ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2001Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Spannungen zwischen Arzthaftung und Leistungsgrenzen

THEMEN DER ZEIT

Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Spannungen zwischen Arzthaftung und Leistungsgrenzen

Dtsch Arztebl 2001; 98(48): A-3176 / B-2690 / C-2497

Laum, Heinz-Dieter

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LNSLNS Nach dem Arzthaftungsrecht hat das medizinisch Erforderliche Vorrang vor wirtschaftlichen Aspekten. Zur Wahrung einer einheitlichen Rechtsordnung müssen der medizinische Standard und die Pflichten des Vertragsarztes kongruent bleiben.



Das Arzthaftungsrecht bestimmt das Maß der Sorgfalt, mit der ein Arzt den Patienten zu behandeln hat, nach dem medizinischen Standard – das heißt dem gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaften, der ärztlichen Erfahrung und der anerkannten medizinischen Praxis. Dabei sind auch wirtschaftliche Gesichtspunkte zu berücksichtigen. So sieht der Bundesgerichtshof das Maß der erforderlichen Sorgfalt in die Möglichkeiten des Behandlungsalltags eingebunden. Maximaldiagnostik und -therapie können nicht in jedem Einzelfall verlangt werden. Der Patient hat keinen Anspruch auf sofortige Anwendung einer neuen Methode. Der Einsatz eines den Anforderungen voll entsprechenden älteren Chirurgiegerätes statt eines inzwischen erprobten modernen Gerätes unterschreitet nicht den geforderten Standard. Gibt es gleichwertige Behandlungsalternativen, darf die kostengünstigere gewählt werden. Jedoch hat das medizinisch Erforderliche Vorrang vor wirtschaftlichen Grenzen. Auch alte und multimorbide Patienten sind – falls erforderlich – intensivmedizinisch zu behandeln. Der Krebspatient hat Anspruch auf alle ihm verbliebenen Heilungschancen, auch wenn das teuer ist. Wenn er nicht mehr geheilt werden kann, muss seine Palliativbehandlung dem medizinischen Standard voll entsprechen.
Kassenpatienten haben wie Privatpatienten grundsätzlich Anspruch auf eine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung. Dieser Auflage kann sich der Vertragsarzt nicht entziehen. Aufgrund seiner Zulassung ist er verpflichtet, an der kassenärztlichen Versorgung teilzunehmen (§ 95 Abs. 4 SGB V). Das ergibt sich aus dem Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), einem zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung in § 82 Abs. 1 SGB V geschlossenen Kollektivvertrag, der die Vertragsärze als Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) rechtlich bindet. Der Vertrag in der am 1. Januar 1995 in Kraft getretenen Fassung bestimmt in § 13 Abs. 6 ausdrücklich, dass der Vertragsarzt eine gewünschte Behandlung nur in begründeten Fällen ablehnen darf. Als Ablehnungsgründe werden unter anderem diskutiert: fehlendes Vertrauensverhältnis, Nichtbefolgung ärztlicher Anordnungen, ärztliche Überlastung, vom Patienten erstrebte systematische fachfremde Behandlung, querulatorisches oder sonst unqualifiziertes Verhalten des Patienten, das Begehren von Wunschrezepten und das Verlangen medizinisch nicht indizierter Heilbehandlungen oder eines Besuchs außerhalb des Praxisbereichs ohne zwingenden Grund (Narr, ÄrztlBerufsR RdNr. 727). Der Arzt darf aber eine Behandlung nicht wegen wirtschaftlicher Unzumutbarkeit verweigern. Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass sich der Arzt nicht wegen einer unzureichenden Vergütung der Leistungspflicht entziehen darf (6 RKa 29/86, Urteil vom 6. März 1987). Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen ist der gleichen Auffassung und hat deshalb die in einem Honorarverteilungsmaßstab der KV Nordrhein getroffene gegenteilige Regelung für rechtswidrig erklärt. In der gleichen Entscheidung wird ausgeführt, dass der Vertragsarzt auch nicht durch Spezialisierung seine Leistungspflicht einschränken kann: Die zum Fachgruppenstandard und Kernbereich seines Fachgebietes gehörenden Leistungen muss er seinen Patienten als Sachleistungen anbieten (L 11 B35/98 KA, Beschluss vom 21. Oktober 1998). Krankenhäuser dürfen die Behandlung eines Patienten mit allgemeinen Krankenhausleistungen gemäß § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V nicht ablehnen, wie der BGH bestätigt hat (NJW 1990, 762).
