ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2001Kurzzeittherapie der Streptokokken-Tonsillopharyngitis: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Kurzzeittherapie der Streptokokken-Tonsillopharyngitis: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2001; 98(48): A-3216 / B-2708 / C-2400

Scholz, Horst

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LNSLNS In den zahlreichen Zuschriften werden verschiedene Aspekte der Antibiotikatherapie bei der Streptokokken-Tonsillopharyngitis (wie Auswahl der Antibiotika, Therapiekosten, Höhe der Penicillindosierung, Resistenz) kritisch kommentiert. Das verdeutlicht, wie aktuell die Diskussion über die Therapie der Streptokokken-Tonsillopharyngitis nach über 50 Jahren Anwendung von Penicillin V immer noch ist.
Zunächst muss erwähnt werden, dass die Häufigkeit der Streptokokken-Folgeerkrankungen in Deutschland vor Beginn der Studie nicht bekannt war. Bei der Fallschätzung wurde von einer Häufigkeit von drei Fällen pro 1 000 Kinder unter einer Penicillintherapie ausgegangen, und eine Steigerung auf mehr als acht Kinder pro 1 000 mit einer Fünf-Tage-Therapie wurde als signifikanter Unterschied gewertet. Mit dieser Hypothese wurde geprüft, ob Folgeerkrankungen bei einer Kurzzeittherapie von fünf Tagen signifikant häufiger auftreten als bei einer Behandlungsdauer von zehn Tagen mit Penicillin V.
Für die Zehn-Tages-Gruppe (1 530 Patienten) wurde Penicillin V in der international üblichen Dosierung von 50 000 IE/kg/Tag gewählt. Für die Fünf-Tage-Gruppe (3 180 Patienten) wurden sechs verschiedene Antibiotika eingesetzt, deren Wirksamkeit in früheren vergleichenden Studien, allerdings mit niedrigeren Fallzahlen, nachgewiesen war. Die DGPI konnte und wollte sich bei dieser großen klinischen Studie bewusst nicht auf ein Antibiotikum für die Fünf-Tage-Therapie festlegen, da es für die Fünf-Tage-Behandlung keine Einzelsubstanz gibt, die stellvertretend für alle Antibiotika bewertet werden könnte.
Die Auswahl der Antibiotika nach der Höhe der Kosten und vielen anderen Kriterien liegt nach wie vor in der Hand des behandelnden Arztes. Die in einer Zuschrift genannten Kosten pro kg KG/Tag entsprechen allerdings nicht den Angaben der Roten Liste. So beträgt der genannte Preis für Cefuroximaxetil für eine Tagesdosis pro kg KG nicht 4,09 DM sondern 0,75 DM.
In der Diskussion der Therapiekosten einer bakteriell bedingten Krankheit (kausale Therapie) sollte aber berücksichtigt werden, dass nicht die Tagestherapiekosten das entscheidende Kriterium sind, sondern die medizinische Wirksamkeit. Die Folgekosten einer ineffektiven Antibiotikatherapie (zusätzliche diagnostische Maßnahmen, Zweittherapie, Komplikationen, wenn auch selten stationäre Kranken­haus­auf­enthalte et cetera) können die Kosten erheblich erhöhen. Darüber hinaus sind indirekte (wie Verdienst- und Steuerausfall et cetera) und intangible Kosten zu berücksichtigen. Die Solidargemeinschaft muss schließlich für die Gesamtkosten aufkommen.
Auf den Kommentar eines Lesers, dass die Therapie der GAS-Tonsillopharyngitis mit Amoxicillin-Clavulansäure gänzlich unangebracht wäre, soll kurz eingegangen werden. Es war nicht Ziel der Studie, einzelne Substanzen der fünftägigen Therapie untereinander oder gegen Penicillin V zu vergleichen. Es werden solche Vergleiche aus dieser Studie jedoch außerhalb der Gesamtpublikation in Einzelbeiträgen dargestellt (1, 2). Amoxicillin-Clavulansäure war in der Studie dem Penicillin V in der Eradikation der A-Streptokokken signifikant überlegen (92,9 Prozent versus 84,4 Prozent). Ein wesentlicher Grund ist offenbar der Abbau des Penicillins durch b-Laktamasen anderer kolonisierter Bakterien der normalen Flora im Tonsillopharynxbereich. Neben anderen Faktoren (4, 5) ist dies eine Begründung für die deutlich überlegenen Eradikationsraten durch Amoxicillin-Clavulansäure und einiger Cephalosporine. Gegenüber Makroliden (Clarithromycin) zeigen die A-Streptokokken eine auch in Deutschland zunehmende Resistenz, die sich in einer geringeren klinischen Wirksamkeit ausdrückt (6).
