ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2001Disease Management: Auf der Strecke bleibt die ärztliche Ethik

THEMEN DER ZEIT

Disease Management: Auf der Strecke bleibt die ärztliche Ethik

Dtsch Arztebl 2001; 98(46): A-3016 / B-2569 / C-2379

Rüter, Gernot

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Der Arzt ist ethisch zuerst dem Wohl des einzelnen Menschen verpflichtet, der Hilfe sucht.
Der Arzt ist ethisch zuerst dem Wohl des einzelnen Menschen verpflichtet, der Hilfe sucht.
Bei Disease-Management-Programmen beauftragt nicht mehr der Patient den einzelnen Arzt, sondern die Gesellschaft nimmt die Ärzteschaft in Anspruch, bestimmte Ziele zu erreichen. Die Freiheit des Patienten
im Umgang mit seiner Krankheit geht dabei verloren.


Es muss schon fast ein Masochist sein, wer sich dem rollenden Zug zur Einführung von Disease-Management-Programmen (DMP) entgegenstellt. Und doch scheint es notwendig, an die alte römische Weisheit zu erinnern, wonach – was immer man zu tun gedenkt – es mit Bedacht und unter Berücksichtigung der Folgen geschehen soll.
Wie ist die Situation? Gesundheitspolitiker, unterstützt von Gesundheitsökonomen, Krankenkassen und einigen Ärzteverbänden, treiben die Einführung von DMP für häufig auftretende chronische Krankheiten voran. Sie sollen das Herzstück der Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs (RSA) zwischen den Krankenkassen sein. Die eigentlich löbliche Absicht ist, den – durch falsche politische Weichenstellung – aus dem Ruder gelaufenen Wettbewerb zwischen den Krankenkassen von einem Wettbewerb um gesunde, zahlungskräftige Kunden zu einem Wettbewerb um kranke, behandlungsbedürftige Patienten zu machen.
Krankenkassen, die mehr jüngere und gesündere Mitglieder versichern, sollen einen höheren Anteil in den gemeinsamen Topf des RSA zahlen als Kassen mit einem größeren Anteil alter und kranker Versicherter. Aus diesem gemeinsamen Topf erhalten dann Krankenkassen, die viele Versicherte in DMP eingeschrieben haben, einen höheren Ausgleich. Das besonders Spannende für die Krankenkassen: Die Ausgleichszahlung ist höher als die tatsächlich entstehenden Behandlungskosten. Ab Januar 2007 soll durch einen umfassenden morbiditätsorientierten Finanzausgleich der Wettbewerb zwischen den Kassen um „gute Risiken“ dauerhaft ausgeschlossen sein. Die DMP sollen von den Krankenkassen aufgelegt und vom Bundesversicherungsamt auf ihre Eignung und Qualität geprüft und dann akkreditiert werden.
Für die Versicherten ist die Teilnahme an DMP grundsätzlich freiwillig. Gerechnet wird derzeit mit etwa 1,8 Millionen Personen, die für die Programme infrage kommen, was 2,5 Prozent der Versicherten entspricht. Der Anteil chronisch Kranker in den Hausarztpraxen wird allerdings deutlich unterschätzt. Vorerst sind DMP für sieben häufige Erkrankungen ins Auge gefasst: Diabetes mellitus, Schlaganfall, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, Asthma bronchiale und Brustkrebs.
Bei der augenfälligen Sinnhaftigkeit dieser Vorhaben scheint es notwendig, sehr genau hinzuschauen, um die damit verbundenen gesellschaftlichen Risiken zu erkennen und (medizin-)ethische Bedenken zu begründen. Bald erkennt man: Es geht hier um das Managen von Krankheit und nicht um die Behandlung Kranker. Ein Kranker, der einen Arzt in Anspruch nimmt, tut dies unter – teilweiser – Aufgabe seines Selbst-Vertrauens und unter Überwindung der Angst vor dem Fremden (Arzt), dem er sich verletzlich aussetzt. Er weiß den Arzt in ethische Gesetze eingebunden, die es dem Arzt verbieten, ihn (auch in seiner Würde) zu verletzen, selbst wenn er durch seine Erkrankung und die notwendige Hingabe wehrlos ist. Immer geht der Auftrag vom Patienten aus.
