ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2001Therapie der akuten Pankreatitis
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LNSLNS Zusammenfassung
Die günstigere Prognose der akuten Pankreatitis basiert auf der Etablierung diagnostischer und therapeutischer Standards, die in einem Leitlinienkonsens der gastroenterologischen und chirurgischen Fachgesellschaften zusammengefasst wurden. Klinische, klinisch-chemische und bildgebende Kriterien bilden die Basis für Diagnosesicherung, ätiologische Zuordnung und Bestimmung des Schweregrades. Die leichte Verlaufsform verläuft meist unkompliziert und weist eine exzellente Prognose auf. Demgegenüber wird die schwere Pankreatitis häufig durch ausgedehnte Nekrosen, lokale und systemische (zirkulatorische, pulmonale, renale) Komplikationen und eine immer noch beträchtliche Mortalität charakterisiert. Hierbei kommt speziell der Infektion von Nekrosen eine prognosebestimmte Bedeutung zu, weil sie ein Multiorganversagen auslösen oder komplizieren kann. Die Behandlung besteht daher aus einer standardisierten Basistherapie, die bei schwerem Verlauf intensivmedizinisch erfolgt und durch gezielte, problemorientierte, nötigenfalls interdisziplinär abgestimmte Prävention oder Frühtherapie von Komplikationen ergänzt wird.

Schlüsselwörter: Pankreatitis, Leitlinie, Therapiekonzept, Diagnosestellung, Krankheitsverlauf

Summary
Therapy of Acute Pancreatitis
The prognosis of acute pancreatitis has improved mainly due to establishing diagnostic and therapeutic standards. These are summarized in guidelines issued by the German gastroenterological and surgical societies. Clinical, laboratory and imaging criteria are important for diagnosis and for determination of etiology and severity. Mild forms are mostly uncomplicated and have an excellent prognosis, but severe courses are characterized by extensive necrosis, local and systemic complications, and substantial mortality requiring intensive treatment. The therapeutic approach comprises basic general measures, combined with a focussed strategy for specific complications and requires interdisciplinary coordinated treatment. Of particular importance are infected necrosis, which may cause or exacerbate multi-organ failure, thus limiting the prognosis in many cases.

Key words: pancreatitis, guideline, consensus, therapeutic concept, diagnosis, prognosis


Die verbesserte Prognose der akuten Pankreatitis im letzten Jahrzehnt basiert nicht auf der Entwicklung pankreasspezifischer Medikamente, sondern auf der Verbreitung und Standardisierung diagnostischer und intensivmedizinischer Prinzipien. Die Deutschen Gesellschaften für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Chirurgie (DGC) und Viszeralchirurgie (DGVC) haben kürzlich gemeinsame Leitlinien zur rationalen Therapie der akuten Pankreatitis formuliert (75). Im Folgenden werden die wichtigsten praktisch relevanten Ergebnisse, wie sie auf der zugrundeliegenden Konsensuskonferenz erarbeitet und bewertet wurden, zusammengefasst (25, 35, 83, 93).
Diagnostik
Diagnosesicherung
Die Diagnose basiert auf dem Bild starker, akuter Bauchschmerzen, kombiniert mit einer eindeutigen Erhöhung der Serumlipase beziehungsweise -amylase auf das über Dreifache der Norm. Eine Lipaseerhöhung persistiert im Vergleich mit der Amylase meist länger. Zu beachten ist, dass geringere als dreifache Anstiege unspezifisch sind, dass aber umgekehrt niedrige Werte eine schwere akute Pankreatitis nicht ausschließen. Bildgebende Verfahren (Abdomen-Sonographie, gegebenenfalls Abdomen-CT) dienen der weiteren Absicherung der Diagnose, vor allem auch dem Ausschluss wichtiger Differenzialdiagnosen (Herzhinterwandinfarkt, Mesenterialinfarkt, Ulkusperforation, Intestinalobstruktion, ektope Schwangerschaft) (5, 8, 22, 37, 78, 85, 91).
