ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2001Krankenhaus: Entbehrliches Ritual oder Qualitätskontrolle?

THEMEN DER ZEIT

Krankenhaus: Entbehrliches Ritual oder Qualitätskontrolle?

Dtsch Arztebl 2001; 98(47): A-3102 / B-2633 / C-2439

Degenhardt, Jörg

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Psychogramm der Chefarztvisite

Aufgeregt knöpft der AiP seinen Kittel zu, die Stationsschwester richtet nervös ihre Frisur, während sie mit der anderen Hand den Visitenblock ordnet, die Assistenzärztin rekapituliert die Kaliumwerte, der Pflegeschüler versucht, sich unsichtbar zu machen, der Oberarzt gähnt souverän, die Patientinnen und Patienten verlagern lustlos ihren Aufenthalt vom Raucherzimmer in ihre Betten. Der Chefarzt kommt zur Chefarztvisite.
Freundliches Mienenspiel tut professionelle Gelassenheit kund. In hierarchisch wohl geordnetem Gänsemarsch fällt die Gruppe ins erste Krankenzimmer ein. Mit zwei Blicken und einem Atemzug überprüft die Oberschwester Outfit und olfaktorischen Status des Zimmers, die Ordnung der Patientenkartei und schließlich die korrekte Überreichung der ersten Kurve an den Herrn Chefarzt. Dieser nimmt mit routinierter Spontaneität Begrüßungskontakt zum Patienten im nächstgelegenen Bett auf, richtet einen fragenden Blick an die Assistenzärztin und löst damit bei ihr das Abspulen von Krankheitsverlauf, Behandlungsmaßnahmen, letzten Laborparametern und besonderen Vorkommnissen aus. Während der Patient zaghaft etwas über trockenen Mund und schlechten Schlaf murmelt, veranlasst ein weiterer Chefarztblick zum Oberarzt diesen, die bisherigen Informationsfragmente auf einer höheren nosologischen Ebene zusammenzufassen und mit einigen wohl formulierten Sätzen ein Gesamtbild des Patienten in den Raum zu stellen.
Einige kurz an den Patienten gerich-tete Sätze zeichnen sich vor allem durch ihren optimistisch-aufmunternden Ton-fall aus und leiten geschmeidig über zur Verabschiedung mit Handschlag.
Während der Chefarzt samt Tross die drei Schritte zum nächsten Bett weiterrückt, oszilliert der visitierte Patient zwischen dem erleichterten Gefühl, eine wichtige Szene, in der er eigentlich die Hauptrolle spielen sollte, überstanden zu haben, und der Enttäuschung, dass alles so schnell gegangen ist und er gar nicht dazu gekommen ist, all das zur Sprache zu bringen, was er sich zurechtgelegt hatte.
Dieses Ritual wiederholt sich von Bett zu Bett, von Patient zu Patient, von Zimmer zu Zimmer. Dieser szenische Ablauf stellt in seiner bis ins Detail regelhaften Wiederholung ein stereotypes Ritual dar und ist dabei doch eine Situation intensiver menschlicher Begegnung und Nähe. Flexibilität durch Unterbrechung erfährt er immer dann, wenn der Chefarzt Fragen zu einzelnen Behandlungspunkten hat oder gar Unzufriedenheit äußert. Dann kommt es zu hastigen Erklärungen, Rechtfertigung, Wortwechseln, die zumeist in einem dem medizinischen Laien unverständlichen Fachjargon geführt werden. Der Patient merkt atmosphärisch die Unstimmigkeit, versteht aber nicht, worum es geht.
Diese karikierte Beschreibung einer Chefarztvisite soll deren wesentliche Elemente deutlich hervortreten lassen:
- begrenzter zeitlicher Rahmen, der zu schnellen Abläufen, Limitierungen und Verkürzungen führt;
- hierarchische Ordnung, an der sich alle ausrichten;
- Verantwortungsübernahme durch den Chefarzt;
- weitgehende Beschränkung des individuell-menschlichen Kontakts zum Patienten auf Gesprächseröffnung und -abschluss;
- Überprüfungscharakter;
- kurzer wissenschaftlicher Austausch;
- Anstoß für Korrekturen und Veränderungen in den weiteren Behandlungsmaßnahmen;
- Mittel der Qualitätssicherung in der Behandlung;
- für den Patienten die Möglichkeit der Begegnung mit der ausgewiesenen fachlichen Kapazität des Krankenhau-ses und damit die Erfahrung, auch auf dieser Ebene wichtig zu sein.