Eine Grundlage für die ärztliche Beratung ist der Informationsvorsprung des Arztes gegenüber dem Patienten, was die wissenschaftlichen Fakten anbelangt. Je akuter die Krankheitssituation und je näher am entindividualisierten Krankheitsgeschehen, etwa beim Anlegen eines koronaren Bypass oder bei einer Blinddarmoperation, desto dichter ist der Arzt in seinem Handeln an den Regeln der Wissenschaft. Je chronischer die Krankheit aber, desto mehr liegt das Handeln beim Patienten und das Beraten beim Arzt. Umso mehr bestimmen jetzt die individuellen Möglichkeiten des Patienten, seine Lebensgeschichte, sein privates und berufliches Beziehungsumfeld, seine eigenen Strategien zur Krankheitsbewältigung, oft gar seine philosophischen und religiösen Grundhaltungen den Umgang mit der Krankheit. Patientenvertreter betonen, sie hätten nicht eine Krankheit, sondern sie seien die Krankheit. Die Krankheit wird zu einem Teil der Persönlichkeit. Das Umgehen mit der Krankheit, das „um die Erkrankung herum gehen“ (Klaus Dörner, Der gute Arzt), hat eine ganz individuelle, für den jeweiligen Kranken einzigartige Form. Der Patient muss sich damit auseinander setzen, dass die Erkrankung ein Teil seines Selbst und eine Wiederherstellung des Status quo ante nicht möglich ist. Gadamer beschreibt Gesundheit als das „selbstvergessene Weggegebensein an die privaten, beruflichen und gesellschaftlichen Lebensbezüge“ (Über die Verborgenheit der Gesundheit, 1996). Der Prozess des Gesundens liegt also in dem Vermögen, Krankheit, Behinderung und Fehlerhaftigkeit in das eigene Leben zu integrieren.
Bei Disease-Management-Programmen beauftragt nicht mehr der Patient einen bestimmten Arzt, er möge sich um ihn kümmern, sondern die Gesellschaft nimmt die Ärzteschaft als Ganzes in Anspruch, bestimmte Ziele bei den Kranken der Gesellschaft zu erreichen. Nach Marcus Siebolds hat die Ärzteschaft in einem modernen Staat das gesellschaftliche Mandat, sich um die irrationalen Potenziale der Gesellschaft zu kümmern (Krankheit, Siechtum, Sucht, Alter und Tod). Voraussetzung hierfür ist aber unter anderem die „Autonomie von Institutionen“, wie Krankenkassen, Parteien, Wirtschaftsverbänden (Siebolds: „Professionalitätstheorie und hausärztliche Identität“, in: Der Hausarzt 10, 2000). Diese Autonomie wird weggenommen und durch Vorgaben eben jener Institutionen ersetzt. Es ist folgerichtig, dass bei der Formulierung, Akkreditierung und Kontrolle der geplanten DMP den ärztlichen Körperschaften allenfalls ein Anhörungsrecht eingeräumt werden soll. Der Patient verliert vollkommen seinen Status als Auftraggeber, als handelndes Subjekt, er wird zum zweiten Objekt degradiert, nämlich der Ärzte, die ihrerseits Objekte der Krankenkassen sind.
Ohne weiteres geht man davon aus, dass das, was – primär ökonomisch – gut für die Gesellschaft (Kostenreduktion durch optimiertes Management chronischer Krankheiten) ist, automatisch für den Einzelnen gut sei. Dies kann der Fall sein, muss es aber nicht. Große Verbrechen der Menschheitsgeschichte sind begangen worden, weil man dem formulierten Wohl des Ganzen das Schicksal des Einzelnen opferte (Euthanasie, Zwangssterilisation, aktive Sterbehilfe).
Die Freiheit des einzelnen Patienten im Umgang mit seiner Krankheit, die salutogenetischen Möglichkeiten, seinen Selbstwert trotz Krankheit und Behinderung durch Finden eines eigenen Weges – zusammen mit seinem Arzt – wiederzuerlangen, gehen durch DMP vollkommen verloren. An der ethischen Problematik ändert sich auch dadurch nichts, dass es für den Patienten freiwillig ist, sich in solche Programme einzuschreiben. Denn die Gesellschaft wird Mittel und Wege finden, so viel Druck (Verlockung, Überredung, Sanktionierung, Bestrafung) auszuüben, dass das gewünschte Verhalten erreicht wird.
Der Arzt ist ethisch zuerst dem Wohl des einzelnen Menschen verpflichtet, und zwar am meisten dem, dem es am schlechtesten geht und der sich am wenigsten selbst helfen kann, bei dem es sich am wenigsten lohnt, der am wenigsten begehrenswert ist (Dörner). Er ist viel weniger dem Allgemeinwohl der Gesellschaft im Umgang mit ihren Kranken verpflichtet.
Auch dieser Grundsatz wird durch DMP stark gefährdet: Wenn der Arzt von der Gesellschaft beauftragt wird, bestimmte Zielvorgaben bei seinen Patienten zu erreichen, dann ist es nur logisch, ihn auch danach zu honorieren, wie gut er dieses Ziel erreicht. Resultat ist die Unterscheidung der Patienten in gute oder schlechte Kunden durch den Arzt. Der gute Kunde ist der mit guten Chancen, das von außen vorgegebene – und nicht zwischen Patient und Arzt formulierte – Ziel und damit ein gutes Honorar zu erreichen. Schlechte Kunden mit wenig Aussicht, das Ziel zu erreichen, bleiben am Rande. Dem Einwand, eine Honorierung nach Zielerreichungsgrad sei (noch) nicht Gegenstand der Überlegungen, sei mit der Feststellung begegnet, dass die Kassen an den Kassenärztlichen Vereinigungen vorbei Verträge mit einzelnen Ärzten oder Arztgruppen abschließen werden und – bei mangelnder Ergebnisqualität – auch wieder kündigen können.