Ätiologie
Die Aufklärung der Ursache ist für die Behandlung von Bedeutung. Hierbei ist insbesondere der Nachweis einer biliären Pankreatitis mit Choledocholithiasis wegen der dann obligaten therapeutischen Endoskopie (endoskopische Sphinkterotomie, Steinextraktion) relevant. Der fehlende Nachweis von Gallengangssteinen schließt eine biliäre Genese nicht aus, da Steine bereits abgegangen sein können und Mikrolithen der Darstellung entgehen können. Gallenblasensteine und fehlende Hinweise auf chronischen Alkoholabusus machen eine biliäre Genese wahrscheinlich. Neben einem Alkoholkonsum sind weitere, seltene Ursachen auszuschließen (Hyperkalzämiesyndrome, Hyperlipoproteinämie, Medikamente) (1, 11, 36, 48, 50, 52, 60, 64, 66, 73, 81, 88, 89).
Schweregrad
Die möglichst frühzeitige Bestimmung des Schweregrads ist wegen der damit verbundenen Überwachungs- und Behandlungskonsequenzen von großer Bedeutung. Epidemiologische Daten lassen vermuten, dass der Anteil der schweren Verlaufsformen etwa 10 bis 20 Prozent aller stationär eingewiesenen Pankreatitiden beträgt. Eine präzise Definition der schweren Verlaufsform gibt es bisher nicht. Zwar gelingt eine gute Abschätzung von Schweregrad und Prognose durch Multi-Score-Systeme (Ranson, Glasgow, APACHE II), sie sind aber in der Regel für den Routineeinsatz zu umständlich und werden daher in der Praxis kaum angewandt.
Unverzichtbar ist die eingehende klinische Befunderhebung, die durch Laborparameter ergänzt wird. Hierbei korreliert der Anstieg des C-reaktiven Proteins (CRP) auf mehr als 120 mg/l, der Anstieg des Serum-Kreatinins auf mehr als 1,2 mg/dl sowie der Abfall der arteriellen Sauerstoffspannung (pO2) auf weniger als 60 mm Hg mit einer schweren Verlaufsform. Ein kontrastmittelverstärktes CT eignet sich ab dem dritten Tag nach Symptombeginn zum Nachweis von Parenchymnekrosen und ist hierin dem Ultraschall überlegen. Ob klinischer Zustand, Auftreten von Organversagen und Nachweis von Nekrosen generell korrelieren, wird zurzeit noch kontrovers diskutiert (2–4, 19, 20, 30, 41, 47, 51, 68, 69, 86, 87, 90).
Basistherapie
Während auf eine Intensivüberwachung bei leichten Verlaufsformen verzichtet werden kann, ist sie bei der schweren Verlaufsform obligat. Patienten mit Hinweisen auf eine (sich entwickelnde) schwere Verlaufsform sollten rechtzeitig in ein Zentrum verlegt werden, das über Intensivstation, Kontrastmittel-CT, erfahrene interventionelle Endoskopiker sowie gegebenenfalls Nierenersatzverfahren verfügt.
Speziell die schwere Verlaufsform erfordert mindestens einmal täglich eine sorgfältige klinische Untersuchung sowie die regelmäßige Registrierung der Vitalparameter einschließlich zentralem Venendruck und der Bestimmung von Blutbild, Elektrolyten, Harnstoff, pO2, Gesamteiweiß/Albumin, Gerinnung, Blutzucker, LDH, CRP sowie Amylase/Lipase.
Zur Verlaufskontrolle, speziell zur Frage nach konsolidierenden beziehungsweise liquifizierenden Nekrosen, Pseudozysten und anderem ist die Sonographie geeignet. Bei klinischer Verschlechterung kann zusätzlich ein Kontrastmittel-CT erforderlich werden, insbesondere bei Hinweisen auf eine Nekroseinfektion.
Der Verlust von Flüssigkeit in dritte Räume, vor allem retroperitoneal, ist auch bei leichten Verlaufsformen enorm und wird häufig unterschätzt. Daher ist eine ausreichende Volumensubstitution wichtig (5, 8, 13, 85). Die Bedeutung der Substitutionstherapie wird durch neuere Studien unterstrichen, nach denen eine initiale oder persistierende Hämokonzentration (das heißt Hämatokriterhöhung) prognostisch ungünstig ist (14, 49).