Aspekte für den Patienten
Der Patient macht sich wegen seiner Erkrankung Sorgen. Die Chefarztvisite imponiert ihm als höchstpersönliche Zuwendung einer wichtigen Kapazität, nämlich des Chefarztes, zu seinem in-dividuellen Leiden. Seine subjektive Erwartung ist die Beruhigung, die ob-jektive Erwartung richtet sich auf eine möglichst gute Prognosestellung. Beruhigung heißt Sicherheit, Entängstigung.
Je nach Patiententyp kann die kari-kierend beschriebene Szene tatsächlich zur Beruhigung und Sicherheit beitragen, oder sie bedarf einer Nachbesprechung. In jedem Fall fällt es dem Patienten schwer, sich auf einen konkreten Dialog einzulassen, da er diesen aus seiner abhängigen Position heraus entwickeln muss.
Durch die restriktive Zeiteinteilung und die offensichtlich festgelegte Rei-henfolge, wer wann etwas sagen darf, wird sich der Patient als Störfaktor in einer vorgegebenen Ordnung erleben. Seiner Sehnsucht nach Sicherheit und Beruhigung ist dies nicht zuträglich.
Das kollegiale Gespräch aller Teamärzte ist im Krankenhausalltag unverzichtbar. Fotos: Peter Wirtz
Das kollegiale Gespräch aller Teamärzte ist im Krankenhausalltag unverzichtbar. Fotos: Peter Wirtz
Der behandelnde Arzt, die Assistenz-ärztin, steht in der Visitensituation unter dem Leistungsdruck, die Behandlung, deren Ergebnisse, die therapeutischen Bemühungen, Erfolge und sich selbst korrekt und positiv darzustellen. Andere Überlegungen und Bedürfnisse haben daneben kaum Platz. Sollte beim behandelnden Arzt dennoch der Wunsch nach konstruktiver Kritik und Korrektur durch den Chefarzt bestehen, so ist dies mit ambivalenten Gefühlen verbunden: Vor dem Patienten könnte eine sachlich-neutrale chefärztliche Korrektur wie ein negatives Werturteil über sein bisheriges therapeutisches Handeln und seine Bemühungen erscheinen. Sein weiterer Kontakt zum Patienten könnte durch Skepsis bezüglich seiner ärztlichen Kompetenz belastet werden.
Der Gedanke an seine eher unten angesiedelte Position im Organigramm der Institution, seine weitere Entwicklung im Krankenhaus, das für seine weitere Karriere entscheidende Arbeitszeugnis sind Gesichtspunkte, die den Assistenzarzt davon abbringen, es auf einen Disput im Sinne eines Fachdialogs ankommen zu lassen. Äußerungen des Chefarztes, die durchaus zu hinterfragen und zu diskutieren wären, werden eher widerspruchslos registriert und akzeptiert. Die passiv rezipierende Rolle des behandelnden Arztes bei der Chefarztvisite führt oftmals dazu, dass sich die paramedizinischen Dienste der chefärztlichen Überprüfungssituation entziehen.
Man hat das Gefühl, nicht besonders wichtig zu sein, was die Kohärenz im Team schwächt und zu einer Abspaltung des nichtärztlichen Fachpersonals als Subkultur führen kann.
Aspekte für den Chefarzt
Der Chefarzt spürt einerseits den Er-wartungsdruck, andererseits die Un-möglichkeit, diesen geballten Erwartungen gerecht werden zu können. Gleichzeitig spürt er auch, dass man ihm in seiner Leitungsfunktion während seiner Visite in unkritisch-konsumatorischer Weise begegnet.
Das rigide Verharren im ritualisierten Verhalten des Visitenablaufes kann dazu führen, dass der Chefarzt ein unrealistisches Bild der Haltung des Teams bekommt. Unbewusst verinnerlicht er nur die narzisstische Gratifikation aus der vordergründigen Zustimmung und Unterwürfigkeit, setzt sich aber nicht mit der damit verbundenen Isolation auseinander. Besprochen wird hauptsächlich das, was gut klappt und chefärztlich eigentlich nicht mehr kontrolliert werden muss. Dadurch unterbleibt die Kontrolle des Kontrollbedürftigen – die Überprüfung des wirklich Schwierigen sowie Kontroversen und das Offenlegen konfliktreichen Materials finden nicht statt.
