechts-links-Shunt unter Ruhebedingungen. Ein weiterer wichtiger Kofaktor ist der Nachweis eines Vorhofseptumaneurysmas mit einer Auslenkung von mehr als 10 mm. Diese Anomalie ist bei Vorliegen eines PFO mit einem 33-fach erhöhten Schlaganfallrisiko im Vergleich zur Normalbevölkerung verbunden. Die Entscheidung, ob der Verschluss eines PFO vorgenommen werden soll, wird häufig vom Nachweis multipler paradoxer Embolien abhängig gemacht. Aus diesem Grund sollte eine präzise Anamneseerhebung und angemessene zerebrale Bildgebung erfolgen, da 20 Prozent der Patienten Hinweise für schon früher abgelaufene „stumme Infarkte“ aufweisen. In der Diskussion über die Rezidivrate nach paradoxer Hirnembolie wurde deutlich, dass verwertbare Ergebnisse nur zu erwarten sind, wenn andere Schlaganfallursachen soweit wie möglich ausgeschlossen werden.
Verschluss von Foramen ovale und Vorhofseptumdefekt
Über eine zehnjährige Erfahrung mit inzwischen 320 behandelten Patienten berichtete Felix Berger, Berlin. In dieser Studie wurde eine Rezidivrate von 1,6 Prozent pro Jahr beobachtet, die überwiegend durch Patienten mit unvollständig verschlossenen Defekten verursacht wurde. Als behandlungsbezogene Komplikationen werden passageres Vorhofflimmern (zehn Prozent), Blutungen an der Punktionsstelle (8,4 Prozent) und passagere ST-Hebungen (2,6 Prozent) durch Luftembolien in die Koronarien berichtet. Nach interventionellem Verschluss eines PFO muss mit etwa acht Prozent Rest-Shunts sechs Monate nach dem Eingriff gerechnet werden, hob Andreas Franke, Aachen, hervor. Dies betrifft im Wesentlichen große Defekte und solche, die mit einem Vorhofseptumaneurysma kombiniert sind. Erste Erfahrungen mit dem CardioSEAL-Okkluder stellte Paul Kramer, Kansas City, vor. Bei 46 Patienten mit wiederholten paradoxen Hirnembolien konnten alle Defekte verschlossen werden, und es traten während einer Nachbeobachtungsphase von zwölf Monaten keine Rezidive auf. Vergleichbare Ergebnisse wurden auch von Eustaquio Onorato, Brescia, über den Verschluss von PFOs bei 79 Patienten mit dem Amplatzer-Okkluder berichtet. Dabei konnten in 34 Fällen assoziierte Vorhofseptumaneurysmen erfolgreich mit korrigiert werden. Der interventionelle Verschluss eines PFO ist nach Ansicht von Thomas Hofmann, Hamburg hinsichtlich der Rezidivprophylaxe paradoxer Embolien der medikamentösen Therapie, sei es mit Aspirin oder auch Cumarin, deutlich überlegen. Während er in einer Studie mit 208 Patienten in einem Beobachtungszeitraum von allerdings nur zwölf Monaten 0,5 Prozent Rezidive nach interventionellem Verschluss des PFO beobachtete, erreichte die Rezidivrate 2,9 Prozent pro Jahr bei den medikamentös behandelten Patienten. In den vergangenen
Jahren erfolgte eine rasche Weiterentwicklung der Okkluder-Systeme (Abbildung), der Verschluss ist jetzt technisch einfacher und viel seltener mit Früh- oder Spätkomplikationen verbunden, betonte Franz-Xaver Kleber, Berlin.
Bemerkenswert ist allerdings die Beobachtung von Andreas Franke, Aachen, dass thrombotische – meist asymptomatische – Auflagerungen auf dem Okkludersystem in bis zu elf Prozent der behandelten Patienten auftreten können, wobei einige Systeme diese Komplikation eher zu begünstigen scheinen. Überraschenderweise sind Aggregationshemmer eher als Antikoagulantien in der Lage, solche Veränderungen zu verhindern.
