ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2001Ethische Entscheidungen am Ende des Lebens: Sorgsames Abwägen der jeweiligen Situation

THEMEN DER ZEIT

Ethische Entscheidungen am Ende des Lebens: Sorgsames Abwägen der jeweiligen Situation

Dtsch Arztebl 2001; 98(48): A-3184 / B-2697 / C-2504

Weber, Martin; Stiehl, Michael; Reiter, Johannes; Rittner, Christian

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LNSLNS Ergebnisse einer Ärztebefragung in Rheinland-Pfalz


Die Bundes­ärzte­kammer veröffentlichte im September 1998 „Die Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung“ (1). In der Präambel wird bekräftigt, dass die Ärzteschaft aktive Sterbehilfe ablehnt. Zugleich wird betont, dass Ärzte nicht unter allen Umständen zur Lebenserhaltung verpflichtet sind. Unabhängig vom Ziel der ärztlichen Behandlung wird in jedem Fall eine „Basisbetreuung“ gefordert. Der Präambel folgen fünf Hauptabschnitte: Ärztliche Pflichten bei Sterbenden; Verhalten bei Patienten mit infauster Prognose; Behandlung bei sonstiger lebensbedrohender Schädigung; Ermittlung des Patientenwillens; Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten und Betreuungsverfügungen. Um die Akzeptanz und die konkrete Umsetzung dieser Grundsätze in der Praxis zu ermitteln, wurde im Frühjahr 2000 mit Unterstützung der Lan­des­ärz­te­kam­mer Rheinland-Pfalz eine Umfrage unter Ärzten
Zu den Bestandteilen einer Basisbetreuung gehört auch menschliche Zuwendung. Foto: epd-bild
Zu den Bestandteilen einer Basisbetreuung gehört auch menschliche Zuwendung. Foto: epd-bild
in Rheinland-Pfalz vorgenommen.
Methodik
Allen Ärzten, die von 1995 bis 1999 an onkologischen und palliativmedizinischen Fortbildungen des Tumorzentrums Rheinland-Pfalz teilgenommen hatten und in der Adressdatei des Tumorzentrums als weiterhin tätig registriert waren (n = 1058), wurde ein elf Fragen umfassender Vordruck zugesandt. 286 (27 Prozent) dieser Ärzte waren im Krankenhaus tätig (einschließlich Belegärzten), die übrigen 772 (73 Prozent) im niedergelassenen Bereich und an anderen Stellen. Drei Wochen nach Versand des Fragebogens erhielten alle Adressaten nochmals ein Erinnerungsschreiben. Die Rücklaufquote betrug 41 Prozent (427/1042). Von den 427 eingegangenen Fragebogen stammten 138 von Krankenhausärzten einschließlich Belegärzten (Rücklaufquote 48,2 Prozent), 276 von niedergelassenen Ärzten und acht von Ärzten mit anderweitiger Tätigkeit (Rücklaufquote 36,9 Prozent), bei fünf Bogen fehlten diesbezügliche Angaben.
Basisbetreuung
Entsprechend der Struktur des Grundsatzpapiers der Bundes­ärzte­kammer wurde zunächst nach den Bestandteilen einer Basisbetreuung gefragt, wobei persönliche Überzeugung des Arztes und rechtliche Situation unterschieden wurden (Tabellen 1 und 2).
Kommentar: In der Präambel der „Grundsätze“ werden als Bestandteile einer Basisbetreuung aufgeführt: Menschenwürdige Unterbringung; Zuwendung; Körperpflege; Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst. Im Kommentar der Bundes­ärzte­kammer wird klargestellt, dass Hunger und Durst subjektive Empfindungen sind, deren allmähliches Nachlassen bekannt sei. Gerade für alte und sterbende Menschen stelle Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr oftmals eine unerträgliche Belastung dar, die man in solchen Fällen nicht vorschreiben dürfe. Ganz bewusst habe man deshalb im Rahmen der Basisbetreuung auf den Begriff „Ernährung“ verzichtet. In der Literatur, insbesondere aus dem Bereich der angelsächsischen Palliativmedizin, finden sich zahlreiche Erfahrungsberichte und kleinere Fallstudien, die diese Auffassung unterstützen (2–6). Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr über Sonde oder parenteral können somit zwar im Einzelfall indiziert sein, es handelt sich aber nicht um bei jedem Patienten unverzichtbare Maßnahmen im Sinn einer Basisbetreuung. Maßstab sind vielmehr das Einverständnis des Patienten und der am Wohl des individuellen Patienten orientierte medizinische Nutzen. Dies steht in Einklang mit der Rechtsprechung (7, 8) und der einschlägigen medizinrechtlichen Literatur (9, 10).
