ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2001Obstruktive Erkrankungen der Atemwege durch allergisierende Arbeitsstoffe

MEDIZIN

Obstruktive Erkrankungen der Atemwege durch allergisierende Arbeitsstoffe

Dtsch Arztebl 2001; 98(48): A-3210 / B-2715 / C-2522

Baur, Xaver

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LNSLNS Zusammenfassung
Etwa drei bis zehn Prozent der Atemwegserkrankungen in der Bevölkerung werden auf berufliche Belastungen zurückgeführt. Im Vordergrund stehen dabei allergisierende organische Stäube (Mehl, Handschuhpuder, Nahrungs- und Futtermittel), Steinkohlengrubenstaub und irritative Gase wie Isocyanatdämpfe, ferner Schweiß-, Gieß- und Lötrauche. Rechtliche Vorgaben verpflichten Arbeitgeber und Unfallversicherungen zur Gefährdungsermittlung und -beseitigung. Besonders bedeutsam ist die betriebsärztliche Betreuung gefährdeter Kollektive sowie die gezielte Frühdiagnostik, damit chronische und irreversible Krankheitsbilder vermieden werden.

Schlüsselwörter: Berufskrankheit, Allergie, obstruktive Atemwegserkrankung, Asthma bronchiale, Rhinitis

Summary
Obstructive Pulmonary Disease caused by Occupational Allergen Exposure
There is evidence that up to ten per cent of airway diseases in the general population are due to occupational exposure. Major causes are different types of allergenic organic dust (flour, glove powder, food, fodder), dust of hard coalmines and irritative gases, such as isocyanates; further causes are welding, foundering and soldering fumes. According to legal regulations employers as well as statutory accident insurance institutions have to investigate health endangering conditions and to abolish them. Of special importance is medical surveillance of endangered groups by occupational physicians and focussed early diagnostic measures in order to avoid chronic or irreversible diseases.

Key words: occupational disease, allergy, obstructive airway disease, bronchial asthma, rhinitis