Metapsychologische Betrachtung
Der Begegnungssituation, die eine Chefarztvisite darstellt, kommt auch eine identitätsstiftende Bedeutung zu. Das System stellt sich dem Kunden (dem Patienten) vor, beschreibt sich gegenüber den von ihm Abhängigen und erlangt Selbstgefühl und -kontrolle. Je angespannter die berufspolitische Lage ist, je größer ihre Divergenzen sind, desto eher könnte die Chefarztvisite ein Gefühl scheinbarer Unabhängigkeit vermitteln. Die Abgrenzung der einzelnen Bereiche dient der klaren Definition der eigenen Grenzen. Das Tun wird explizit der eigenen Abteilung zugeordnet, alles andere bleibt draußen oder wird verlegt.
Zeichen der Identität
Der Chefarztvisite kommt die Aufgabe der Entwicklung von Repräsentanz und Selbstgefühl zu. Der Chefarzt hat nicht nur die Aufgabe, durch seine wissenschaftliche und spezialisierte ärztliche Tätigkeit das Krankenhaus und seine Abteilungen darzustellen, sondern auch durch seine Symbolik, durch die gleichbleibend sich wiederholende Art seiner höchstpersönlichen Visiten, ein Zeichen für die Identität der Abteilung zu setzen.
Die Mitarbeiter haben das Bedürfnis, sich selbst in der ritualisierten Wiederholung der Chefarztvisite zu erleben. Die Mitarbeiter haben den Wunsch, in ihrer Tätigkeit gratifiziert zu werden. Das funktioniert hier in der Identifikation mit dem Chefarzt: Dessen zustimmendes Nicken wirkt mehr als Arbeitsüberprüfung. Die Mitarbeiter fühlen sich in der Aufwertung des Chefarztes selbst aufgewertet und nehmen ein Gefühl der eigenen Bestätigung aus der Visite mit.
Diese unbewusst ablaufenden Gratifikationen dienen auch der Angstbindung: Das Nicken des Chefarztes ist nicht nur eine Bestätigung der Arbeit des einzelnen Mitarbeiters. Es dient auch der Wahrnehmung, dass das eigene professionelle Handeln richtig ist, frei von Fehlern und dass es den Ansprüchen des Gesamtsystems entspricht. Angstbindung geschieht nicht unbedingt über die Diskussion von Behandlungsverläufen, sondern eher über das beiläufige Nicken nach der freundlichen Verabschiedung des Chefarztes vom Patienten. Je mehr der Chefarzt idealisiert und die partnerschaftliche Diskussion auf ein regressives Schema reduziert wird, desto mehr ist die Visite ritualisierte Befreiung von potenzieller Schuld.
Eine sachbezogene Auseinandersetzung, eine Wertediskussion tritt gegenüber so profanen Themen wie zum Beispiel Kalium-Werten oder Terminierung des nächsten EKG-Intervalls in den Hintergrund. Die wirklich heiklen Themen und Kontroversen haben keinen Raum. Der kommunikative Aspekt beschränkt sich oft auf das Abprüfen durch ein idealisiertes, gleichzeitig aber auch ängstlich abgewehrtes Elternimago aus der Sicht und dem Erleben der Mitarbeiter, die in der Chefarztvisite auf ein infantiles Niveau regrediert sind.
Im Rahmen einer solchen Beziehungsaufnahme, die regressive Ele-mente beinhaltet, könnte die Chefarztvisite als Übertragungsbahnung für die Mitarbeiter dienen. Da aber durch die strenge Ritualisierung und die enge Zeit und Zieldefinition der Chefarztvisite kein Raum für das subjektive Erleben des Einzelnen bleibt, können Übertragungen nicht angesprochen werden. Es bleibt die einseitige Übertragung auf ein ambivalent besetztes, gleichzeitig idealisiertes und gefürchtetes Elternbild, das je nach eigener individualhistorischer Entwicklung mehr konstruktiven oder destruktiven Kontakt erlaubt.
Der Dialog über diskrepante Rollenerwartungen kann sich wegen der regressiven Wahrnehmung des Chefarztes als machtvoller Instanz nicht gestalten. Die prozesshafte Entwicklung des Teams bleibt auf einer einfachen Stufe stehen. Ein Team-Entwicklungsprozess unterbleibt.
Verzicht auf die Chefarztvisite?
