ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2001Obstruktive Lungenerkrankung: Zum Stellenwert der Anticholinergika

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Obstruktive Lungenerkrankung: Zum Stellenwert der Anticholinergika

Dtsch Arztebl 2001; 98(46): A-3068 / B-2472 / C-2228

Gabler-Sandberger, E.

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LNSLNS Die chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) – vor allem die chronisch obstruktive Bronchitis mit oder ohne Emphysem – stehen weltweit an fünfter Stelle der Todesursachen. In vielen Fällen führt die chronische Bronchitis zur Invalidität und Frühberentung, sodass die Kosten für die COPD doppelt so hoch sind wie für das Asthma bronchiale. Rauchen ist bei 90 Prozent dieser Patienten der entscheidende Faktor. Die bisherigen Maßnahmen zur Primärprävention haben nicht gegriffen: Immer mehr und immer jüngere Menschen werden Raucher. Alle fatalen Konsequenzen des Zigarettenkonsums – wie chronische Bronchitis und Bronchialkarzinom – nehmen zu, insbesondere bei den Frauen.
Die chronische Bronchitis führt wegen des schleichenden Verlaufes zu massiven Verdrängungen. Die Patienten suchen den Hausarzt am ehesten auf, wenn sie eine akute Atemwegsinfektion haben oder durch die fortgeschrittene Einschränkung der Atemleistung in ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit erheblich eingeschränkt sind.
Die Chancen der Früherkennung steigen, wenn die Patienten systematisch nach Husten, Auswurf und Rauchgewohnheiten befragt werden und neben einer sorgfältigen Anamnese Basis-AtemParameter bestimmt werden. Zur weiteren Abklärung sollte gegebenenfalls ein Pneumologe zugezogen werden. Die Bemühungen der Hausärzte um ein spirometrisches Screening der Patienten scheitern allerdings häufig daran, wie Dr. Henning Peiseler (Remscheid) feststellte, dass die Krankenkassen die Kosten hierfür im Rahmen eines Gesundheits-Checkup nicht übernehmen.
Prof. Helgo Magnussen (Großhansdorf) berichtete über eine Studie zur Prävalenz von Atembeschwerden in der Allgemeinpraxis. 4 380 Personen wurden in Sachsen-Anhalt und Schleswig-Holstein nach Atembeschwerden und Rauchgewohnheiten befragt. Über chronischen Husten berichteten 25 Prozent der Raucher und 15 Prozent der Nichtraucher, über Auswurf 20 Prozent der Raucher und zehn Prozent der Nichtraucher.
Großes Interesse fand die 1997 gestartete Initiative von Boehringer Ingelheim, pneumologische Arbeitskreise aus jeweils zehn bis 15 Allgemeinärzten und einem Pneumologen mit vierteljährlichen Arbeitstreffen zu bilden und die Wachsamkeit für COPD bei den Ärzten, den Patienten und in der Allgemeinbevölkerung zu fördern. Die Kooperation zwischen Allgemeinmedizinern und niedergelassenen Pneumologen hat sich bundesweit bereits auf 120 Arbeitskreise erweitert.
Die COPD könne und müsse, betonte Dr. Tilman Genz (Essen), vom Asthma bronchiale abgegrenzt werden. Diese Forderung wird vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Prognosen und therapeutischen Konsequenzen erhoben. Die beiden Entitäten sind mit einem unterschiedlichen Entzündungsmuster assoziiert, das beim Asthma bronchiale von eosinophilen Granulozyten bestimmt wird. Bei der COPD weist die Bronchoalveolarflüssigkeit vor allem neutrophile Granulozyten und Makrophagen auf.
In der akuten Exazerbation finden sich auch bei COPD vermehrt eosinophile Granulozyten. Das regelhafte Ansprechen der Entzündung auf inhalative Corticoide beim Asthma bronchiale lässt sich bei COPD nicht beobachten. Nur bei einem Teil der COPD-Patienten hat die Daueranwendung der inhalativen Corticoide einen günstigen Effekt. Einen festen Stellenwert hat die hoch dosierte orale Corticoidtherapie über eine begrenzte Zeit bei der schweren akuten Exazerbation der COPD.
Um den Grad der Atemfunktionseinschränkung bei COPD zu bestimmen, sollte nicht nur der FEV1-Wert gemessen werden. Magnussen verwies auf die bessere Korrelation von subjektiv empfundener Atemnot und dem inspiratorischen Einsekundenwert FIV1 bei den Patienten mit dynamischer Lungenüberblähung. Die Lungenüberblähung stellt zugleich eine Indikation für intensive physikalische Therapie dar.
In der medikamentösen Therapie der COPD stehen Anticholinergika wie Ipratropiumbromid (Atrovent®) und Oxitropiumbromid (Ventilat®) nach internationalem Konsens an erster Stelle. Prof. Gerhard Schultze-Werninghaus (Bochum) berichtete, dass die American Thoracic Society und die European Respiratory Society einen Konsens gefunden haben, die hochwirksamen und wenig durch Nebenwirkungen belasteten Anticholinergika als Basistherapie bei allen Stufen der COPD zu empfehlen. Die Empfehlungen der deutschen Fachgesellschaften werden zurzeit überarbeitet und werden sich dem internationalen Konsens anschließen.
Anticholinergika verhindern die vagusinduzierte Reflex-Bronchokonstriktion auf Reize wie Tabakrauch, andere inhalative Noxen oder Kaltluft und führen bei Daueranwendung (drei bis vier Einzeldosen täglich) zu einer anhaltenden Bronchodilatation. Sie haben gegenüber anderen Bronchodilatatoren den Vorteil, langfristig die Lungenfunktion und Atemnot zu verbessern, die Belastbarkeit zu erhöhen und die Schlafqualität zu verbessern.
In einer Studie von van Noord et al. wurde über drei Monate die Kombination des langwirksamen Beta-2-Sympathikomimetikums Salmeterol mit Ipratropiumbromid gegenüber einer Therapie mit Salmeterol allein verglichen. Die Häufigkeit der Exazerbationen war bei der Gruppe mit Kombinationstherapie signifikant geringer als in der mit Salmeterol-Monotherapie. Für die Zukunft erwartet man Anticholinergika mit Langzeiteffekt.
Dr. med. E. Gabler-Sandberger
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Grafik: Pneumologische Notizen
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