Die Übernahme der Behandlung verpflichtet den Vertragsarzt dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts. Der Bundesmantelvertrag-Ärzte bestimmt, dass er seine Leistungen nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erbringen muss (§ 13 Abs. 7 Satz 1 und § 16 Satz 1 BMV-Ä). Auch im bürgerlichen Recht bildet die wirtschaftliche Zumutbarkeit keine Haftungsbegrenzung. Vielmehr ist anerkannt, dass jeder Arzt, der die Behandlung eines Patienten übernommen hat, diesen nach dem medizinischen Standard behandeln und versorgen muss, auch wenn dies Leistungen erfordert, die nicht oder nicht kostendeckend vergütet werden oder Regressforderungen der Krankenkassen erwarten lassen. Verletzt der Arzt diese Pflicht, kann er sich vertraglich und deliktisch schadensersatzpflichtig und wegen fahrlässiger Körperverletzung oder Tötung strafbar machen sowie sich berufsrechtlichen Sanktionen aussetzen.
Leistungsbegrenzungen
Das Recht der vertragsärztlichen Versorgung sieht aber für den Kassenpatienten Leistungsbegrenzungen vor, die im Vergleich zu Privatpatienten eine schlechtere Versorgung bewirken können. Der Bundesminister für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung Arznei- und Heilmittel, die er für unwirtschaftlich hält, von der Versorgung ausschließen (§ 34 Abs. 3 und 5 SGB V). Der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen kann durch Richtlinien die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen (§ 92 SGB V) begrenzen. Er präzisiert die gesetzlichen Voraussetzungen sowie Art und Umfang der Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (§§ 25, 26 SGB V). Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann angewendet und abgerechnet werden, wenn der Bundes­aus­schuss in Richtlinien deren Anwendung empfohlen und sie in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen hat. Nicht anerkannte Behandlungsmethoden sind im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auch keine verordnungsfähigen Leistungen (§ 12 Abs. 1 BMV-Ä). Hält der Bundes­aus­schuss diese Kriterien nicht mehr für gegeben, kann er bisher von den gesetzlichen Krankenkassen akzeptierte Behandlungsmaßnahmen aus deren Leistungskatalog für die Zukunft ausschließen (§ 135 Abs. 2 SGB V).
Bei dieser Rechtslage ist nicht auszuschließen, dass die im Sozialrecht vorgesehenen Leistungen dem medizinischen Mindeststandard nicht mehr voll entsprechen. Dies ist bei ärztlichen Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten deutlich geworden. Sie gehören gemäß § 2 Abs. 1 Nrn. 2 und 3 BMV-Ä zwar grundsätzlich zur vertragsärztlichen Versorgung, aber ihr Umfang wird vom Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen begrenzt:
Früherkennung des Glaukoms: Übernahme der Vorsorgeuntersuchung in den GKV-Leistungskatalog wird noch abgelehnt. Foto: Peter Wirtz
Früherkennung des Glaukoms: Übernahme der Vorsorgeuntersuchung in den GKV-Leistungskatalog wird noch abgelehnt. Foto: Peter Wirtz
c Augenärztliche Untersuchungen zur Früherkennung eines grünen Stars (Glaukoms) fordert der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) mit der Begründung, dass ein nicht erkannter oder zu spät behandelter grüner Star zu einem bleibenden Schaden des Sehnervs und letztlich zur Erblindung führe, sodass eine Vorsorgeuntersuchung ab dem 40. Lebensjahr auch bei Beschwerdefreiheit nötig ist. Der Bundes­aus­schuss lehnt bisher jedoch die Einführung eines die Gesamtbevölkerung umfassenden Screenings zur Früherkennung des Glaukoms unter Hinweis auf die nach seiner Meinung nicht ausreichende Datenlage ab. Die Bundesregierung sieht keine Veranlassung, die derzeitigen gesetzlichen Rahmenbedingungen zur Einführung neuer Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen zu ändern.
c Das Prostata-Karzinom ist in Deutschland mit 25 000 Neuerkrankungen jährlich die zweithäufigste Krebserkrankung bei Männern. Seine Früherkennung könnte durch Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) wesentlich verbessert und die Mortalitätsrate gesenkt werden. In Deutschland ist die PSA-Bestimmung bei der Vorsorgeuntersuchung älterer privatversicherter Männer allgemein üblich, in Österreich auch bei Mitgliedern der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen hat jedoch diese Vorsorgeuntersuchung bisher nicht zugelassen.
c Bei der Schwangerenvorsorge nach den Mutterschaftsrichtlinien des Bundes­aus­schusses ist die Bestimmung des Alphafetoproteins nicht vorgesehen. Dabei handelt es sich um einen wichtigen Indikator für kindliche Fehlbildungen, der bei Privatpatientinnen üblicherweise bestimmt wird und innerhalb der ersten 12 Wochen nicht selten zum straffreien Abbruch der Schwangerschaft führt.