Circa 250 verschiedene Arbeitsstoffe sind als Auslöser arbeitsbedingter allergischer Atemwegserkrankungen identifiziert worden. Eine kürzlich veröffentlichte Übersicht stellt wichtige diesbezügliche Studien und dabei erhobene Untersuchungsbefunde zusammen (5). Nach den aktuellen Berufskrankheitenstatistiken (Textkasten 1) sind hierzulande als Auslöser Mehlstaub, Latexallergene und Friseurchemikalien besonders bedeutsam. Steinkohlengrubenstaub, Schweiß-, Gieß- und Lötrauche sind nichtallergische Verursacher (Grafik 1).
Bedingt durch regionale Unterschiede in den industriellen Infrastrukturen, in den arbeitshygienischen Standards, aber auch in den gesetzlichen Rahmenbedingungen und in den divergierenden Erfassungssystemen finden sich von Land zu Land erhebliche Abweichungen (Tabelle). So wird im deutschen Berufskrankheitenrecht, im Unterschied zu den Definitionen in anderen Ländern, die umfassendere Diagnose „obstruktive Atemwegserkrankung“ zugrunde gelegt, die neben dem im Vordergrund stehenden Asthma bronchiale auch chronische bronchialobstruktive Krankheitsbilder und die allergische Rhinopathie beinhaltet. Mehrere Studien kommen zu dem Ergebnis, dass drei bis zehn Prozent der Asthmaerkrankungen in der Bevölkerung auf berufliche Belastungen zurückzuführen sind (2, 6). Aufgrund von Selektionseffekten werden in arbeitsmedizinischen Querschnittsuntersuchungen die Risiken für spezielle Berufsgruppen unterschätzt (Healthy-Worker-Effect). Das zeigt sich zum Beispiel in einer Studie der schwedischen Teilgruppe des European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), in der 13 Prozent der 20- bis 44-jährigen Asthmatiker arbeitsbedingte Atemstörungen als Ursache von Arbeitslosigkeit oder Arbeitswechsel angaben (2).
Inzidenzen
Die jährliche Inzidenz von arbeitsbedingtem Asthma wurde mit 13 bis 174 pro einer Million Berufstätiger ermittelt, wobei sich erhebliche regionale Unterschiede zeigen (Grafik 2). Die Zahlen für Deutschland liegen mit 51 pro einer Million im Mittelfeld (1, 7), die von Finnland an der Spitze.
Letzteres ist offensichtlich auf die ärztliche Meldepflicht (wie in Deutschland) und eine weitestgehend standardisierte und zentralisierte Diagnostik in wenigen zentralen und Universitätskrankenhäusern beziehungsweise im Finnish Institute of Occupational Health zurückzuführen.
In einer Analyse der Daten des finnischen Registers war die jährliche Asthmainzidenz am höchsten für Bäcker, Maler und Lackierer, Schweißer, Bodenleger, Tierärzte sowie Beschäftigte in der Landwirtschaft, Nahrungsmittelproduktion, Kunststoffherstellung, Tierhaltung und in Fleischereien (3).
Hnizdo et al. (4) fanden in Südafrika kürzlich eine Inzidenz von 13,1 pro einer Million Beschäftigter; dabei war Latex (24 Prozent) am häufigsten als Ursache zu identifizieren, gefolgt von Isocyanaten (19,5 Prozent), Platinsalzen und Mehl (je 12 Prozent).
In einer kanadischen Längsschnittstudie unter Berufsanfängern (Lehrlingen) betrug die jährliche Inzidenz IgE-vermittelter Sensibilisierungen gegen Tierallergene sogar neun Prozent (vor allem Rattenurin-Proteine) sowie gegen Mehlbestandteile vier Prozent und gegen Latexallergene 2,5 Prozent (3). Diese frühen Sensibilisierungen führen oft zur Berufsaufgabe und bedingen den eingangs erwähnten Healthy-Worker-Effect.
Differenzialdiagnose