Ärztliche Pflichten bei Sterbenden
Die Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer sehen vor, dass bei Sterbenden Maßnahmen zur Verlängerung des Lebens beendet werden können, wenn diese den Todeseintritt nur verzögern und die Krankheit nicht mehr aufgehalten werden kann. Dies muss in Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten geschehen. Bei insgesamt 421 Antworten bejahten 395 Ärzte (93,8 Prozent) diesen Grundsatz, 14 (3,3 Prozent) waren unsicher, 12 (2,9 Prozent) verneinten ihn. Die Ärzte wurden weiterhin gefragt, welche lebensverlängernden Maßnahmen in einer solchen Situation nach ärztlicher und juristischer Überzeugung beendet werden können (Tabellen 3 und 4).
Kommentar: Bei keiner dieser Maßnahmen handelt es sich um einen Bestandteil der Basisbetreuung; auf jede darf daher beim sterbenden Patienten grundsätzlich verzichtet werden, wenn dies dem Willen des Patienten entspricht. Entgegen der Vermutung vieler Ärzte in der Befragung wird diese Auffassung von der Rechtsprechung grundsätzlich geteilt (7, 8, 11). Dabei ist es grundsätzlich sowohl aus ethischer wie aus juristischer Sichtweise unerheblich, ob eine Handlung nicht eingeleitet wird oder ob sie beendet wird (10, 12, 13). Auch die Beendigung einer künstlichen Beatmung stellt keine aktive Sterbehilfe dar, selbst wenn der Vorgang des Abschaltens von vielen Ärzten als aktive Handlung empfunden wird (14). Entscheidend ist, dass die Beatmung so beendet werden muss, dass der Patient dabei nicht leidet. Di
69,8 Prozent der Ärzte sind der Überzeugung, dass bei Sterbenden eine künstliche Beatmung beendet werden darf. Foto: dpa
69,8 Prozent der Ärzte sind der Überzeugung, dass bei Sterbenden eine künstliche Beatmung beendet werden darf. Foto: dpa
es kann vermieden werden, wenn entsprechende Empfehlungen beachtet werden (15).
Patienten mit infauster Prognose
Die Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer sehen weiterhin vor, dass auch bei Patienten mit infauster Prognose, die sich noch nicht im Sterben befinden, lebensverlängernde Maßnahmen beendet werden können, wenn die Krankheit weit fortgeschritten ist und eine lebenserhaltende Behandlung nur Leiden verlängert. Auch hier muss Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten gegeben sein. Die Ärzte wurden gefragt, ob dies ihrer persönlichen Überzeugung entspreche. Bei insgesamt 417 Antworten bejahten 359 (86,1 Prozent) diesen Grundsatz, 30 (7,2 Prozent) waren unsicher, 28 (6,7 Prozent) verneinten ihn.
Kommentar: Gemeint sind beispielsweise Patienten mit fortgeschrittener generalisierter Arteriosklerose und anhaltender ausgeprägter Bewusstseinsstörung nach schweren ischämischen Insulten. Diese Patienten sind dann zwar noch nicht sterbend, befinden sich aber gewissermaßen im Vorfeld des Sterbens. In solchen Situationen können nach der Rechtsprechung im Prinzip dieselben Maßstäbe wie beim sterbenden Patienten angelegt werden, sofern dies in Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten geschieht (7, 8). Auch bei diesen Patienten darf deshalb dann auf jede der in Tabelle 3 genannten Maßnahmen verzichtet werden. Ob in solchen Situationen das Vormundschaftsgericht eingeschaltet werden muss, ist noch strittig. Gesondert betrachtet werden in den Grundsätzen der Bundes­ärzte­kammer Patienten im so genannten Wachkoma, bei denen mit entsprechender Versorgung ein jahrzehntelanges Überleben möglich ist. Hier soll ein Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen erst gerechtfertigt sein, wenn beispielsweise weitere vitale Organfunktionen unwiderruflich ausfallen.