In solchen Fällen kommt durchaus in Betracht, dass die Unterlassung der genannten Vorsorgeuntersuchungen den medizinischen Mindeststandard unterschreitet. Einen Arzt, der die im Sozialrecht vorgesehenen Vorsorgeleistungen erbracht hat, wegen Unterschreitung des medizinischen Mindeststandards haftungs-, straf- oder berufsrechtlich zur Verantwortung zu ziehen erscheint jedoch unvertretbar.
Vorgaben des Sozialrechts
Prof. Dr. jur. Dieter Hart, Direktor des Instituts für Gesundheits- und Medizinrecht der Universität Bremen, hat zwar auf einer Tagung der Akademie für Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer Bremen am 14. März 2001 die Auffassung vertreten, dass das Haftungsrecht für die Behandlung und Versorgung von Kassenpatienten im Einzelfall einen höheren Standard verlangen könne als das Sozialrecht, weil für das Haftungsrecht der jeweilige Stand, für das Sozialrecht dagegen der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnis und ärztlichen Erfahrung (§ 70 Abs. 1, § 72 Abs. 2, § 92 Abs. 1 SGB V) maßgeblich sei. Die Versorgungspflicht des Vertragsarztes umfasst aber keine Leistungen, für welche die Krankenkassen nicht leistungspflichtig sind. Dies gilt – wie § 3 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä bestimmt – insbesondere für Leistungen, die nach der Entscheidung des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen in den Richtlinien nach § 92 SGB V von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung ausgeschlossen wurden. Demnach ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich an die Vorgaben des Sozialrechts zu halten. Der frühere Vorsitzende des BGH-Arzthaftungssenats, Dr. jur. Erich Steffen, meint mit Recht, dass dem Arzt im Haftungsprozess kein Fehlervorwurf gemacht werden könne, wenn er eine von den Bundesausschüssen abgelehnte Methode nicht angewendet hat („Die Arzthaftung im Spannungsfeld zu den Anspruchsbegrenzungen des Sozialrechts für den Kassenpatienten“, Festschrift für Karlmann Geiß, Carl Heymanns Verlag, Köln 2000, Seite 500). Er begründet diese Auffassung überzeugend mit der Erwägung, dass generelle Defizite im Gesundheitssystem sich ebensowenig zur haftungsrechtlichen Abwälzung auf den Arzt eigneten wie das Krankheitsrisiko des Patienten; prinzipiell könne das Haftungsrecht für die Behandlung und Versorgung von Kassenpatienten keinen höheren Standard verlangen als den, zu dem das Sozialrecht den Leistungserbringer verpflichte (a. a. O. Seite 493). Diese Konsequenz ergibt sich auch aus dem Gesichtspunkt der Einheit der Rechtsordnung. Das Haftungsrecht kann an den Arzt keine schärferen Anforderungen stellen als das Sozialrecht. Wenn § 13 BMV-Ä bestimmt, dass der Vertragsarzt seine Leistungen unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse erbringen muss, wird vorausgesetzt, dass dieser Standard vom Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen pflichtgemäß beachtet worden ist. Ist das nicht der Fall, trägt dafür ausschließlich der Bundes­aus­schuss, nicht aber der Vertragsarzt die Verantwortung.
Fälle, in denen der Leistungskatalog der GKV den medizinischen Mindeststandard unterschreiten könnte, sind noch nicht gerichtlich entschieden, aber von der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein begutachtet worden.
c Die Gutachterkommission hatte drei Fälle zu begutachten, in denen der Arzt bei Vorsorgeuntersuchungen der Prostata einen unverdächtigen Tastbefund erhoben, die Bestimmung des PSA-Werts aber unterlassen hatte, sodass der Krebs erst nach Metastasierung diagnostiziert wurde. In allen Fällen hat sie dem Arzt keinen Behandlungsfehler vorgeworfen, weil er den Leistungskatalog der GKV und damit seine Pflichten als Vertragsarzt erfüllt hatte.
c Bei der Schwangerenvorsorge nach den Mutterschaftsrichtlinien des Bundes­aus­schusses ist – wie dargelegt – die Bestimmung des Alphafetoproteins, eines Indikators für kindliche Fehlbildungen, nicht vorgesehen. In einem Fall warf die Mutter eines mit einem Wasserkopf (Hydrocephalus) geborenen Kindes dem Vertragsarzt, der das genannte Protein im Rahmen der Schwangerenvorsorge nicht bestimmt hatte, einen Behandlungsfehler vor und verlangte den Ersatz aller mit der Geburt des Kindes verbundenen Schäden, da sie zum Abort entschlossen gewesen sei, wenn ihr die Gefahr einer kindlichen Fehlbildung mitgeteilt worden wäre. Auch in diesem Fall hat die Gutachterkommission dem Arzt unter Hinweis auf die Grenzen vertragsärztlicher Versorgung keinen Behandlungsfehler vorgeworfen.