Die Abgrenzung zu Atemwegserkrankungen infolge Einwirkung chemisch irritativer Stoffe ist nicht immer einfach, da fließende Übergänge bestehen. Arbeitsstoffe wie Isocyanate, Säureanhydride weisen mehrere Pathomechanismen auf. Ferner wirken an einer Reihe von Arbeitsplätzen unterschiedliche inhalative Noxen gleichzeitig ein (zum Beispiel im Friseurbetrieb). Viele Betroffene sind Atopiker mit zusätzlichen Sensibilisierungen gegen häusliche und allgemeine Umweltallergene. Die Erfassung der klinischen Relevanz der einzelnen Allergene für das Krankheitsgeschehen ist sowohl für die Entschädigung einer Berufskrankheit als auch für gezielte präventive Maßnahmen notwendig. Sie bedarf einer eingehenden fachspezifischen Diagnostik und Interpretation der Untersuchungsbefunde unter Berücksichtigung des Berufskrankheitenrechts. Entsprechendes gilt für vorbestehende Atemwegserkrankungen, die durch die berufliche Einwirkung eine wesentliche Verschlimmerung erfahren haben.
Prävention
Neuere Untersuchungen belegen, dass grundsätzlich von Konzentrations-Wirkungs-Beziehungen auszugehen ist. Aufgrund dessen lässt sich durch Schwerpunktsetzung in der Prävention eine gezielte Abnahme der Erkrankungshäufigkeit erreichen.
Die trotz Krankheitssymptomen fortgesetzte Exposition gegenüber dem ursächlichen Stoff geht mit dem Risiko einer Chronifizierung und schließlich Irreversibilität des Leidens einher.
Zur Vermeidung chronischer Krankheitsstadien ist daher die Frühdiagnostik besonders wichtig. Diese umfasst neben einer detaillierten Anamnese eine gezielte allergologische Diagnostik, wobei oft über kommerziell erhältliche Allergenextrakte hinaus spezielle Zubereitungen und Arbeitsplatzsimulationen erforderlich sind. Die Identifizierung der ursächlichen Noxe ist vor allem im Hinblick auf eine kausale Therapie, nämlich die im Frühstadium sehr erfolgreiche Karenz, bedeutsam.
Der Gesetzgeber hat den Präventionsauftrag in den §§ 1 und 14 des Sozialgesetzbuchs VII weit in das Vorfeld kompensationspflichtiger Krankheitsbilder, die oft multikausal bedingt sind, gelegt; demnach sind arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhindern. Dabei sind die vom Arbeitgeber durchzuführende Gefährdungsermittlung am Arbeitsplatz, das Ersatzstoffgebot und die Kennzeichnungspflicht von definierten Berufsallergenen besonders wesentlich.
Risikokollektive sollten einem Screening mittels standardisierter Fragebö-
gen, bei Auffälligkeiten auch mittels Lungenfunktionsmessungen (vor und nach einer Arbeitsschicht) und klinischen Verlaufsbeobachtungen unterzogen werden. Im Falle eines deutlich erhöhten Risikos hinsichtlich der Entstehung einer Atemwegserkrankung werden neben der allgemeinen auch spezielle arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach Berufsgenossenschaftlichen Grundsätzen, insbesondere nach G 23 (Atemwege) für notwendig erachtet; weitere Schritte sind in (Textkasten 2) dargestellt.
Bei Hinweisen auf bereits bestehende Vorstadien einer Erkrankung sind geeignete sekundärpräventive Maßnahmen bis hin zur Umschulung angezeigt (§ 3 der Berufskrankheitenverordnung).
Nach § 202 des Sozialgesetzbuchs VII ist jeder Arzt verpflichtet, den begründeten Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit, hier speziell der Nr. 4301, dem zuständigen Träger der Unfallversicherung oder der für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Stelle (staatlicher Gewerbearzt/Landesgewerbearzt) unverzüglich zu melden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3210–3212 [Heft 48]

