ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2001Kurzzeittherapie der Streptokokken-Tonsillopharyngitis: Modifizierte Empfehlungen

MEDIZIN: Diskussion

Kurzzeittherapie der Streptokokken-Tonsillopharyngitis: Modifizierte Empfehlungen

Dtsch Arztebl 2001; 98(48): A-3213 / B-2718 / C-2525

Podbielski, Andreas

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LNSLNS Den Autoren ist ein besonderes Kompliment auszusprechen. Ihre Arbeit wird maßgeblich dazu beitragen, eine für Patienten und Ärzte unbefriedigende therapeutische Situation im Sinne eines verbesserten Behandlungserfolges aufzulösen. Trotz der unbestrittenen Qualität der Studie bleiben allerdings einige Punkte, welche ergänzt oder richtig gestellt werden sollten.
Die Indikation zur Antibiotikatherapie der Gruppe-A-Streptokokken-(GAS)-bedingten Tonsillopharyngitis ist heute nicht mehr nur die Prävention des akuten rheumatischen Fiebers und anderer einschlägiger Folgeerkrankungen. Allerdings dürfte die in Europa im Vergleich zu beispielsweise Indien geringe Inzidenz dieser Erkrankungen an der konsequenten Durchführung der Therapie durch die überwiegende Zahl der Kinderärzte liegen. Alleine um bei dieser geringen Inzidenz in Europa zu bleiben, ist die Beibehaltung der Antibiotikatherapie bei dringendem Verdacht auf eine GAS-assoziierte Tonsillopharyngitis indiziert. Therapieindikationen sind heute jedoch auch die Verringerung der Inzidenz akut lebensbedrohlicher systemischer Komplikationen der Infektion, die Verkürzung der Infektiosität der Patienten, die Verminderung der Zahl chronischer Überträger und schließlich die Verkürzung des Leidens an den akuten Symptomen.
Die in der Studie verwendete Tagesdosis des Oralpenicillins (50 000 I.E./ Kg KG) entspricht amerikanischen und europäischen (3) Studienergebnissen. Die dort angegebene Tagesdosis des Oralpenicillins entspricht nicht den von Adam und Scholz gegebenen Empfehlungen im Namen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (1). Dies sollten die Autoren klarstellen. Die in der Studie verwendete Aufteilung der Tagesdosis auf drei Einzelgaben entspricht nicht dem Stand der Wissenschaft (4) – zwei Gaben pro Tag – und kann zur Verminderung der Compliance beitragen.
Die Therapie der GAS-assoziierten Tonsillopharyngitis mit Amoxicillin-Clavulansäure ist gänzlich unangebracht. Bis zum heutigen Tag wurde weltweit kein b-Laktamase-bildender GAS-Stamm nachgewiesen. Das Argument einer durch b-Laktamasen anderer Bakterien der Rachenflora vermittelten Penicillinresistenz der GAS wurde inzwischen epidemiologisch und experimentell widerlegt. Die Therapie nur mit Amoxicillin ist etabliert und führt auch bei täglich einmaliger Gabe zum Erfolg (2).
Die Grundlagen der mangelnden klinischen Wirksamkeit von Oralpenicillinen bei Kurzzeittherapieschemata und nur einmaliger Gabe pro Tag werden weiterhin nicht sicher verstanden. Das Argument einer geringen Konzentration des Antibiotikums in den Tonsillen beruht auf methodisch problematischen Analysen. Für diese Messungen wurden exstirpierte Tonsillen homogenisiert und im Homogenisat die Penicillinkonzentration gemessen. Dagegen steht, dass die Bindung von GAS an ihre Zielzellen zelltypspezifisch ist. Daher sind die GAS inhomogen in den Tonsillen verteilt. Dies wird durch aktuelle histologische Untersuchungen bestätigt.
Komplizierend kommt hinzu, dass GAS in epitheliale Zellen internalisieren können, Penicillin aber typischerweise in eukaryoten Zellen keine wirksame Konzentration erreicht. Zurzeit wird die Zellinvasivität der GAS als Basis sowohl des Versagens von Antibiotikatherapien als auch der Entwicklung eines chronischen Trägerstatus favorisiert (5).
Literatur
1. Adam D, Scholz H: b-hämolysierende Streptokokken (Gruppe A)-Infektionen. In: Handbuch Infektionen bei Jugendlichen und Kindern. Dt Ges f Pädiatr Infektiol (ed.) München: Futuramed-Verlag 2000: 561– 567.
2. Feder HM, Gerber MA, Randolph MF, Stelmach PS, Kaplan EL: Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin. Pediatrics 1999; 103: 47–51.
3. Kaufhold A and the Pharyngitis Study Group: Randomized evaluation of benzathine penicillin V twice daily versus potassium penicillin V three times in the treatment of group A streptococcal pharyngitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 92–98.
4. Lan AJ, Colford JM: The impact of dosing frequency on the efficacy of 10-day penicillin or amoxicillin therapy for streptococcal tonsillopharyngitis: A meta-analysis. Pediatrics 2000; 105: E19.
5. Podbielski A, Kreikemeyer B: Persistence of group A streptococci in eukaryotic cells – is it a safe place? Lancet 2001: 358: 3–4.

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Andreas Podbielski
Institut für Medizinische Mikrobiologie,
Virologie und Hygiene
Medizinische Fakultät, Universität Rostock
Schillingallee 70, 18057 Rostock

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