Orale Nahrungskarenz sollte bis zur Schmerzfreiheit eingehalten werden. Bei leichtem Verlauf ist der Stellenwert der oralen Nahrungskarenz allerdings unsicher. Bei schwerer, protrahierter Verlaufsform wird herkömmlich eine parenterale Ernährung mit den üblichen Glucose-Aminosäuren-Gemischen durchgeführt. Außer bei Sepsis und respiratorischer Insuffizienz wird die parenterale Ernährung auch durch Infusionen von Lipiden ergänzt. Ob auch bei schwerem Verlauf eine frühe enterale Ernährung mittels jejunal platzierter Ernährungssonde der parenteralen Ernährung gleichwertig oder gar überlegen ist, wird derzeit kontrovers diskutiert (24, 42, 54, 55, 57, 58, 63, 67, 80, 92). Die Wiederaufnahme der oralen Ernährung wird im Wesentlichen vom klinischen Verlauf, vor allem von der Schmerzentwicklung bestimmt. Erfahrungsgemäß wird ein zweistufiger Kostaufbau mit Tee und Zwieback als Basisstufe vor einer leichten Milchkost gut vertragen. Eine differenziertere Abstufung des Kostaufbaus ist in ihrem Wert nicht gesichert und wahrscheinlich unnötig.
Eine ausreichende Schmerztherapie ist eine wichtige Säule in der Behandlung. Geeignet sind periphere, nötigenfalls auch zentral wirksame Analgetika ohne Wirkung auf den Sphinkter Oddi, wie zum Beispiel Buprenorphin (84). Eine akzeptierte Basistherapie ist die Infusion von Procainhydrochlorid (Perfusor, bis 2 g/Tag), ohne dass hierzu aber Studien vorlägen. In Einzelfällen ist ein Periduralkatheter sinnvoll. Pankreasenzyme sind zur Schmerztherapie ungeeignet.
Eine Magensonde ist nicht notwendig, sofern kein Subileus und/oder Erbrechen vorliegen (28, 32, 61, 79). Bei schwerer Verlaufsform wird zur Prophylaxe eines Stressulkus eine medikamentöse Säureblockade (Protonenpumpenblocker, gegebenenfalls Histamin2- (H2-)Blocker) empfohlen.
Problemorientierte Maßnahmen
Eine vermutete biliäre Ursache indiziert bei schwerer Verlaufsform der Pankreatitis eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP). Die Indikation besteht dringlich (innerhalb von 24 Stunden), wenn Hinweise auf eine biliäre Obstruktion und/oder Cholangitis bestehen, andernfalls sollte die ERCP innerhalb von drei Tagen erfolgen. Ziel ist der Nachweis und die therapeutische Beseitigung des obstruierenden Gallensteins (26, 29, 44, 62, 76).
Bleibt die Ätiologie unklar, sollte nach Abklingen der Akutsymptomatik eine diagnostische ERCP erfolgen, um die Ursache aufzuklären. Insbesondere ist hier an eine (zuvor nicht nachweisbare) biliäre Genese, einen Papillentumor, ein Pankreas divisum und ähnliches zu denken. Hier dürfte sich zukünftig die MRCP als nichtinvasive Alternative etablieren.
Die Infektion von Nekrosen oder Pseudozysten kann über die Ausbildung einer Sepsis zu Multiorganversagen führen und stellt gegenwärtig die wichtigste Ursache für die Mortalität bei der akuten Pankreatitis dar.
Eine prophylaktische Antibiose ist bei leichten Verlaufsformen nicht gerechtfertigt; sie kann aber bei relevanten Nekrosen und/oder einer schweren Verlaufsform indiziert sein. Die Indikation stützt sich auf kontrollierte Studien, bei denen sich Hinweise auf einen günstigeren Verlauf ergaben (9, 65, 77, 82). Bei indiziertem Einsatz sind pankreas- und nekrosegängige Präparate einzusetzen, die im Einzelfall nach Resistogramm angepasst werden müssen. Auf der Basis pharmakokinetischer und klinischer/tierexperimenteller Untersuchungen eignen sich hierbei folgende Antibiotika beziehungsweise antibiotische Kombinationen: Imipenem/ Meropenem oder Ciprofloxacin/Ofloxacin plus Metronidazol oder Mezlocillin, Piperacillin/Tazobactam oder Cephalosporine der dritten Generation, jeweils kombiniert mit Metronidazol (15, 16, 21, 23, 40, 45, 46). Die Therapie sollte mindestens sieben bis zehn Tage lang durchgeführt werden. Eine primäre Pilzprophylaxe ist nicht generell erforderlich, eine selektive Darmdekontamination wird ebenfalls nicht empfohlen (56).
