ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2001Deutscher Krankenhaustag: Neue Dimension des Leistungswettbewerbs

POLITIK

Deutscher Krankenhaustag: Neue Dimension des Leistungswettbewerbs

Dtsch Arztebl 2001; 98(48): A-3161 / B-2679 / C-2487

Clade, Harald

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Dr. Klaus Theo Schröder: „Die Krankenhäuser müssen sich rechtzeitig darauf einstellen, dass das traditionelle stationäre Leistungsspektrum weiter zurückgehen wird.“ Fotos: Johannes Aevermann
Dr. Klaus Theo Schröder: „Die Krankenhäuser müssen sich rechtzeitig darauf einstellen, dass das traditionelle stationäre Leistungsspektrum weiter zurückgehen wird.“ Fotos: Johannes Aevermann
Hohe Erwartungen an das diagnoseorientierte Fallpauschalensystem


Die Erwartungen an die Umstellung des bisher geltenden Finanzierungs-Mischsystems im Krankenhaus auf ein durchgängiges und obligatorisches diagnoseorientiertes Fallpauschalensystem auf der Basis von Diagnosis Related Groups (DRGs) sind unverändert hoch. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium und die überwiegende Mehrheit der Bundesländer erwarten durch den Paradigmenwechsel in der Krankenhausfinanzierung von der reinen Bedarfs- und Strukturplanung zur Leistungsplanung eine neue Dimension des Leistungswettbewerbs, veränderte Spielregeln und ein radikales Umdenken sowohl bei den Krankenhausträgern, im Management als auch beim Fachpersonal der rund 2 220 Akutkrankenhäuser.
Beim 24. Deutschen Krankenhaustag während der Medica-Woche in Düsseldorf (vom 21. bis 23. November) waren sowohl der beamtete Staatssekretär des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums, Dr. Klaus Theo Schröder, als auch die Staatssekretärin im nordrhein-westfälischen Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit, Cornelia Prüfer-Storcks (SPD), darum bemüht, das neue Vergütungssystem für die Krankenhäuser, das ab dem Jahr 2003/2004 in die Erprobungs- und Konvergenzphase starten soll, in einem günstigen Licht erscheinen zu lassen. Beide werben darum, dass alle Beteiligten positiv und konstruktiv an das neue Preissystem herangehen.
Schröder bezeichnete es als einen Erfolg, dass die Grundsatzentscheidung für das jetzt vorzubereitende DRG-Fallpauschalensystem durch die Selbstverwaltung getroffen wurde. Sowohl die GKV-Spitzenverbände als auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. als Bundesverband der Krankenhausträger stünden inzwischen prinzipiell hinter dem neuen Vergütungssystem. Allerdings: Vor dem Krankenhaustag wurde erneut deutlich, dass die ab 2007 startende Routinephase einer gründlichen Vorbereitung bedarf. Jetzt gelte es, auch im politischen Konsens die Probleme möglichst schnell aus dem Wege zu räumen und mit dem Fallpauschalen-Einführungsgesetz (FPG) den ordnungspolitischen Rahmen für die budgetneutrale Einführungs- und die auf zwei Jahre begrenzte Konvergenzphase zu schaffen.
Die Krankenhausträger, die Krankenhausfachberufe und die Sprecher der Krankenpflege-Organisationen verdeutlichten aber auch: Der Gesetzentwurf erfordert Nachbesserungen. Insbesondere müssten die Einführungs- und Umstellungskosten sowie die damit verbundene PC-Aufrüstung der Krankenhäuser gesondert bezahlt werden. Die Umstellung kann nicht im Hauruck-Verfahren gegen die Interessen der Betroffenen und der Patienten durchgesetzt werden. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft plädiert für die Verlängerung der Konvergenzphase bis zum 31. Dezember 2007, sodass der Routinelauf mit dann noch zu bestimmenden neuen ordnungspolitischen Rahmenbedingungen ab 2008 gestartet werden könnte. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium geht hingegen davon aus, dass der Regierungsentwurf planmäßig über die parlamentarischen Hürden (spätestens im Februar 2002) gebracht werden kann und es bei der raschen freiwilligen Einführung bereits ab Beginn des Jahres 2003 bleibt.
Das DRG-orientierte Fallpauschalensystem soll dem Gesetzentwurf zufolge in den ersten beiden Jahren 2003 (freiwilliger Start) und 2004 budgetneutral eingeführt werden, damit sich die Krankenhäuser ohne zusätzliche Risiken auf das neue System einstellen können. Demnach werden in dieser Phase weiterhin konventionell verhandelte Budgets vereinbart. Die Abzahlung der Budgets erfolgt über die neuen Entgelte mittels hausindividueller Fallpauschalpreise. Erst ab dem Jahr 2005 – so der Entwurf des FPG – startet die sukzessive Überführung in das neue System mit landesweiten Preisen. Diese sind als Festpreise definiert, wie sie vor allem von den Krankenhausträgern und der Ärzteschaft gefordert wurden. Allerdings, räumte Schröder ein, werde in der Schlussberatung voraussichtlich erneut eine Grundsatzdiskussion über Fest- oder Höchstpreise anstehen. Vor diesem Hintergrund muss die Kalkulation der Entgelte eingeordnet werden. Zurzeit werden bei 27 ausgewählten Krankenhäusern die Kostenstrukturen durchleuchtet und die Entgelte kalkuliert.
Mit dem Gesetzentwurf wird die Zeit der Ein- und Überführungsphase für die Fallpauschalen und der Anpassungsmodus vom bisherigen System auf das neue Festpreissystem geregelt. Die Bundesregierung beabsichtigt, frühzeitig vor dem Routinelauf in einem weiteren Gesetzgebungsverfahren den dann geltenden Ordnungsrahmen und die finanziellen Grundbedingungen zu regeln.
