ArchivDeutsches Ärzteblatt40/1996Intrathorakale Transplantationen: Tacrolimus mindert Abstoßungsgefahr

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Intrathorakale Transplantationen: Tacrolimus mindert Abstoßungsgefahr

Dtsch Arztebl 1996; 93(40): A-2566 / B-2191 / C-2054

Zylka-Menhorn, Vera

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LNSLNS Auch unter einer optimalen immunsuppressiven Basistherapie mit Ciclosporin, Kortikosteroiden und Azathioprin erleiden bis zu 50 Prozent der Patienten nach Organtransplantation eine akute Abstoßungsreaktion. Eine hochdosierte Kortikosteroidtherapie führt nicht in allen Fällen zum Erfolg. Ähnlich ist die Situation nach intrathorakalen Transplantationen (Herz, Lunge und Herz–Lunge kombiniert). Hier sind trotz verbesserter Immunsuppression auf der Basis von Ciclosporin steroidresistente akute und chronische Abstoßungsreaktionen weiterhin mit hohen Mortalitätsraten verbunden.


Vorteile bei Kindern
Bei Erwachsenen war in diesen Fällen die kurzzeitige Gabe des Maus-Antikörpers OKT3 das Mittel der Wahl. Wie Herzchirurg Dr. Bruno Meiser (München-Großhadern) auf einem Symposium der Firma Fujisawa in Berlin berichtete, ist der Wirkstoff Tacrolimus – besser bekannt unter seinem Prüfcode FK 506 – bei therapierefraktären Abstoßungen die wesentlich erfolgreichere und sicherere Alternative zu OKT3.
"Während FK 506 in einer vergleichenden Studie in 93 Prozent zu einer Remission der Abstoßungskrise führte, waren es unter der Behandlung mit dem Maus-Antikörper nur zwölf Prozent", so Meiser. Deutliche Unterschiede zeigten sich auch hinsichtlich der Überlebensraten (86 Prozent unter FK 506; 52 Prozent unter OKT3). Da die Primärsuppression anschließend dauerhaft mit FK 506 durchgeführt wird, kommt es bei diesen Patienten nicht zum Reboundeffekt; weitere Abstoßungskrisen können somit langfristig verhindert werden.
Tacrolimus (Prograf®, Fujisawa) ist in Deutschland für die Indikation der intrathorakalen Transplantation noch nicht zugelassen. Seit seinem Einsatz im Jahr 1989 wurden etwa 17 000 Patienten mit der Substanz behandelt. Die Langzeitdaten zeigen, daß die Zahl akuter Abstoßungsreaktionen mit diesem Immunsuppressivum sowohl nach Leber- als auch nach Nierentransplantation im Vergleich zum herkömmlichen Therapieregime deutlich vermindert werden kann.
Laut Meiser eignet sich FK 506 besonders zur Immunsuppression bei Kindern. "Drei bis vier Monate nach Transplantation benötigen nach unserer Erfahrung 80 Prozent der Kinder keine Kortikosteroide mehr, wodurch das Auftreten von Gingivahyperplasie und Hirsutismus vermieden werden kann." Nach US-Studien kann auch mit einem fast normalen Längenwachstum gerechnet werden.
Einen Blick in die Zukunft gab Prof. Thomas Starzl (Pittsburgh), einer der weltweit erfolgreichsten Transplantationsmediziner: Nach seiner Einschätzung ist es bis zur routinemäßigen Transplantation von Organen zwischen verschiedenen Spezies (Xenotransplantation) noch ein weiter Weg. Noch zu lösen sind sowohl immunologische und auch ethische Probleme. Bei der Xenotransplantation unterscheidet man konkordante Organübertragung zwischen nahe verwandten Spezies (wie zwischen Schimpanse oder Pavian und Mensch) und die diskordan-te Xenotransplantation (wie zwischen Schwein und Mensch). Aus immunologischer Sicht ist die konkordante Xenotransplanta-tion weniger problematisch. Nach Transplantationen von Schimpansen- oder Pavian-Organen könnten zur Verhinderung von Abstoßungen die derzeit üblichen, auf die T-Lymphozyten ausgerichteten immunsuppressiven Medikamente verwendet werden. Allerdings: Schimpansen sind vom Aussterben bedroht, und Leber, Herz und Lunge von Pavianen sind für den Menschen zu klein. Hinzu kommt, daß die Zucht von Primaten schwierig und zu teuer ist. Zudem sprechen ethische Gründe und die Gefahr der Übertragung von Krankheitserregern zwischen den verschiedenen Spezies gegen eine Verwendung von Primaten-Organen. Das Interesse der Transplantationsforscher richtet sich daher auf die Organe von Schweinen. Die Kosten für die Gewinnung ihrer Organe wären vergleichsweise niedrig, Größe und Struktur entsprächen denen des menschlichen Empfängers, und präoperative Tests an Spendern und Empfängern könnten sorgfältig koordiniert werden. Ethische Bedenken dürften von geringer Relevanz sein, da Schweine bereits als Nahrungslieferant für den Menschen dienen.
Aber nach diskordanter Xenotransplantation führen bereits vorhandene (präformierte), gegen spezifische Oberflächenantigene der Zellen des Spenderorgans gerichtete Antikörper zu einer hyperakuten Abstoßung des Organs. Daher müssen für diskordante Xenotransplantationen neue immunsuppressive Strategien entwickelt werden.
Ein erfolgversprechender Ansatz zur Verhinderung der hyperakuten Abstoßung ist die genetische Manipulation des Spenders, die derzeit im Ratte-Hamster- und anderen Nager-Modellen sowie im Schwein-PrimatenModell entwickelt wird. Ziel ist es, die genetische Information des Spendertiers so zu verändern, daß das menschliche Immunsystem die Oberflächenantigene des Spenders nicht als "fremd" erkennt. Der Traum des transgenen Schweins, das als Universalspender alle Organe liefert, scheint heute allerdings unerreichbar zu sein. zyl

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