ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2001Schmerztherapie: Bei Kindern ist viel Einfühlungsvermögen gefragt

POLITIK: Medizinreport

Schmerztherapie: Bei Kindern ist viel Einfühlungsvermögen gefragt

Dtsch Arztebl 2001; 98(49): A-3260 / B-2754 / C-2559

Pflanz, Elisabeth

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Bei Kindern ist die Schmerzdiagnostik in der Regel nicht so einfach wie bei diesem Mädchen mit Otitis media. Foto: Boots Healthcare
Bei Kindern ist die Schmerzdiagnostik in der Regel nicht so einfach wie bei diesem Mädchen mit Otitis media. Foto: Boots Healthcare
Gerade in diesem Lebensabschnitt wird häufig vernachlässigt, dass vor jedem Therapieangebot eine differenzierte Diagnostik stehen muss.


Die multifaktorielle und interdisziplinäre Bekämpfung von Schmerzen bei Kindern ist nach wie vor ein vernachlässigtes Gebiet. Schmerzen haben unterschiedlichste Ursachen, nach denen es zu fahnden gilt, bevor man den Kindern eine sinnvolle Behandlung anbieten kann. Einig waren sich die Referenten des Symposiums „Kinderschmerzen – Schmerzenskinder“, welches die Rheintalklinik in Bad Krozingen veranstaltete, dass vor jedem Therapieangebot eine differenzierte Diagnostik stehen muss.
Das Fehlen der drei wesentlichen Pfeiler einer angemessenen Schmerztherapie – Ernstnehmen der Kinder, Interdisziplinarität und ausgefeilte Diagnostik vor der Therapie – ist das Hauptproblem. Was unmittelbar zu sehen, leicht zu ertasten oder mit den Verfahren der modernen diagnostischen Techniken zu erfassen ist, wird erkannt und behandelt – wie Frakturen, Fleischwunden und orthopädische Probleme; vor allem, wenn sie sich operativ lösen lassen.
Auch Tumorschmerzen von Kindern werden während des ganzen Krankheitsverlaufs ernst genommen. Die erforderlichen Arzneimittel werden mit geeigneten psychosozialen, physikalischen und unterstützenden Behandlungen kombiniert, der Erfolg der Schmerztherapie wird durch eine systematische Schmerzerfassung überprüft. Bei Kindern unter zweieinhalb Jahren bedarf es dazu der Fremdeinschätzung, bei der die Beobachtung der Reaktion des Kindes Aufschluss gibt über Schmerzintensität und das typische Verhaltensmuster. Bereits bei Kleinkindern ab zweieinhalb Jahren ist aber eine Selbsteinschätzung möglich mit kindgerechten Erfassungsskalen wie Smileys, Farbtafeln, Pokerchips. Bei älteren Kindern können zur Beurteilung des Schweregrades numerische Skalen eingesetzt werden.
Rheumatische Erkrankungen können bereits im frühen Kindesalter auftreten und zu Wachstumsstörungen führen. Schmerz und Schwellung erzeugen Schmerzschonhaltung und damit dauerhafte Fehlbelastung, die zur permanenten Fehlstellung führt. Es folgt Muskelschwund und sekundäre Gelenkfehlstellung. Das übliche Behandlungsverfahren ist die Gabe von entzündungshemmenden Schmerzmitteln, bei der man aber in ein Dilemma gerät. Aus ethischen Bedenken gegen klinische Arzneimittelstudien an Kindern ist die Wirkung verschiedenster Arzneimittel bei Kindern nur unzureichend belegt.
Schmerzursachen, Schmerzintensität und Folgen von Schmerzen sind bei Kindern etwa gleich wie bei Erwachsenen. Wesentliche Unterschiede gibt es aber je nach analgetischer Substanz in Aufnahme, Verteilung, Umsetzung im Stoffwechsel und Ausscheidung sowie in Zielorganen und Rezeptoren. So ändert sich beispielsweise für manche Wirkstoffe der Verteilungsraum in den ersten Lebenswochen und -monaten.
Ein weiteres Problem besteht darin, dass von den Eltern bevorzugte Präparate oft unterdosiert werden – und damit wirkungslos sind; andererseits können Analgetika bei Überdosierung aufgrund der geringeren therapeutischen Breite von Kindern zu Schädigungen führen. Um diese Gratwanderung zu bestehen, orientiert sich die Dosis in der Regel am Körpergewicht; sie sollte aber im Einzelfall (und idealerweise nach Absprache mit einem Schmerztherapeuten) flexibel gehandhabt werden. Grundsätzlich sinnvoll ist bei Kindern die orale Gabe als Tropfen oder Saft.