Das gesellschaftliche Ziel, auf der Ebene der Krankenkassen einen Wettbewerb um Kranke anstatt um Gesunde zu entfachen, wird also auf der ärztlichen Ebene konterkariert. Ähnliche Effekte kann man nach Einführung von Fallpauschalen (DRGs) als Honorierungsgrundlage in den Krankenhäusern erwarten.
Neben der ethischen Bewertung von DMP ist deren methodische Erarbeitung bedenklich. Grundsätzlich sind dabei zwei Stränge des therapeutischen Konzepts in DMP zu trennen: Die konkrete Behandlung soll einerseits der besten verfügbaren Evidenz folgen, niedergelegt etwa in Leitlinien; andererseits sind Regeln zu formulieren, bei welchen krankheitsbedingten Indikatoren der Patient an wen zur weiteren oder korrigierenden Behandlung zu vermitteln sei.
Zahlreiche Institutionen der Ärzte bemühen sich seit Jahren um die Formulierung und Implementierung von Leitlinien zur wissenschaftlich abgesicherten Behandlung von Krankheiten. Hieraus ließen sich schon erfolgreiche strukturierte Behandlungsprogramme ableiten. Über Sinn und Qualität der Leitlinien, die Chancen ihrer Verbreitung und ihrer Anwendung in einer konkreten Patienten-Arzt-Angehörigen-Situation sind Tausende Seiten voll geschrieben worden. Möglichst zugrunde gelegt werden immer die Regeln evidenzbasierter Medizin. David Sackett formuliert: „Die Anwendung von evidenzbasierter Medizin (bei Entscheidungen über die Behandlung konkreter Patienten) bedeutet die Integration individueller klinischer Erfahrung mit der besten verfügbaren Evidenz aus systematischer Forschung.“ (Sackett et al. 1996 BMJ 312: 71–72 Evidence-based medicine: What it is and what it isn’t) Bei der Formulierung von Leitlinien geht oft die klinische Erfahrung, die innere Evidenz oder das, was sich zwischen Patient und Arzt erzählen und auslegen lässt (die narrative Komponente), zugunsten äußerer, zählbarer und messbarer Evidenz verloren. Studien mit guter äußerer Evidenz, das heißt randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studien, sind so teuer, dass sie fast nur noch von Pharmariesen mit der Aussicht auf gute Gewinne aufgelegt werden können. Fragestellung, Ein- und Ausschlusskriterien und die Veröffentlichungsmodalitäten der Studien lassen daher oft eine unmittelbare Anwendung am Patienten fragwürdig erscheinen.
Bei Umfang und Erneuerungsgeschwindigkeit des medizinischen Wissens ist der Veröffentlichungstag einer Leitlinie oft gleichzeitig ihr Verfallsdatum. Derzeit ist unter dem Zeitdruck, mit dem DMP eingeführt werden sollen, eine hektische Aktivität zu beobachten, mit der ärztliche Institutionen Leitlinien, Orientierungshilfen, Handlungsanweisungen und Ähnliches zusammenschustern, um von den Krankenkassen mit ihren DMP nicht völlig überrannt zu werden. Erkennbar ist das Bemühen aufseiten der Ärzteschaft, den zu erwartenden medizinökonomisch dominierten Kassenprogrammen etwas entgegenzusetzen, das enger am Wohl des Kranken orientiert ist. Es soll, so auch Äußerungen der Bundes­ärzte­kammer, nicht vergessen werden, dass das Auflegen von DMP und das Einschreiben der Patienten in die Programme für die Krankenkassen viel Geld aus dem RSA bedeutet.
Wer also weiß, dass die Entwicklung einer einzigen guten Leitlinie zwei bis drei Jahre benötigt, dem kann um die Qualität der DMP bange sein, die schon Anfang 2002 zur Akkreditierung eingereicht werden sollen. Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, ökonomische Ziele seien den Kassen wichtiger als die Versorgungsqualität.