Grundsatzfragen offen
Cornelia Prüfer-Storcks: „Ein international eingesetzter Fallpauschalen- Katalog kann nicht einfach der deutschen Versorgungsstruktur übergestülpt werden.“
Cornelia Prüfer-Storcks: „Ein international eingesetzter Fallpauschalen- Katalog kann nicht einfach der deutschen Versorgungsstruktur übergestülpt werden.“
Prinzipiell muss dann auch Klarheit darüber geschaffen werden, ob die sektoralen Budgets suspendiert werden – diese passen nicht zum DRG-orientierten Preissystem – und ob möglicherweise das geltende abgeschwächte dualistische System auf Finanzierungsmonistik umgestellt wird. Darüber hinaus ist festzulegen, ab wann die Basisfallwerte auf der Bundesebene vereinbart werden. Auch ist zu entscheiden, ob es in Zukunft Mengenvereinbarungen zwischen dem einzelnen Krankenhaus und den Krankenkassen noch geben wird. Die Krankenkassen-Spitzenverbände drängen darauf, dass auch geklärt wird, ob künftig gemeinsame und einheitliche Vereinbarungen gelten sollen.
Die Umstellung der Klinikfinanzierung auf Fallpauschalen bedeutet nach der großen Krankenhausfinanzierungsreform von 1972 (Umstellung von der damals defizitären monistischen Finanzierung auf Finanzierungsdualistik) einen großen Einschnitt und eine Kehrtwende in der Klinikfinanzierung. Also: Chancen und Risiken, eine große Herausforderung. Nach der Lesart der Bundes- und Landespolitiker ist mit dem DRG-Preissystem ein wichtiger Grundstein gelegt, um den heutigen eher planwirtschaftlichen Steuerungsprozess abzulösen zugunsten eines deutlich wettbewerblich orientierten Systems. Effizienz, Leistungsfähigkeit und Transparenz sollen verbessert werden, ohne dass dadurch die wohnortnahe qualitativ hochstehende flächendeckende Grundversorgung beeinträchtigt wird.
Die Bundesregierung baut darauf, dass mit dem neuen System noch vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven mobilisiert werden können. Es soll „frischen Wind“ in die Krankenhauswirtschaft bringen und vor allem den Leistungs- und Preiswettbewerb verschärfen, ohne dadurch die bewährte gegliederte, pluralistische Krankenhausangebotsstruktur zu zerschlagen.
Den Experten ist ebenso klar: Das Fallpauschalensystem muss dort dringend mit geeigneten ordnungspolitischen Vorgaben abgesichert werden, wo es Schwächen hat. Deshalb sollen erweiterte Qualitätssicherungsmaßnahmen flankierend zum DRG-Fallpauschalensystem implementiert werden. Dabei soll die Überprüfungskompetenz des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) verstärkt werden. Anders als im bisherigen Gesetzentwurf sollen Einzelheiten des Prüfverfahrens durch einen paritätisch besetzten Schlichtungsausschuss vereinbart werden. Dies betrifft die fachliche Qualifikation der Prüfer, die Stichprobengröße, die Möglichkeit einer Begleitung der Prüfer durch Krankenhausärzte und die Besprechung der Ergebnisse mit den betroffenen Klinikärzten vor Weiterleitung an die Krankenkassen. Diese beabsichtigte Änderung des FPG-Entwurfs soll Befürchtungen entgegenwirken, der MDK sei parteiisch und ein verlängerter Arm der Krankenkassen. Die Krankenhäuser werden dem Gesetzentwurf zufolge verpflichtet, alle zwei Jahre einen detaillierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen.
Gewollt ist und erwartet wird eine marktorientierte Steuerung über Festpreise und vor allem eine kostenorientierte Strukturierung der Angebotsseite. Realistisch sind die Prognosen, dass die Liegedauer weiter verkürzt wird, die Spezialisierung und die Fusionen auf dem Krankenhaussektor weiter begünstigt werden, der Leistungsdurchsatz und die Leistungsverdichtung im Krankenhaus und damit die Beanspruchung dieses Hochleistungszentrums weiter zunehmen werden.
Die Repräsentanten der Krankenhausträger betonten: Grundvoraussetzung sind eindeutige, berechenbare und verlässliche rechtliche und politische Rahmenbedingungen. Nur dann können die Klinik-Unternehmen ihre Leistungsverpflichtung und ihren Auftrag erfüllen.
Zusammenspiel von Markt und Plan
Die radikale Umstellung der Finanzierungsbedingungen erfordert ein neues Zusammenspiel von Markt und Plan zur Sicherung der stationären Versorgung der Bevölkerung. Die Krankenhausplanung wird sich künftig auf eine leistungsorientierte Rahmenplanung (nicht nur eine Strukturplanung) beschränken müssen. Dies beinhaltet, dass in definierten Regionen eine gestufte Versorgung vorgehalten wird, dass Gebiete und Teilgebiete sowie Standorte auf Landesebene geplant werden. Dies ist denn auch die Forderung der Länder zusammen mit den Krankenhausträgern und der Ärzteschaft, dass die Letztverantwortung für die Krankenhausplanung und die Aufsicht bei den Ländern bleibt. Gefordert wird deshalb: Beibehaltung von Standortentscheidungen für bedarfsnotwendige Häuser und gegebenenfalls einen angemessenen Sicherstellungszuschlag, wie im Entwurf für ein FPG vorgesehen. Die Pflegeorganisationen haben davor gewarnt, die Krankenhaus(über)kapazitäten allein über den Preis steuern zu wollen. Damit könne eine flächendeckende, bedarfsgerechte Versorgung mit leistungsfähigen Krankenhäusern nicht gewährleistet werden.
Dr. rer. pol. Harald Clade
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