ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2001Sterilitätstherapie: Mainzer ICSI-Studie verstärkt Bedenken der Kostenträger

POLITIK: Medizinreport

Sterilitätstherapie: Mainzer ICSI-Studie verstärkt Bedenken der Kostenträger

Dtsch Arztebl 2001; 98(47): A-3098 / B-2630 / C-2436

Leinmüller, Renate

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Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Foto: Bayer AG
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Foto: Bayer AG
Vermehrte Fehlbildungen bei ICSI-Kindern können durch Hintergrundrisiko der Eltern erklärt werden.

Eine nicht ganz neue Mainzer Studie mit kleinen Fallzahlen, aber beunruhigenden Ergebnissen ist ausschlaggebend dafür, dass die Entscheidung über die Aufnahme der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen zurückgestellt wurde. Begründet wird die Aufschiebung mit den massiv erhöhten Fehlbildungsraten im ICSI-Kollektiv von 65 Kindern. Mit Spannung erwarten alle Beteiligten die Endergebnisse der bundesweiten Lübecker ICSI-Studie, die rund 2 800 Schwangerschaften und über 3 300 Kinder einbezieht und in den nächsten Tagen erstmals präsentiert wird.
Ein Interimsresultat liegt allerdings bereits seit Juli vor – mehr als doppelt so lange ist die Zwischenauswertung der Mainzer Pädiater um Priv.-Doz. Dr. Annette Queißer-Luft bekannt, die jetzt als spektakuläre Neuigkeit „verkauft“ wird. In beiden Untersuchungen zeichnet sich eine erhöhte Malformationsrate für Kinder ab, die nach einer ICSI geboren werden – allerdings in verschiedenen Größenordnungen. Das Risiko in der Mainzer Studie ist 4,4fach erhöht, während in der großen Studie nach unbereinigten Daten in der Zwischenanalyse von über 3 000 Kindern eine 1,28fache Erhöhung berechnet wurde.
Dass die Mainzer Studie jetzt Furore macht, ist kein purer Zufall, wie Queißer-Luft, Leiterin des Mainzer Geburtenregisters und Hauptautorin der weiterlaufenden Studie, erklärt. Sie hat vielmehr das Gefühl, dass die Studie gezielt „genutzt“ wird, denn die Ergebnisse sind seit einem Jahr bekannt. Es handelt sich dabei nicht um einen Teil der deutschen Multicenterstudie, sondern um eine davon vollkommen unabhängige Untersuchung mit anderem Ansatz, die Anfang November beim Pädiaterkongress in Freiburg wieder vorgestellt wurde. Die Ergebnisse sind im Dezember 2000 beim Kongress der Pränatalmediziner, im Mai in Rostock und im September in den USA präsentiert worden.
Erhoben wurde, ob Sterilitätstherapien unterschiedlicher Form zu einem erhöhten Malformationsrisiko führen. Dazu wurden 1 324 Säuglinge – 65 nach ICSI, 138 nach In-vitro-Fertilisation und 1 109 nach Hormonbehandlung der Mutter – einem normal konzipierten Vergleichskollektiv (n = 32 605) gegenübergestellt. Das Resultat: Mit 23 Prozent signifikant häufiger große Fehlbildungen bei ICSI-Kindern (15 Major-Fehlbildungen bei 65 Kindern) als im Normalkollektiv (6,9 Prozent); für alle übrigen Maßnahmen der assistierten Befruchtung ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Die Autoren sind sich des Problems der kleinen Zahlen dabei durchaus bewusst und verweisen in der Diskussion generell auf die zu erwartenden, valideren Daten der großen ICSI-Studie.
Die „große“ ICSI-Studie