Diskutiert wird, ob der Arzt den Patienten darüber aufklären muss, dass eine medizinisch erwünschte Maßnahme im Leistungskatalog der GKV nicht vorgesehen ist. Leistungen, die nicht zum Leistungsumfang der GKV gehören, aber von Patienten nachgefragt werden, ärztlich empfehlenswert oder aufgrund des Patientenwunsches ärztlich vertretbar sind, werden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als individuelle Gesundheitsleistungen (IGEL-Leistungen) bezeichnet. Eine privatärztliche Vergütung für solche Leistungen darf der Arzt gemäß § 18 Abs. 1 Nr. 2 BMV nur fordern, wenn der Patient vor Beginn der Behandlung verlangt hat, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dies dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt hat. Diese Entscheidung des Versicherten muss autonom sein und darf nicht auf Drängen des Vertragsarztes – beispielsweise durch Anbieten eines zeitnahen Termins zur ambulanten Operation – erfolgt sein.
Daraus folgt aber nicht, dass der Vertragsarzt verpflichtet ist, dem Patienten ärztlich empfehlenswerte Leistungen als IGEL-Leistungen anzubieten. Gerichte haben eine solche Pflicht noch nicht angenommen. Steffen meint, dass den Vertragsarzt eine Pflicht zur Unterrichtung des Patienten über die Behandlungsmöglichkeiten eines Selbstzahlers dann treffe, wenn dessen Versorgung in dem konkreten Zustand, in dem er sich befinde, mit den Möglichkeiten, welche die GKV eröffnet, nach dem modernen Stand der Medizin nicht mehr gewährleistet ist (a. a. O.). Diese Verpflichtung einzuführen erscheint nicht unbedenklich, weil die Verantwortung für den Konflikt nicht den Arzt, sondern die kraft Sozialrecht zuständige Institution – bei Vorsorgeuntersuchungen also den Bundes­aus­schuss – trifft, wenn der Leistungskatalog der GKV den medizinischen Mindeststandard im Einzelfall unterschreiten sollte. Hierüber Kassenpatienten aufzuklären würde offenbar machen, dass das Vertragsarztrecht eine dem medizinischen Standard entsprechende Versorgung nicht mehr garantiert. Vielleicht setzte sich der Arzt, der die Initiative für eine solche Aufklärung ergreift, auch dem Verdacht aus, entgegen § 18 Abs. 1 Nr. 2 BMV auf ein privat zu zahlendes Zusatzangebot zu drängen, um seine Einkommenseinbußen aus kassenärztlicher Tätigkeit auszugleichen. Der Bundes­aus­schuss sollte für solche Fälle Richtlinien erlassen, in denen dem Vertragsarzt die Aufklärung des Kassenpatienten über die Vorsorgeuntersuchungen bei Privatpatienten zur Pflicht gemacht wird.
Zur Wahrung einer einheitlichen Rechtsordnung sollten alle Vorkehrungen getroffen werden, dass der medizinische Standard und die Pflichten des Vertragsarztes kongruent bleiben. Hart schlägt vor, Leitlinien als Harmonisierungsinstrumente zu verwenden. Das erscheint problematisch. Leitlinien sind insbesondere von den medizinischen Fachgesellschaften systematisch entwikkelte Empfehlungen für Ärzte über die angemessene Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen in Diagnose und Therapie. Ihr Ziel ist die angemessene Versorgung des Patienten. Gewiss wird auch Kostensenkung durch Vermeidung überflüssiger, überholter oder schädlicher Behandlungen und kostenträchtiger Komplikationen angestrebt. Die Harmonisierung von sozialrechtlicher Leistungspflicht und medizinischem Standard kann aber nicht der Zweck von Leitlinien sein, die ihrem Wesen nach ausschließlich an wissenschaftliche Erkenntnis, ärztliche Erfahrung und Akzeptanz in den beteiligten Fachkreisen gebunden sind. Die wissenschaftlichen Fachgesellschaften müssen daher autonom bleiben. Überlegenswert erscheint allerdings, durch eine Änderung des SGB V zu ermöglichen, dass Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften durch Kollektivverträge zwischen den Krankenkassen-Verbänden und den Kassenärztlichen Vereinigungen für verbindlich erklärt werden. Vordringlich ist aber, dass Fälle, in denen die Unterschreitung des medizinischen Mindeststandards in Betracht kommt, veröffentlicht und dadurch nicht nur den für die Bestimmung des Leistungskatalogs der GKV zuständigen Gremien, sondern auch den Mitgliedern der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung bekannt werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3176–3180 [Heft 48]

Anschrift des Verfassers:
Dr. jur. Heinz-Dieter Laum
Vorsitzender der Gutachterkommission für ärztliche
Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein
Teerstegenstraße 31
40474 Düsseldorf
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