ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2001Krankenhäuser: Grundsatzfragen offen

POLITIK: Kommentar

Krankenhäuser: Grundsatzfragen offen

Dtsch Arztebl 2001; 98(47): A-3088 / B-2622 / C-2430

Clade, Harald

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LNSLNS Die Einführung des neuen Fallpauschalen-Entgeltsystems in den Krankenhäusern ab dem Jahr 2003/2004 auf der Basis der australischen Diagnosis Related Groups (DRGs) sollen einen Paradigmenwandel in der Krankenhausfinanzierung bewirken. Die erwarteten Steuerungswirkungen hängen entscheidend von den ordnungspolitischen Rahmenbedingungen der Krankenhausfinanzierung und -planung ab. Ziel des neuen pauschalierenden Entgeltsystems ist es, die Effizienz der Krankenhausleistungen zu steigern und mit den fast flächendeckenden Fallpauschalen (mit Ausnahme der Psychiatrie) sämtliche Krankenhausleistungen leistungsgerecht abzubilden und über Festpreise zu entgelten.
Die Grundidee des neuen Krankenhauspreissystems und der Klinikgebührenordnung ist prinzipiell nicht neu; das Prinzip der gleichen Vergütung für gleiche Leistungen bei allen Krankenhäusern ist bereits im Gesundheitsstrukturgesetz 1992, das von der CDU/CSU-FDP-Bundesregierung verabschiedet wurde, vorgeprägt. Neu ist jetzt zunächst lediglich, dass der Bundesgesetzgeber gezielt auf die Methodik und den ordnungspolitischen Rahmen Einfluss genommen hat, insoweit er konkrete Aufgaben zur Entwicklung, Vorbereitung und Umsetzung des neuen Systems an die gemeinsame Selbstverwaltung übertragen hat. Die Entscheidung für das australische DRG-System, das unter hohem Zeitdruck auf die bundesdeutschen Krankenhausverhältnisse angepasst werden muss, ist dann Mitte vergangenen Jahres durch die Selbstverwaltung getroffen worden.
Zwei Grundsatzentscheidungen, die eine Weichenstellung für die Klinikfinanzierung auf Dauer bedeuten, sind aber noch offen, nämlich die Frage, ob das leistungsorientierte Fallpauschalensystem weiter unter den rigiden Bedingungen der sektoralen Budgetierung und der Beitragssatzstabilität eingezwängt werden muss und ob nach Beendigung der Einführungsphase ab dem Jahr 2007 die Finanzierungsmonistik oder weiter die duale Finanzierung für Krankenhäuser gelten wird.
Obwohl die Krankenhausträger, die Spitzenorganisation der Krankenhausmanager und die Ärzteschaft zu Beginn der Umstellungsphase darauf gedrängt haben, dass der Gesetzgeber bereits jetzt die Rahmenbedingungen festlegt, die ab Beginn des Routinebetriebs im Jahr 2007 gelten, hat sich der Bundesgesetzgeber hier mit dem Hinweis, das neue Fallsystem sei ein „lernendes“ System, bisher dazu ausgeschwiegen. Er verweist darauf, dazu sei zu gegebener Zeit ein weiteres Gesetz in der nächsten Legislaturperiode notwendig. Die existenziellen Unsicherheiten der Krankenhäuser werden mit der Systemeinführung ab 2003 beziehungsweise ab 2004 noch größer, weil die Krankenhausträger nicht abschätzen können, welche ordnungspolitischen Bedingungen ab 2007 tatsächlich gelten werden. Dies passt ganz zu dem Lavieren der Bundesregierung bei der Gesundheitsreform und der Festlegung über grundsätzliche Vorstellungen zur Reform noch in dieser Legislaturperiode.
Tatsache ist: Jetzt und auch künftig tragen die Länder bei Beibehaltung der dualen Finanzierung die Verantwortung für die Versorgungsstrukturen, die Aufsicht über die Krankenhäuser und die Letztentscheidung bei der Krankenhausplanung. Die privaten Klinikträger und ihre Spitzenorganisation, der Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.V., plädieren dafür, die Krankenhausplanung auf Länderebene mit Umstellung auf das neue Entgeltsystem auf eine strikte Rahmenplanung zu begrenzen. Dies bedeutet: lediglich Festlegung der Klinikstandorte, der vorzuhaltenden Fachabteilungen und der Kontrollen der gesetzlichen Auflagen.
Das Fallpauschalsystem kann seine Steuerungseffizienz aber so lange nicht voll entfalten, wie die Finanzierungsdualistik weiter gilt und leistungsorientierte Festpreise durch Budgetvorgaben administriert sind. Heute beteiligt sich der Staat (die Bundesländer) lediglich noch mit zehn Prozent an den Gesamtfinanzierungskosten der Krankenhäuser (nämlich für die Investitionskosten). Diese abgeschwächte Dualistik bedeutet für den Staat, der zur Sicherstellung der stationären Krankenhausleistungen verpflichtet ist, eine Lenkung mit dem Goldenen Zügel (Investitionsfinanzierung; Einzelförderung). Er hat (noch) die Möglichkeit, auf die Versorgung und die strukturbildenden Effekte einer hochwertigen wirtschaftlichen Krankenhausversorgung Einfluss zu nehmen. Die Mehrheit des Bundesrates und die CDU-regierten Länder haben bereits verdeutlicht – unterstützt durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Bundes­ärzte­kammer –, dass sie die Ablösung der Dualistik und die Einführung der Monistik als ein gefährliches Experiment ablehnen. Zudem: Die Umstellung auf Finanzierungsmonistik würde allein die finanzklammen gesetzlichen Krankenkassen jährlich um mindestens 11 Milliarden DM zusätzlich belasten; dies entspräche circa 0,8 Beitragsprozentpunkten(!).
Und in der Tat: Bei konsequenter Finanzierungsmonistik würde an die Stelle eines ohnedies schwachen Finanziers (Bundesländer) ein noch finanziell schlechterer Einstandspflichtiger (die Krankenkassen) treten – mit allen Befugnissen, in den Klinikbetrieb von außen hineinzuregieren. Dr. rer. pol. Harald Clade
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