Der Chefarztvisite kommen mehrere Funktionen zu, die sich gegenseitig be-hindern: Einerseits ist sie ein Instrument der Qualitätssicherung. Andererseits dient sie der Systemstabilisierung und der Angstbindung. Dies erzielt sie durch ihren ritualisierten Ablauf, der allerdings der objektiven Aufgabe der Qualitätssicherung im Wege steht. Qualitätssicherung braucht die Diskussion, den Diskurs und die Darstellung der Erfahrungen aus verschiedenen Berufsbereichen. Dies wird durch die Chefarztvisite herkömmlicher Art aber eher blockiert. Kernberg bezieht sich hier auf Jaques (1976), der erfordernisgerechte von paranoiagenen Organisationen unterscheidet. Die erfordernisgerechte Organisation zeichnet sich dadurch aus, dass es möglich ist, die richtige Anzahl von Personen für die adäquate Zeit für die richtige Aufgabe einzusetzen. Es ist eine funktionale administrative Struktur.
In der paranoiagenen Organisation werden die Mitglieder in eine Form sozialer Interaktion gedrängt, die Miss-trauen, Neid, feindselige Rivalität und Angst wecken. Die Chefarztvisite kann sich paranoiagen für die Mitarbeiter der Organisation auswirken.
Der andere Aspekt der Chefarztvisite ist ihre effiziente Schnelligkeit, ihre hohe Akzeptanz innerhalb der Realität des Krankenhauses und die Möglichkeit der gezielten Zusammenführung verschiedener Berufsgruppen. Hierin liegt eine wesentliche Chance. Ein Verzicht auf die Chefarztvisite würde bedeuten, ein Forum gestalten zu müssen, das letztlich zeitintensiver wäre. Die unbewussten Bedürfnisse des Patienten könnten weniger berücksichtigt und die impliziten Aufgaben, insbesondere die Aufgabe der ritualisierten Angstbindung, nicht in gleicher Weise erfüllt werden.
Neben der Einhaltung der Rechts-pflicht des Arztes zur Diagnosestellung und -überprüfung sind die Funktionen der Chefarztvisite unverzichtbar. Prinzipiell bieten sie prozesshafte Entwicklung, Interdisziplinarität, Interaktion der Mitarbeiter und die Infragestellung des Gegebenen.
Es stellt sich also die Frage, ob diese potenziellen Möglichkeiten der Chefarztvisite durch eine Modifikation nicht aktualisiert werden können, ohne dass mit einer solchen Modifikation ihre hemmenden und nachteiligen Elemente übernommen werden müssten.
Die Chefarztvisite auf der Station dient auch der Qualitätssicherung.
Die Chefarztvisite auf der Station dient auch der Qualitätssicherung.
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In vielen somatischen Abteilungen ist es seit langem üblich, dass der Chefarzt zu allen Patienten geht, gemeinsam mit dem Team am Bett visitiert und nach kurzer Begrüßung selbst nach allgemeinen Themen der Befindlichkeit, der weiteren Entwicklung in der Behandlung und nach Sorgen und Nöten der Patienten fragt. Der Dialog ist damit in allen Phasen auf den Patienten bezogen, der im direkten Kontakt zum Chefarzt seine Sorgen äußern kann und sich einer wenn auch kurzen persönlichen Zuwendung sicher ist. Die Diskussion unterschiedlicher wissenschaftlicher Betrachtungsformen unterbleibt im Patientenzimmer. Die Kurven werden, da sie vom Patienten und Behandlersystem abgrenzen, vermieden. Die Visite ist relativ kurz, aber sie konzentriert sich auf den Dialog zwischen Patient und Chefarzt. Der lateinisierte Fachjargon isoliert nicht, und die Nähe zur Kapazität des Hauses bleibt bestehen. Weder atmosphärisch noch inhaltlich entsteht eine prüfungsähnliche Situation. Dem Patienten wird Wertschätzung entgegengebracht, seine Angst wird angesprochen. Es entsteht eine Begegnung, die nicht gezwungen und artifiziell, sondern durch menschliche Echtheit gekennzeichnet ist.
Kein Zeitgetto
Je nach Fachrichtung, Abteilungsindividualität und Persönlichkeit der Betroffenen ist zu überlegen, ob die Chefarztvisite sogar in ihrer Überschaubarkeit für den Patienten präzisiert werden kann, indem weniger Mitglieder des Teams anwesend sind. Janssen weist darauf hin, dass die therapeutischen Bereiche der Schwester und des Stationsarztes die tragenden und sorgenden Bereiche des stationären Settings im Rahmen der stationären Psychotherapie sind. Diese Bereiche können jedoch nur haltende Funktion ausüben, wenn sie vom gesamten Team – also auch vom Chefarzt – mitgetragen werden. Die hohe Bewertung der Kontrolle vor dem Patienten kann diesen Bereich, besonders den des Stationsarztes, jedoch destabilisieren, was seine Haltefunktion schmälert.