Bei Nachweis einer Nekroseinfektion ist eine gezielte Feinnadelaspiration zur Keimgewinnung anzustreben, die in geübten Händen risikoarm durchgeführt werden kann (6, 34, 71). Bei Nachweis einer Nekroseinfektion gilt derzeit die rasche operative Sanierung des infizierten Areals als zwingend, als bevorzugte Operation wird die Nekrosektomie in Kombination mit einem Lavage-Verfahren empfohlen (12, 43, 72), (8, 17, 18, 27, 59, 70). Die perkutane Drainage infizierter Nekrosen ist ungesichert und wird nicht empfohlen (5, 8, 31). Nichtoperative Alternativen werden derzeit in klinischen Studien untersucht (7, 33, 74). Die generelle chirurgische Therapie steriler Nekrosen wird heute nicht mehr empfohlen.
Bei infizierten Pseudozysten und Pankreasabszessen kann versucht werden, eine primäre interventionelle (perkutane) Drainage einzusetzen. Nichtinfizierte Pseudozysten sind nur bei lokaler Symptomatik (Obstruktion, Blutung, wesentlicher Größenzunahme im Verlauf) zu therapieren. Die spontane Rückbildungsrate erreicht bis zu 50 Prozent (38). Die respiratorische Insuffizienz ist eine häufige, oft unterschätzte Komplikation der schweren Verlaufsform. Bei der Genese wirken der reflektorische Zwerchfellhochstand, Atelektasen, Pleuraergüsse sowie Pneumonien und das akute Atemnotsyndrom zusammen.
Eine frühzeitige maschinelle Beatmung ist angezeigt, sobald der paO2 auf < 60 mm Hg, die arterielle Sauerstoffsättigung auf < 90 Prozent (unter nasaler O2-Gabe von maximal 6 l/min) fällt und/oder sich eine Tachypnoe von mehr als 20/min mit drohender Erschöpfung entwickelt. (Diese Grenzwerte gelten nicht für Patienten mit vorbestehenden hypoxischen Lungenerkrankungen). Eine drucklimitierte Beatmung (obere Begrenzung 25 bis 30 mm Hg) wird bevorzugt, hier soll ein initialer PEEP (positiv endexpiratorischer Druck) von 5 bis 10 mbar angestrebt werden. Bei Verschlechterung (inspiratorische Sauerstoffkonzentration [FiO2] > 0,4) sind ergänzende Maßnahmen (kinetische Therapie wie Bauchlagerung, bronchoalveoläre Lavage, intensivierte Bronchialtoilette) indiziert.
Eine rasche und ausreichende Volumenzufuhr (Ziel: zentraler Venendruck 8 bis 10 cm H2O) ist die wichtigste Prävention des akuten Nierenversagens. Bei Oligurie können Diuretika versuchsweise eingesetzt werden. Bei refraktärem Anstieg der Retentionsparameter (Kreatinin > 2 mg/dl, Harnstoff > 100 mg/dl) und/oder Hyperkaliämie empfiehlt sich der frühzeitige Einsatz einer Nierenersatztherapie (kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVHF) oder Hämodialyse (CVVHD).
Eine Hyperglykämie tritt häufig auf und ist nötigenfalls adaptiert mit Altinsulin zu therapieren. Bei relevanter Hypalbuminämie ist Albumin oder Frischplasma zu substituieren (53). Bei Auftreten einer schweren (Calcium < 1,7 mM), symptomatischen Hypokalzämie trotz normalem Serumalbumin ist eine vorsichtige parenterale Calciumsubstitution indiziert (39).
Intravasale Gerinnungsaktivierungen mit Thrombosierungen sind häufig, eine diffuse intravaskuläre Koagulation (DIC) ist demgegenüber selten. Eine niedrig dosierte Prophylaxe mit Heparin beziehungsweise niedermolekularem Heparin wird daher empfohlen. Demgegenüber ist der therapeutische Nutzen einer Antithrombin-III-Substitution nicht belegt (10).