Literatur
1. Baur X, Degens P, Weber K: Occupational obstructive airway diseases in Germany. Amer J Ind Med 1998; 33: 454–462.
2. Blanc PD, Ellbjär S, Janson Ch, Norbäck D, Norrman E, Plaschke P, Torén K: Asthma-related work disability in Sweden. Amer J Respir Crit Care Med 1999; 160: 2028–2033.
3. Gautrin D, Ghezzo H, Infante-Rivard C, Malo J-L: Incidence and determinants of IgE-mediated sensitization in apprentices. A prospective study. Amer J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1222–1228.
4. Hnizdo E, Esterhuizen TM, Rees D, Lalloo UG: Occupational asthma as identified by the surveillance of work-related and occupational respiratory diseases programme in South Africa. Clin Exp Allergy 2001; 31: 32–39.
5. Kampen V van, Merget R, Baur X: Occupational airway sensitizers: An overview on the respective literature. Amer J Ind Med 2000; 38: 164–218.
6. Karjalainen M, Kurppa K, Virtanen S, Keskinen H, Nordman H: Incidence of occupational asthma by occupation and industry in Finland. Amer J Ind Med 2000; 37: 451–458.
7. Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J, Tobias A, Kromhout H, Burney P: Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population-based study. European Community Respiratory Health Survey Study Group. The Lancet 1999, 353: 1750–1754.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Xaver Baur
Ordinariat und Zentralinstitut für Arbeitsmedizin
Universität Hamburg
Adolph-Schoenfelder Straße 5
22083 Hamburg
Definition von Berufskrankheiten der Atemwege in der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung Berufskrankheit Nr. 4301 Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen (einschließlich Rhinopathie), die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Berufskrankheit Nr. 4302 Durch chemisch irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Berufskrankheit Nr. 1315 Erkrankungen durch Isocyanate, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Berufskrankheit Nr. 4111 Chronische obstruktive Bronchitis oder Emphysem von Bergleuten unter Tage im Steinkohlebergbau bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von in der Regel 100 Feinstaubjahren ([mg/m3] x Jahre). Textkasten 1
Definition von Berufskrankheiten der Atemwege in der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung Berufskrankheit Nr. 4301 Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen (einschließlich Rhinopathie), die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Berufskrankheit Nr. 4302 Durch chemisch irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Berufskrankheit Nr. 1315 Erkrankungen durch Isocyanate, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Berufskrankheit Nr. 4111 Chronische obstruktive Bronchitis oder Emphysem von Bergleuten unter Tage im Steinkohlebergbau bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von in der Regel 100 Feinstaubjahren ([mg/m3] x Jahre). Textkasten 1
Textkasten 1
Definition von Berufskrankheiten der Atemwege in der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung Berufskrankheit Nr. 4301 Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen (einschließlich Rhinopathie), die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Berufskrankheit Nr. 4302 Durch chemisch irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Berufskrankheit Nr. 1315 Erkrankungen durch Isocyanate, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Berufskrankheit Nr. 4111 Chronische obstruktive Bronchitis oder Emphysem von Bergleuten unter Tage im Steinkohlebergbau bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von in der Regel 100 Feinstaubjahren ([mg/m3] x Jahre). Textkasten 1
Verpflichtungen zur Prävention und Maßnahmen für eine verbesserte Frühdiagnostik Unfallversicherung: ❃ Mit allen geeigneten Mitteln sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten (SGB VII, § 1) Arbeitgeber: ❃ Verpflichtung zur Gefährdungsvermittlung am Arbeitsplatz (Arbeitsschutzgesetz) ❃ Verwendung von Ersatzstoffen, Kennzeichnung von Arbeitsstoffen (R 42), Durchführung allgemeiner und spezieller arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen (Gefahrstoffrecht) Betriebsarzt, Hausarzt, Facharzt: ❃ Beratungen von Arbeitgebern und Arbeitnehmern (Arbeitssicherheitsgesetz) ❃ Durchführung spezieller arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen in Risikoberufen G 23 (Atemwege; unter anderem Bäcker, Landwirte, Maler, Reinigungspersonal), G 27 (Isocyanatexponierte), G 37 (Schweißer), Klimaschutz- Bergverordnung (Steinkohlenbergleute) ❃ Regelmäßiger Beschwerdefragebogen bei erhöhtem arbeitsbedingten Gesundheitsrisiko ❃ Individuelle Cross-Shift- und Verlaufsuntersuchung (klinischer Befund, Lungenfunktion, unspezifischer bronchialer Reagibilitätstest mit Methacholin) Textkasten 2