Noch viel unklarer ist die Aufgabenverteilung des evidenzbasierten Handelns auf die ärztlichen Spezialisierungsebenen. Hat man bei manchen Krankheiten noch ganz gute prädiktive Parameter, welche die Ergebnisqualität der Arzt-Patient-Angehörigen-Interaktion abschätzen lassen, wie etwa den HbA1C-Wert des Diabetikers oder den FEV1-Wert des Asthmatikers, so sind bei anderen Erkrankungen solche Parameter viel schwieriger festzustellen. Genannt seien hier nur Patienten mit Rückenschmerzen, mit Herzinsuffizienz, Depression oder Angina pectoris. Allen biologischen Parametern ist eine große Varianz zu Eigen. Man kann eben nicht – auch wenn man es immer wieder versucht – die ISO-Normen industriellen Qualitätsmanagements auf die Behandlung kranker Menschen (nicht Krankheiten = diseases) übertragen. In der bisherigen Überweisungspraxis von Haus- zu Fachärzten spielen „weiche“ beziehungsrelevante Faktoren eine große Rolle (Patienten- und/oder Arzt-/Angehörigenbesorgnis, Patientenwünsche, unterschiedliches Stehvermögen und Geduld bei Patient/Arzt/Angehörigen). Ein strukturiertes, vorgegebenes Weiterverweisungsschema in DMP mag eine gute Auswirkung auf die „Zielparameter“ haben, es bedeutet aber immer auch äußeren Eingriff in die Arzt-Patienten-Beziehung mit Enttäuschung, Beschämung, Entmutigung, Protesthaltung und Verweigerung. Trotz verbesserter Zielparameter kann die individuelle Gesundheit dadurch Schaden nehmen.
Disease-Management-Programme sind ethisch nicht vertretbar und methodisch fragwürdig. Es ist an der Zeit, einzusehen, dass die Gesetze des Marktes im Gesundheitswesen, wo es um die sorgende, wissenschaftlich abgesicherte
Behandlung kranker Einzelindividuen geht, keine Gültigkeit haben. Der Versuch, die Märkte auszuweiten und Kunden zu akquirieren, führt zu einer Pathologisierung der Gesellschaft (Risikofaktorenkonzept, Früherkennung mit Behandlung von Gesunden, angebliche Versorgungsdefizite bei diversen Krankheiten, Anti-Aging, IGEL-Katalog). Eine eigene Preisgestaltung ist nicht möglich. Der Versuch, den Absatz an Gesundheitsleistungen zu steigern, führt zu schädigender Überdiagnostik und Übertherapie (Röntgenuntersuchungen).
Es war ein fataler Fehler, in dieses System Wettbewerbselemente unter den Versicherern einzuführen. Denn das musste zu einem Wettbewerb um den Einzahlenden zuungunsten des Leistungsbedürftigen führen. Das eben ist unethisch, denn die Ethik verlangt eine Hinwendung zum Bedürftigsten. Folgen des Wettbewerbs um den zahlungskräftigen Einzahler sind repräsentative Kassenpaläste, Call-Center, ein Netz von Zweigstellen, groteske Werbeprogramme der gesetzlichen Krankenkassen. Alles Geld hierfür ist den Kranken verloren und den Ärzten, die sich um sie bemühen.
Der logische Ausweg wäre der Null-wettbewerb unter den Kassen, das heißt: eine Einheitskrankenkasse auf Länderebene. Ein Risiko­struk­tur­aus­gleich erübrigt sich dann. Länderbezogen sollte die Kran­ken­ver­siche­rung sein, um regionale Unterschiede der Wirtschaftskraft, damit auch der Kostenseite (Löhne, Immobilien, Lebenshaltungskosten) zu berücksichtigen. Ein solcher Schritt könnte die Verwaltungskosten wesentlich verringern (1999 gab es 564 Krankenkassen in Deutschland). Als Vertragspartner stünde dieser Kasse eine kassenärztliche Vereinigung auf Länderebene gegenüber mit ausgewogenen „Machtverhältnissen“ zwischen beiden, analog den Vertragspartnern der Wirtschaft. Die Honorarsysteme müssten unter Maßgabe des Notwendigen und Wirtschaftlichen so gestaltet werden, dass der Arzt ein Entgelt erhält, das seiner Arbeitszeit, seiner Verantwortung und seiner akademischen Aus-, Weiter- und Fortbildung gerecht wird.
Die Qualität der medizinischen Leistung obliegt den Ärzten in ständiger Auseinandersetzung mit den Patienten. Zuerst ist hier der einzelne Patient gemeint, der zu seinem jeweiligen Arzt in eine Beziehung tritt. Der Arzt ist den Gesetzen der Beziehungs- und Handlungsethik und seinem ärztlichen Gewissen unterworfen. Disease-Management-Programme mit ihrer Umkehrung der Auftragslage, mit ihrer Bevorzugung des Allgemeinwohls vor dem individuellen Wohl und dem Verlust der Patientenautonomie sind als unethisch zu verwerfen.


zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3016–3020 [Heft 46]

Dr. med. Gernot Rüter
Facharzt für Allgemeinmedizin
Blumenstraße 11
71726 Benningen/Neckar
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