Erarbeitet in Zusammenarbeit von:
Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGC), Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC)

Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:
G. Adler, Ulm; H. Becker, Göttingen; H. G. Beger, Ulm; M. Büchler, Bern; B. Drewelow, Rostock; F. W. Eigler, Essen; C. Ell, Wiesbaden; U. R. Fölsch, Kiel; C. Gebhardt, Nürnberg; H. Goebell, Essen; K. D. Grandt, Essen; V. Gross, Amberg; F. Hagenmüller, Hamburg; C. Herfarth, Heidelberg; G. Holtmann, Essen; U. T. Hopt, Rostock; J. Hotz, Celle; E. Klar, Heidelberg; P. G. Lankisch, Lüneburg; P. Layer, Hamburg; M. M. Lerch, Münster; S. Liebe, Rostock; J.-M. Löhr, Rostock; P. Malfertheiner, Magdeburg; J. Mössner, Leipzig; M. Nagel, Dresden; H. Neuhaus, Düsseldorf; W. Niebel, Essen; C. Niederau, Oberhausen; J. F. Riemann, Ludwigshafen; M. Rünzi, Essen; H.-D. Saeger, Mannheim; W. Schmiegel, Bochum; J. Schmidt, Heidelberg; W. E. Schmidt, Bochum; J. Schölmerich, Regensburg; M. H. Schoenberg, München; T. von Schrenck, Hamburg; H. Schulz, Berlin; M. V. Singer, Mannheim; E. F. Stange, Lübeck; M. Staritz, Schwenningen; H. Zirngibl, Wuppertal

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3139–3141 [Heft 47]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Peter Layer
Abteilung für Innere Medizin
Israelitisches Krankenhaus in Hamburg
Orchideenstieg 14
22297 Hamburg
E-Mail: layer@ik-h.de
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Therapiemaßnahmen bei akuter Pankreatitis &#10051; Ausreichende parenterale Flüssigkeitssubstitution (ZVD-gesteuert, 6–10 cm H2O) &#10051; Intensivüberwachung obligat bei schwerer Verlaufsform &#10051; Suffiziente Schmerztherapie &#10051; Nahrungskarenz bis Schmerzfreiheit &#10051; Magensonde bei Subileus/Erbrechen &#10051; Stressulkus-Prophylaxe bei schwerer Verlaufsform (Protonenpumpenhemmer) &#10051; Prophylaktische Antibiose vermutlich günstig bei Nekrosen &#10051; Früher enteraler Kostaufbau (bei schwerem Verlauf kontrovers) &#10051; Mehrfach abgestufter Kostaufbau nicht notwendig &#10051; Pankreasenzyme prinzipiell nicht indiziert &#10051; Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie bei schwerer biliärer Pankreatitis frühzeitig durchführen &#10051; Interdisziplinärer Therapieansatz, gegebenenfalls Verlegung in Zentrum
Therapiemaßnahmen bei akuter Pankreatitis &#10051; Ausreichende parenterale Flüssigkeitssubstitution (ZVD-gesteuert, 6–10 cm H2O) &#10051; Intensivüberwachung obligat bei schwerer Verlaufsform &#10051; Suffiziente Schmerztherapie &#10051; Nahrungskarenz bis Schmerzfreiheit &#10051; Magensonde bei Subileus/Erbrechen &#10051; Stressulkus-Prophylaxe bei schwerer Verlaufsform (Protonenpumpenhemmer) &#10051; Prophylaktische Antibiose vermutlich günstig bei Nekrosen &#10051; Früher enteraler Kostaufbau (bei schwerem Verlauf kontrovers) &#10051; Mehrfach abgestufter Kostaufbau nicht notwendig &#10051; Pankreasenzyme prinzipiell nicht indiziert &#10051; Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie bei schwerer biliärer Pankreatitis frühzeitig durchführen &#10051; Interdisziplinärer Therapieansatz, gegebenenfalls Verlegung in Zentrum
Textkasten
Therapiemaßnahmen bei akuter Pankreatitis ❃ Ausreichende parenterale Flüssigkeitssubstitution (ZVD-gesteuert, 6–10 cm H2O) ❃ Intensivüberwachung obligat bei schwerer Verlaufsform ❃ Suffiziente Schmerztherapie ❃ Nahrungskarenz bis Schmerzfreiheit ❃ Magensonde bei Subileus/Erbrechen ❃ Stressulkus-Prophylaxe bei schwerer Verlaufsform (Protonenpumpenhemmer) ❃ Prophylaktische Antibiose vermutlich günstig bei Nekrosen ❃ Früher enteraler Kostaufbau (bei schwerem Verlauf kontrovers) ❃ Mehrfach abgestufter Kostaufbau nicht notwendig ❃ Pankreasenzyme prinzipiell nicht indiziert ❃ Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie bei schwerer biliärer Pankreatitis frühzeitig durchführen ❃ Interdisziplinärer Therapieansatz, gegebenenfalls Verlegung in Zentrum
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