Die Anfragen, ob nicht auch eine kürzere Therapiedauer mit Penicillin V möglich ist, muss nach heutigem Kenntnisstand eindeutig verneint werden. Die vorliegenden Studien mit fünf oder sieben Tagen Therapiedauer mit Penicillin V zeigen signifikant schlechtere Ergebnisse. Dies war der Grund, dass Penicillin V nicht zusätzlich für die Fünf-Tage-Therapie aufgenommen wurde.
Eine kürzlich durchgeführte Studie mit über 500 Kindern mit einer Streptokokken-Tonsillopharyngitis hat gezeigt, dass auch bei einer Behandlung mit Penicillin V in der hohen Dosierung die Kurzzeittherapie der zehntägigen Therapie in der bakteriologischen Sanierungsrate signifikant unterlegen ist (P. Guggenbichler, persönliche Mitteilung). Penicillin V wird im Intestinaltrakt ungenügend absorbiert, es besitzt eine kurze Halbwertzeit und eine geringe Penetration in das Tonsillengewebe (3). Dies sind unter anderem Gründe dafür, dass die A-Streptokokken trotz unveränderter Sensibilität gegenüber Penicillin V bei kürzerer Behandlungsdauer nicht zuverlässig eradiziert werden. Außerdem führt die lange Therapiedauer von zehn Tagen mit Penicillin V nachweislich zu einer schlechteren Patienten-Compliance, die wiederum Therapieversager bedingt.
Wegen der niedrigen Inzidenz der durch Streptokokken bedingten Folgekrankheiten konnte diesbezüglich durch die Studie kein Unterschied zwischen der zehntägigen Behandlung und der Fünf-Tage-Therapie nachgewiesen werden. Nach den anderen erzielten Ergebnissen besteht jedoch kein Grund mehr, die Zehn-Tage-Behandlung mit Penicillin V als Standardtherapie zu bezeichnen.
Literatur
1. Adam D, Scholz H, Helmerking M: Comparison of short-course (5-day) cefuroxime axetil with a standard 10-day oral penicillin V regimen in the treatment of tonsillopharyngitis. J Antimicrob Chemother 2000; 45 (Suppl.): 23–30.
2. Adam D, Scholz H, Helmerking M, Esch K, Machka K: Acute A-streptococcal tonsillopharyngitis: 5-day amoxicillin/clavulanate versus 10-day penicillin V
treatment, clinical and bacteriological efficacy and incidence of poststreptococcal sequelae: In abstracts of the 22nd International Congress of Chemotherapy, Amsterdam, The Netherlands. June 30–July 3, 2001: P 17.049.
3. Holm SE: Treatment of recurrent tonsillopharyngitis.
J Antimicrob Chemother 2000; 45: 31–35.
4. Pichichero ME: Evaluating the need, timing and best choice of antibiotic therapy for acute otitis media and tonsillopharyngitis infections in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 131–140.
5. Sela S, Barzilai A: Why do we fail with penicillin in the treatment of group A streptococcus infections? The Finnish Medical Society Duodecim Ann Med 1999; 31: 303–307.
6. Varaldo PE, Debbia EA, Nicoletti G, Pavesio D, Ripa S, Schito GC, Tempera G, and the Artemis-Italy Study Group: Nationwide survey in Italy of treatment of streptococcus pyogenes pharyngitis in children: Influence of macrolide resistance on clinical and microbiological outcomes. Clin Infect Dis 1999; 29: 869–873.

Doz. Dr. med. Horst Scholz
Institut für Infektiologie, Mikrobiologie und Hygiene im Klinikum Buch
Wiltbergstraße 50
13125 Berlin

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