Verpflichtungen zur Prävention und Maßnahmen für eine verbesserte Frühdiagnostik Unfallversicherung: ❃ Mit allen geeigneten Mitteln sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten (SGB VII, § 1) Arbeitgeber: ❃ Verpflichtung zur Gefährdungsvermittlung am Arbeitsplatz (Arbeitsschutzgesetz) ❃ Verwendung von Ersatzstoffen, Kennzeichnung von Arbeitsstoffen (R 42), Durchführung allgemeiner und spezieller arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen (Gefahrstoffrecht) Betriebsarzt, Hausarzt, Facharzt: ❃ Beratungen von Arbeitgebern und Arbeitnehmern (Arbeitssicherheitsgesetz) ❃ Durchführung spezieller arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen in Risikoberufen G 23 (Atemwege; unter anderem Bäcker, Landwirte, Maler, Reinigungspersonal), G 27 (Isocyanatexponierte), G 37 (Schweißer), Klimaschutz- Bergverordnung (Steinkohlenbergleute) ❃ Regelmäßiger Beschwerdefragebogen bei erhöhtem arbeitsbedingten Gesundheitsrisiko ❃ Individuelle Cross-Shift- und Verlaufsuntersuchung (klinischer Befund, Lungenfunktion, unspezifischer bronchialer Reagibilitätstest mit Methacholin) Textkasten 2
Textkasten 2
Verpflichtungen zur Prävention und Maßnahmen für eine verbesserte Frühdiagnostik Unfallversicherung: ❃ Mit allen geeigneten Mitteln sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten (SGB VII, § 1) Arbeitgeber: ❃ Verpflichtung zur Gefährdungsvermittlung am Arbeitsplatz (Arbeitsschutzgesetz) ❃ Verwendung von Ersatzstoffen, Kennzeichnung von Arbeitsstoffen (R 42), Durchführung allgemeiner und spezieller arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen (Gefahrstoffrecht) Betriebsarzt, Hausarzt, Facharzt: ❃ Beratungen von Arbeitgebern und Arbeitnehmern (Arbeitssicherheitsgesetz) ❃ Durchführung spezieller arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen in Risikoberufen G 23 (Atemwege; unter anderem Bäcker, Landwirte, Maler, Reinigungspersonal), G 27 (Isocyanatexponierte), G 37 (Schweißer), Klimaschutz- Bergverordnung (Steinkohlenbergleute) ❃ Regelmäßiger Beschwerdefragebogen bei erhöhtem arbeitsbedingten Gesundheitsrisiko ❃ Individuelle Cross-Shift- und Verlaufsuntersuchung (klinischer Befund, Lungenfunktion, unspezifischer bronchialer Reagibilitätstest mit Methacholin) Textkasten 2
Grafik 1: Fälle mit bestätigter Berufskrankheit der Atemwege (BK 4301, 4302, 1315, 4111) (Gewerbliche Berufsgenossenschaften 1999)
Grafik 1: Fälle mit bestätigter Berufskrankheit der Atemwege (BK 4301, 4302, 1315, 4111) (Gewerbliche Berufsgenossenschaften 1999)
Grafik 1
Grafik 1: Fälle mit bestätigter Berufskrankheit der Atemwege (BK 4301, 4302, 1315, 4111) (Gewerbliche Berufsgenossenschaften 1999)
Grafik 2: Inzidenzen des Berufsasthmas allergischer und chemisch irritativer Genese in verschiedenen Ländern (nach 6]). Es handelt sich überwiegend um Meldungen von Ärzten auf freiwilliger Basis, sodass die Zahlen nur als Anhaltspunkte dienen können. *1, Arztmeldung; *2, Unfallversicherung; *3, Selbstangaben
Grafik 2: Inzidenzen des Berufsasthmas allergischer und chemisch irritativer Genese in verschiedenen Ländern (nach 6]). Es handelt sich überwiegend um Meldungen von Ärzten auf freiwilliger Basis, sodass die Zahlen nur als Anhaltspunkte dienen können. *1, Arztmeldung; *2, Unfallversicherung; *3, Selbstangaben
Grafik 2
Grafik 2: Inzidenzen des Berufsasthmas allergischer und chemisch irritativer Genese in verschiedenen Ländern (nach 6]). Es handelt sich überwiegend um Meldungen von Ärzten auf freiwilliger Basis, sodass die Zahlen nur als Anhaltspunkte dienen können. *1, Arztmeldung; *2, Unfallversicherung; *3, Selbstangaben
´ TabelleC ´ Ursachen von Berufsasthma Land Jahr Häufigste ursächliche Noxe (Prozentueller Anteil aller Fälle) Finnland*1, *2 1989–1995 Tierepithelien (38) Kanada, B. C*1 1991 Rotzeder-Holz (42) Schweden*3 1990–1992 Keine Angaben Deutschland*2 1995 Mehlstaub (40) USA, West Midlands*1 1990–1997 Isocyanate (13) USA, Michigan*1, *4 1986–1994 Isocyanate (25) Kanada, Quebec*2 1986–1988 Isocyanate (25) Großbritannien*1 1989 Isocyanate (22) Frankreich*1 1996 Mehlstaub (20) Südafrika*1 1996–1998 Latex (24) Die Zahlen Deutschlands involvieren auch die allergische Rhinopathie (circa 15 Prozent der angegebenen Fälle) *1, Arztmeldung; *2, Unfallversicherung; *3, Selbstangaben; *4, andere Quellen (nach [6])
´ TabelleC ´ Ursachen von Berufsasthma Land Jahr Häufigste ursächliche Noxe (Prozentueller Anteil aller Fälle) Finnland*1, *2 1989–1995 Tierepithelien (38) Kanada, B. C*1 1991 Rotzeder-Holz (42) Schweden*3 1990–1992 Keine Angaben Deutschland*2 1995 Mehlstaub (40) USA, West Midlands*1 1990–1997 Isocyanate (13) USA, Michigan*1, *4 1986–1994 Isocyanate (25) Kanada, Quebec*2 1986–1988 Isocyanate (25) Großbritannien*1 1989 Isocyanate (22) Frankreich*1 1996 Mehlstaub (20) Südafrika*1 1996–1998 Latex (24) Die Zahlen Deutschlands involvieren auch die allergische Rhinopathie (circa 15 Prozent der angegebenen Fälle) *1, Arztmeldung; *2, Unfallversicherung; *3, Selbstangaben; *4, andere Quellen (nach [6])
Tabelle
´ TabelleC ´ Ursachen von Berufsasthma Land Jahr Häufigste ursächliche Noxe (Prozentueller Anteil aller Fälle) Finnland*1, *2 1989–1995 Tierepithelien (38) Kanada, B. C*1 1991 Rotzeder-Holz (42) Schweden*3 1990–1992 Keine Angaben Deutschland*2 1995 Mehlstaub (40) USA, West Midlands*1 1990–1997 Isocyanate (13) USA, Michigan*1, *4 1986–1994 Isocyanate (25) Kanada, Quebec*2 1986–1988 Isocyanate (25) Großbritannien*1 1989 Isocyanate (22) Frankreich*1 1996 Mehlstaub (20) Südafrika*1 1996–1998 Latex (24) Die Zahlen Deutschlands involvieren auch die allergische Rhinopathie (circa 15 Prozent der angegebenen Fälle) *1, Arztmeldung; *2, Unfallversicherung; *3, Selbstangaben; *4, andere Quellen (nach [6])

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