Eine komplikationsarme Alternative zu interventionellen Verfahren stellt der operative Verschluss eines PFO dar, der inzwischen auch mit minimalinvasiven Operationstechniken möglich ist. Gerald Devuyst, Lausanne berichtete über die Behandlung von 73 Patienten mit offenem Foramen ovale und vermutetem erhöhtem Rezidivrisiko. Bei 97 Prozent der Patienten konnte ein vollständiger Verschluss erzielt werden, ohne dass im Laufe der Nachbeobachtungszeit (5 6 3 Jahre [Standardabweichung]) ein Rezidiv auftrat.
Prospektive multizentrische Studien
Im Verlaufe der Veranstaltung wurde deutlich, dass Fragen zur Therapie nur durch multizentrische Studien beantwortet werden können. Dazu stellte Felix Berger, Berlin, die im Oktober 2000 angelaufene PEPSIS-Studie vor (www.pepsis.stroke-trial. com), die insgesamt drei Therapiearme vorsieht. Die Patienten sollen innerhalb von sechs Wochen nach einer paradoxen Embolie randomisiert und interventionell verschlossen beziehungsweise auf eine Antikoagulation mit Cumarin eingestellt werden. Ferner wird noch ein freier Therapiearm mitgeführt, um Patienten zu erfassen, die die Studienbedingungen erfüllen, aber eine Randomisierung ablehnen. Bei einem geplanten Beobachtungszeitraum von zwei Jahren und 600 einzuschließenden Patienten könnten die Ergebnisse der Studie zukünftig entscheidende Hilfe bei der Therapiewahl leisten. Einen ähnlichen Ansatz bietet die multizentrische „PC“-Studie (www.intercornet.ch), die von Stephan Windecker, Bern, vorgestellt wurde. Dabei wird dem behandelnden Arzt überlassen, ob er im medikamentösen Therapiearm Aspirin oder Cumarin wählt. Neben der Rezidivrate in beiden Therapiearmen soll auch das Ausmaß behandlungsbezogener Komplikationen untersucht werden. Manfred Kaps, Gießen, unterstrich in seiner abschließenden Zusammenfassung, dass jedes Behandlungskonzept für Patienten mit paradoxer Hirnembolie eine Risikostratifizierung voraussetzt, die aufgrund der aktuellen Datenlage aber nur eingeschränkt möglich ist. Nutzen und Risiken interventioneller und medikamentöser Behandlung sind bisher nicht ausreichend belegt und lassen sich erst nach Abschluss der genannten prospektiven Studien beurteilen.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Christof Klötzsch
Neurologische Universitätsklinik der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30, 52057 Aachen
E-Mail: cKloetsch@post.Klinikum.RWTH-Aachen.de
Abbildung: Longitudinale transösophageale Schnittbilder eines PFO vor (links) und nach katheterinterventionellem Verschluss. Die Duplikatur aus Septum primum und secundum ist im linken Bild gut erkennbar, rechts ist ein Okkluder in korrekter Position implantiert (Pfeil). LA, linker Vorhof; VCS, Vena cava superior; RA, rechter Vorhof; PFO, persistierendes Foramen ovale.
Abbildung: Longitudinale transösophageale Schnittbilder eines PFO vor (links) und nach katheterinterventionellem Verschluss. Die Duplikatur aus Septum primum und secundum ist im linken Bild gut erkennbar, rechts ist ein Okkluder in korrekter Position implantiert (Pfeil). LA, linker Vorhof; VCS, Vena cava superior; RA, rechter Vorhof; PFO, persistierendes Foramen ovale.
Abbildung
Abbildung: Longitudinale transösophageale Schnittbilder eines PFO vor (links) und nach katheterinterventionellem Verschluss. Die Duplikatur aus Septum primum und secundum ist im linken Bild gut erkennbar, rechts ist ein Okkluder in korrekter Position implantiert (Pfeil). LA, linker Vorhof; VCS, Vena cava superior; RA, rechter Vorhof; PFO, persistierendes Foramen ovale.

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