Der Wille des Patienten
Zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens wurde eine Patientenverfügung von 79,3 Prozent der Ärzte als „sehr wichtig“ eingeschätzt und rangierte vor der persönlichen Kenntnis der Lebenseinstellung und Wertvorstellungen des Patienten (sehr wichtig: 68,2 Prozent) sowie „Äußerungen der nächsten Angehörigen“ (sehr wichtig: 20,9 Prozent). 83,5 Prozent der Ärzte stimmten der Aussage zu, dass Patientenverfügungen verbindlich sind, wenn sie sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde. 37,6 Prozent fanden die Aussage zutreffend, dass Patientenverfügungen in der aktuellen Situation bestenfalls als Anhaltspunkt für den Patientenwillen zu werten seien. 26,8 Prozent waren der Auffassung, dass Patientenverfügungen mit größter Vorsicht zu betrachten seien, da sie häufig die Meinung des Patienten aus gesunden Tagen widerspiegelten und im Krankheitsfall von Patienten ganz andere Entscheidungen gefällt würden. Lediglich 12,7 Prozent der Ärzte hatten für sich selbst eine Patientenverfügung ausgestellt (Tabelle 5).
Zur Konkretisierung der Praxis der Willensermittlung sollten die Kollegen zu folgendem Fallbeispiel Stellung beziehen: „Stellen Sie sich bitte vor, dass Sie der Hausarzt einer 80-jährigen in einem Altenheim lebenden Patientin sind, die einen schweren Schlaganfall erleidet und von Ihnen ins Krankenhaus eingewiesen wird. Nach drei Wochen kommt die Patientin zurück. Sie wird über eine PEG-(perkutane Gastrostomie-)Sonde künstlich ernährt. Sie weist eine komplette Halbseitenlähmung auf, das Bewusstsein ist so weit getrübt, dass eine Kommunikation nicht möglich ist. Die Patientin kann nicht schlucken. Herz, Kreislauf und Atmung sind stabil. Aus ärztlicher Sicht ist die Prognose infaust, der Eintritt des Todes ist jedoch nicht in kurzer Zeit zu erwarten. Als Hausarzt sind Sie im Besitz einer Patientenverfügung der Patientin. In dieser Verfügung hat die Patientin vor einem Jahr für den Fall, dass sie sich aus gesundheitlichen Gründen selbst nicht mehr äußern kann, ausdrücklich festgelegt, dass sie im Fall eines schweren Schlaganfalls keine Ernährung über eine Sonde wünscht. Die einzige Tochter, die vom Vormundschaftsgericht zur Betreuerin ernannt wurde, bittet Sie, die Ernährung über die PEG-Sonde einzustellen und ihrer Mutter nur noch Tee über die Sonde zu verabreichen. Das Pflegepersonal hält dagegen die Fortführung der Ernährung für erforderlich, da man einen Menschen nicht verhungern lassen dürfe.“ Die Ärzte wurden befragt, wie sie sich verhalten würden (Tabelle 6).
Von den 317 Ärzten, die grundsätzlich die Sondenkost auf Tee umstellen würden, wollten 23 gleichzeitig die Entscheidung beim Vormundschaftsgericht absichern lassen, weitere 52 waren sich in dieser Frage unsicher.
Kommentar: Aufgrund des in der Verfassung garantierten Selbstbestimmungsrechts kann keine wie auch immer geartete Behandlung gegen den Willen des Patienten vorgenommen werden. Wenn der Patient seinen Willen nicht mehr selbst äußern kann, ist sein mutmaßlicher Wille maßgebend. Wenn ein gesetzlicher Betreuer oder ein vom Patienten eingesetzter Bevollmächtigter existiert, muss er – anstelle des Patienten – die Entscheidung treffen, andernfalls der behandelnde Arzt. Liegt eine Patientenverfügung vor, ist diese verbindlich, sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation bezieht und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde (11, 17). Um diese stets notwendige Prüfung zu erleichtern, ist dringend zu empfehlen, dass sich der Patient bei der Abfassung seiner Patientenverfügung mit seinem Arzt berät. Da die künstliche Ernährung über eine Sonde keine unabdingbare Form der Basisbetreuung darstellt, sind in der Situation des Fallbeispiels alle Beteiligten grundsätzlich verpflichtet, den Willen der Patientin zu erfüllen. Die Frage, ob bei Patienten mit infauster Prognose, die sich noch nicht im Sterbeprozess befinden, im Fall der Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen das Vormundschaftsgericht einzuschalten ist, kann derzeit nicht abschließend beantwortet werden, da hierzu in der Rechtsprechung widersprüchliche Entscheidungen vorliegen (11, 18, 19). Die Bundes­ärzte­kammer empfiehlt, bei dieser Patientengruppe im Zweifel das zuständige Vormundschaftsgericht anzurufen (17).
Aktive versus passive Sterbehilfe
In einer weiteren Frage wurden die Ärzte gebeten, bestimmte Maßnahmen im Fall eines Patienten mit infauster Prognose und weit fortgeschrittener Erkrankung begrifflich zuzuordnen (Tabelle 7).