Die Chefarztvisite darf kein Zeit-getto werden, in dem Chefärzte Macht spüren und im Wesentlichen isoliert arbeiten. Diese Isolation macht es für den Chefarzt unmöglich, das ohnmächtige Gefühl der Nachgeordneten empathisch wahrzunehmen, die sich als Objekt einer irrational erlebten Machtausübung fühlen können.
So gibt es gute Erfahrungen mit einer Visitenform, bei der lediglich der direkt behandelnde Arzt und ein Mitglied des Pflegeteams mit dem Chefarzt durch die Zimmer gehen. Es wird kurz protokolliert: vom Arzt, was ärztlich und therapeutisch zu regeln ist, von der Krankenschwester oder dem Krankenpfleger, was darüber hinaus der Gesundung des Patienten und seiner Befindlichkeit dienen kann.
Im Rahmen einer solchen Visite ist die Angstbindung für den Patienten ausreichend. Die wissenschaftliche Kommunikation am Krankenbett, die möglicherweise für den Patienten ver-unsichernd wirkt, unterbleibt. Die herausgehobene Position des Chefarztes bleibt auch in dieser partnerschaftlichen Umgehensweise gewahrt, und eine Lähmung des Patienten durch die übermächtige Zahl der Visitenteilnehmer ist ausgeschlossen. Mit einem solchen Verlauf wird die Visite als das genutzt, was ihr Name ausdrückt: als ein Besuch beim Patienten im Sinne eines Beziehungsangebots.
Dem Aspekt der objektiven Qualitätssicherung, der während dieser Visitenform eher sekundär zum Tragen kommt, kann im unmittelbaren Anschluss an die Visite entsprochen werden. Sie fällt deutlich kürzer aus, weil fachliche Diskussionen nicht mehr am Krankenbett stattfinden. Die auf diese Weise gewonnene Zeit kann nun das Gesamtteam nutzen, um im Stationszimmer gemeinsam mit dem Chefarzt „bei einem guten Kaffee“ die fachlich-wissenschaftlichen Fragen, die sich aus den Visitenkontakten mit den Patienten ergeben haben, zu diskutieren. Dieser Rahmen, der durch seine „Nicht-Öffentlichkeit“ einen schützenden Charakter hat, ermöglicht ein sachdienliches, durchaus auch kontroverses Gespräch über die Behandlungsverläufe. Hier hat der Chefarzt die Gelegenheit, sich in Ruhe Ideen zu Behandlungsvarianten anzuhören, seine eigene Erfahrung einzubringen und bei Bedarf eingehender zu erläutern, modifizierende Anordnungen ohne kränkende oder bloßstellende Unvermitteltheit anzusprechen und den Fortbildungsstand seiner nachgeordneten Ärzte zu überprüfen. Vertreter anderer Berufsgruppen können hier ihr Wissen zur Verfügung stellen und die Therapieplanung mit beeinflussen. Es kommt ein Gespräch in Gang, das feinfühliger, menschlicher, weniger hierarchisierend und sachorientierter gelingen kann.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3102–3105 [Heft 47]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Jörg Degenhardt
Ärztlicher Direktor St. Antonius-Krankenhaus
Margaretha-Flesch-Straße, 56588 Waldbreitbach
1.
Degenhardt, J., – Struktur und Führungswandel im Krankenhaus; Kohlhammer Verlag 1998
2.
Hesse/Schrader – Die Neurosen der Chefs; Piper GmbH & Co KG 1996
3.
Hollstein W. – Männerdämmerung; Vandenhoeck & Ruprecht 1999
4.
Janssen P.L. – Psychoanalytische Therapie in der Klinik; Klett-Cotta 1987
5.
Kernberg O.F. – Ideologie, Konflikt und Führung; Klett-Cotta 2000
6.
Laufs/Uhlenbruck – Handbuch des Arztrechtes; Verlag C.H. Beck 1999
1. Degenhardt, J., – Struktur und Führungswandel im Krankenhaus; Kohlhammer Verlag 1998
2. Hesse/Schrader – Die Neurosen der Chefs; Piper GmbH & Co KG 1996
3. Hollstein W. – Männerdämmerung; Vandenhoeck & Ruprecht 1999
4. Janssen P.L. – Psychoanalytische Therapie in der Klinik; Klett-Cotta 1987
5. Kernberg O.F. – Ideologie, Konflikt und Führung; Klett-Cotta 2000
6. Laufs/Uhlenbruck – Handbuch des Arztrechtes; Verlag C.H. Beck 1999

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