In der Lübecker Studie zeichnet sich mit 9,1 versus 7,2 Prozent großen und kleinen Malformationen ebenfalls ein erhöhtes Risiko (1,28fache Erhöhung bei unbereinigten und 1,19 bei bereinigten Daten) für Fehlbildungen ab. Ursächlich ist aber nicht die Methode an sich, sondern das Hintergrundrisiko der Eltern. Dieses Interimergebnis der weltweit einmaligen deutschen Multicenteruntersuchung hat Studienleiter Dr. Michael Ludwig (Lübeck) im Rahmen der ESHRE-Jahrestagung in Lausanne vorgestellt. Initiiert wurde die Studie vom Deutschen IVF-Register, das gemeinsam von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin und dem Bundersverband der Reproduktionsmedizinischen Zentren getragen wird – als Reaktion auf den Beschluss des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen.
Dieser hat 1997 die Leistung aufgrund eines erhöhten Malformationsrisikos aus der vertragsärztlichen Versorgung gestrichen. Zu Unrecht allerdings, wie das Bundessozialgericht im April entschieden hat: Das Recht auf eine Sterilitätstherapie ist gesetzlich verankert; selbst wenn die ICSI-Methode ein höheres Fehlbildungsrisiko berge, stehe den Eltern bei Kinderwunsch – analog zum Beispiel zu mütterlichem Diabetes – die freie Entscheidung darüber zu, dieses Risiko einzugehen.
Weltweit wurden bis heute rund 20 000 ICSI-Kinder untersucht – ohne Hinweise auf erhöhtes Malformationsrisiko. Diese Studien sind meist retrospektiv und weisen Mängel im Design auf – etwa die aktive Erhebung im Untersuchungs- und eine passive Erhebung im Kontrollkollektiv. In der deutschen Studie werden die Fehlbildungen von 2 800 Schwangerschaften erstmals prospektiv und nach definierten Normen (EUROCAT) erfasst; als Kontrollen dienen spontan konzipierte Kinder, die nach dem standardisierten Mainzer Modell in gleicher Weise wie die Kinder nach ICSI aktiv untersucht werden.
In die Interimanalyse gingen noch nicht alle Kinder der über 2 800 ICSI-Schwangerschaften ein, doch die Daten der restlichen rund 230 Kinder werden das Ergebnis nicht wesentlich verändern. Die Rate an Major-Fehlbildungen bei ICSI-Kindern liegt mit 9,1 Prozent signifikant höher als bei den Kontrollen (7,2 Prozent).
Es zeigte sich kein uniformes Bild von Malformationen, auch war nicht gehäuft ein bestimmtes Organ betrof-fen. Ursächlich für das erhöhte Risiko ist nach Angaben von Ludwig weder die Indikation (männliche Subfertilität) für die ICSI noch die Methode an sich. Auch die Quelle der eingesetzten Sper-mien – ejakulierte, epididymale oder testikuläre Spermatozooen – hatte in diesem Zusammenhang keinen Einfluss.
Als wesentlicher Parameter wurde vielmehr das Hintergrundrisiko der Eltern ermittelt. Deutlich erhöht wird das Risiko (rr 3.0) auch, wenn Eltern oder Geschwister Malformationen aufwiesen (rr 3.0) und wenn in der 16. SSW ein berufliches Risiko (chemisch, physikalisch, medizinisch) vorlag (rr 1.31). Letzteres wirkte sich allerdings nur aus, wenn die Mutter, nicht aber, wenn der Vater betroffen war.
Dass sich diese Resultate bei der endgültigen Auswertung in dieser Woche bestätigen, geht aus einer Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe hervor: „Die Daten lassen klar erkennen, dass die Methode der ICSI keinen Einfluss auf die Fehlbildungsrate der geborenen Kinder hat. Allerdings ist das Risiko für kindliche Fehlbildungen in dieser Patientengruppe von vornherein durch Merkmale der Paare – und nicht der Methode ICSI – minimal erhöht.“ Präsident Prof. Hans Georg Bender und 1. Vizepräsident Prof. Klaus Diedrich schlussfolgern deshalb gemeinsam mit Studienleiter Ludwig und dem Vorstandsvorsitzenden des Deutschen IVF-Registers, Prof. Ricardo Felberbaum, die ICSI-Methode könne als sichere – und gegenüber der IVF-Behandlung ohne ICSI – „nicht mit zusätzlichen Risiken behaftete Therapieform angesehen werden“.