Kommentar: Unter aktiver Sterbehilfe versteht man das absichtliche und aktive Eingreifen zur Beschleunigung des Todeseintritts auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten. Passive Sterbehilfe ist der Behandlungsverzicht oder die Beendigung von Maßnahmen, die das menschliche Sterben verlängern (20–22, 24). Das Wesensmerkmal der verbotenen aktiven Sterbehilfe ist daher nicht die (aktive) Handlung als solche (beispielsweise das Abstellen eines Katecholaminperfusors oder einer Beatmung), sondern die Intention, nämlich die gezielte Tötung durch eine Maßnahme, die auch das Leben des Gesunden beenden würde (beispielsweise die in den Niederlanden praktizierte hoch dosierte Gabe eines Barbiturats und anschließende Gabe eines Muskelrelaxans vom Curaretyp) (23). Im genannten Kontext stellt daher keine der genannten Maßnahmen eine Form der verbotenen aktiven Sterbehilfe dar.
Die Ärzte wurden auch befragt, ob sie schon einmal von einem Patienten ernsthaft um aktive Maßnahmen (zum Beispiel intravenöse Gabe einer Überdosis Morphin) zur Lebensbeendigung bei – aus Sicht des Patienten – untragbarem Leiden gebeten wurden. 171 Ärzte (40,3 Prozent) gaben an, dass mindestens einmal ein solcher Wunsch an sie herangetragen worden war. Zwischen Krankenhausärzten (42 Prozent) und niedergelassenen Ärzten (39,9 Prozent) ließen sich nur marginale Unterschiede feststellen. Gründe für derartige Patientenwünsche aus Sicht der Ärzte sind in Tabellen 8 und 9 dargestellt.
Schlussfolgerungen
Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass die Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung von einer breiten Mehrheit der Ärzteschaft mitgetragen werden. Gleichzeitig wird jedoch deutlich, dass große Meinungsunterschiede und Unsicherheiten in der Frage bestehen, welche Maßnahmen denn tatsächlich beendet werden dürfen, und was zur unverzichtbaren Basisbetreuung gehört. Erhebliche Unsicherheiten bestehen auch hinsichtlich der juristischen Konsequenzen. Beispielsweise sind zwar 69,8 Prozent der Ärzte der Überzeugung, dass bei Sterbenden eine künstliche Beatmung beendet werden darf; aber nur noch 41,5 Prozent meinen, dass dies auch juristisch erlaubt ist.
Die Ergebnisse der Befragung stehen im Einklang mit den Ergebnissen von Studien, die vor der Veröffentlichung der Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer publiziert wurden (13, 25, 26). Ebenso wie die zahlreichen persönlichen Kommentare der an der Befragung beteiligten Ärzte weisen sie auf einen weiter bestehenden dringenden Handlungsbedarf seitens der ärztlichen Berufsorganisationen hin. Ebenso dringend benötigt werden jedoch auch eine Klärung der Rolle der Vormundschaftsgerichte und eine durch höchstrichterliche Entscheidungen getragene Definition der Wirksamkeitsvoraussetzungen von Patientenverfügungen, damit Arzt und Patient sich gegenseitig auf die grundsätzliche Verbindlichkeit des Verfügten verlassen können (18).
Die Angst vor künstlicher Lebensverlängerung wurde in 63 Prozent der Fälle als wichtiger Grund für das Verlangen nach aktiver Sterbehilfe genannt. Umso wichtiger muss die Klarstellung sein, dass bereits jetzt die ethische und rechtliche Basis der Beendigung von Maßnahmen am Lebensende viel breiter und tragfähiger ist, als viele Ärzte glauben. Wenn die Ärzteschaft glaubhaft den wachsenden Bestrebungen nach Legalisierung der aktiven Sterbehilfe entgegentreten will, muss sie sich mit ihrer derzeitigen Praxis der Sterbebegleitung kritisch auseinander setzen. Ethische Entscheidungen am Ende des Lebens sind und bleiben schwierig, erfordern immer ein sorgsames Abwägen der jeweiligen Situation des einzelnen Patienten. Im Irrtum ist jedoch, wer glaubt, dass er diese Entscheidungsprozesse umgehen kann, indem er stets alle Möglichkeiten der modernen Medizintechnologie ausschöpft.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3184–3188 [Heft 48]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Martin Weber
III. Medizinische Klinik
Universitätskliniken Mainz
55101 Mainz
E-Mail: mb.weber@eplus-online.de
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