Ob diese Formulierung allseits akzeptiert wird, darf bezweifelt werden. Wenn die Ergebnisse präsentiert werden, dürfte jedoch keine der involvierten Parteien wirklich zufrieden sein: die Befürworter wegen des erhöhten Risikos nicht, die Gegner aber ebenso wenig, weil dies nicht der Methode anzulasten ist – den gesetzlichen Kassen auch nicht, weil sie dann die Kosten für die neue EBM-Leistung übernehmen und sich mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im gemeinsamen Bundes­aus­schuss einig werden müssen.
Gefallen wird dies jedoch auch einigen Frauenärzten nicht, denn die bisherige Sterilitätstherapie geht zulasten des Gynäkologenbudgets. In einzelnen KVen existieren zwar eigene „Töpfe“ für die Fertilitätsmedizin, insgesamt ist der Anteil dieser Aufwendungen aber schwer zu beziffern, da er abhängig von der Größe der KV und der Zahl der Fertilitätszentren im jeweiligen Bereich ist. Seit Einführung der ICSI in Deutschland im Jahr 1994 ist sowohl die Zahl der Anbieter als auch die Anzahl der Zyklen unübersehbar angestiegen. Das freiwillige IVF-Register der Arbeitsgruppen weist für 1999 genau 21 244 ICSI-Zyklen aus.
Vorerst jedoch sind die Verhandlungen über die ICSI als Kassenleistung und ihre Finanzierung zurückgestellt, wie der Bundes­aus­schuss Ärzte/Krankenkassen vermeldete. Die Entscheidung beruht auf den Mainzer Daten, deren Aussagekraft aufgrund der kleinen Zahlen zwar zweifelhaft, aber nichts desto weniger beunruhigend ist. Für die Verhandlungen mit den Kassen sei eine hieb- und stichfeste Datenlage notwendig, wie sie von der ICSI-Studie zu erwarten ist, so Dr. Steffen Gass, Dezernat für Versorgungsqualität und Sicherstellung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).
Vor einer Beschlussfassung wolle die KBV jedoch zuerst die Daten der Multicenterstudie sehen, erläutert Gass. Unabdingbar im Sinne der Prävention ist für ihn dabei auch eine Subgruppenanalyse, um ein möglicherweise massiv erhöhtes Fehlbildungsrisiko bei bestimmten Ausgangssituationen zu be-werten. „Wir wollen vermeiden, heute eine Leistung zu schaffen, die in dieser Weise wieder abgeschafft werden muss.“ Bei der Verankerung der ICSI als Kassenleistung ist nach seinen Ausführungen auch eine Überwachung der Prozessqualität geplant. Um dies sicherzustellen, wird eine prospektive Dokumentation des Prozessablaufes als Bestandteil der Leistung festgeschrieben werden – qualitätssichernde Maßnahmen werden damit zum verbindlichen Bestandteil der Leistung.
Dies kommt dem Bemühen der Zentren entgegen, die seit 1982 ihre Ergebnisse im IVF-Register freiwillig erfassen. Seit einigen Jahren werden nur prospektive Daten aufgenommen, was dieses Register von fast allen nationalen und internationalen Erhebungen unterscheidet. Ein erheblicher Teil der Zentren hat sich bereits auch dem Zertifizierungsverfahren unterworfen – ein Schritt, der sich in Zukunft auf die Kostenübernahme auswirken könnte.
Wenn die Therapiemöglichkeiten in Deutschland weiter optimalisiert werden sollen, ist nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflan-zungsmedizin ein moderat liberalisiertes, umfassendes Fortpflanzungsmedizingesetz notwendig. „Darin sollte auch eine – noch zu schaffende – zentrale Registrierungs-, Beratungs- und Prüfstelle verankert werden, die Qualitätskontrollen vornimmt und bei Mängeln regelnd eingreifen kann sowie im gesellschaftlichen Konsens die Grenzziehungen für fortpflanzungsmedizinische Maßnahmen setzt“, erklärt Prof. Franz Geisthövel (Freiburg) als Vorstandsmitglied.
Dr. Renate Leinmüller

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