Für die Schmerzbekämpfung nach Operationen braucht man ein geschultes professionelles Team, das den multimodalen Zugang der Schmerztherapie beherrscht. Die gute Planung der Analgesie beginnt vor der Operation mit Einschätzung der zu erwartenden Art, Stärke und Dauer der Schmerzen, Verfügbarkeit und annehmbarer Anwendungsform der Schmerzmittel, Art der Betreuung, Wunsch des Patienten, Schmerzerfassung, Selbstanwendung der Schmerzmittel sowie Einsetzung der individuell zu erwartenden Risiken des Patienten. Ebenso gehören dazu Zuwendung, Symptomkontrolle, Lagerung, Verbände. Die beste Therapiemöglichkeit liegt oftmals in der Lokalanästhesie. Die Schmerzmittel sind zeitgerecht zu geben. Je länger damit gewartet wird, desto höhere Dosierungen sind nötig.
Schwierig zu betreuen sind Kinder mit funktionellen Störungen – wie Skelett- und Gliederschmerzen, Kopfschmerzen und Bauchschmerzen. „Schreibabys“ nennt man gesunde Babys, die in den ersten sechs Lebensmonaten anfallartig schreien und sich nicht beruhigen lassen. Sie können Schmerzen haben aufgrund einer muskulären Tonus-Asymmetrie oder durch Sodbrennen wegen einer Regulationsstörung der Nahrungsaufnahme. Auch eine gestörte Eltern-Kind-Beziehung kann die Ursache des Schreiens sein. Die gute Diagnostik erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen medizinischen Fachgebiete.
Handelt es sich um eine Tonus-Asymmetrie, so ist eine manualmedizinische Behandlung angebracht. Oft reicht eine – in Einzelfällen mehrere – kurzfristige Behandlung aus, um den Säugling in eine symmetrische Haltung zu bringen, wodurch er schmerzfrei wird. Ist die Ursache des Schreiens eine Störung der Eltern-Kind-Beziehung, bedarf es der psychotherapeutischen Therapie, welche die Eltern mit einschließt.
Muskuloskelettale Schmerzen – Spannungskopfschmerzen, unspezifische Bauchschmerzen, Glieder- und Wirbelsäulenschmerzen – sprechen sehr gut auf eine manualmedizinische Therapie an. Wichtig für diese Behandlung ist die Fähigkeit des Arztes, eine präzise neuropädiatrische Untersuchung selbst durchzuführen oder sehr eng mit einem Pädiater zusammenzuarbeiten. Schmerzen an Wirbelsäule und Gliedmaßen beginnen bereits im Säuglingsalter und ziehen sich durch die ganze Kindheit bis ins Erwachsenenalter.
Viele Kinder werden im Alter von sechs bis elf Jahren wegen Spannungskopfschmerzen behandelt. Im Durchschnitt hatten diese Kinder aber bereits seit mehr als zwei Jahren regelmäßig Kopfschmerzen, meist mehrmals pro Woche. Für die Kinder entsteht eine lange Leidenszeit vor Beginn der Behandlung. Etwa ein Drittel der Kinder nimmt regelmäßig oder gelegentlich Medikamente wegen der Kopfschmerzen, und ebenfalls ein Drittel stammt aus einer „Kopfschmerzfamilie“.
Die manualmedizinische Untersuchung zeigt bei vielen dieser Kinder vielfältige Funktionsstörungen im Bewegungssystem, vorwiegend aber auch im Bereich der Kopfgelenke. Findet man keine organischen Ursachen, so kann die biomechanische Entspannung mit den Verfahren der manuellen Medizin das Kind oft sehr schnell von den Kopfschmerzen befreien.
Entspannung gelingt auch mit psychologischen Verfahren, zum Beispiel autogenem Training. Die Einnahme von Medikamenten ist auf die Dauer weniger günstig, da sie die Schmerzursachen meist nur verdecken, nicht beseitigen. Migränen beginnen bei gut zwei Drittel aller daran Erkrankten bereits im Kindesalter und werden dann häufig mit Medikamenten behandelt, die nicht für Kinder zugelassen sind. Grundsätzlich sollten Kinder und Jugendliche keine Antiemetika und Mutterkornpräparate erhalten, sondern ein wirksames Schmerzmittel.
Kopfschmerzen können aber auch „Störungen der seelischen Funktion“ sein. Bei Kopfschmerz als Reizverarbeitungsstörung braucht das Kind mit zu vielen Antennen Filter zur Beseitigung der Störung. Bei (Selbst-)Wahrnehmungsstörung ist die Selbstwahrnehmung zu verbessern und nach innen zu wenden. Hemmung von Extraversion und Aggression braucht ein Rauslassen der Wut in sozialverträglicher Form. Die Behandlung richtet sich nach dem, was das Kind hat, nicht nach dem, was ihm fehlt.
Bauchschmerzen sind ein alltägliches Erlebnis. Meist sind sie harmlos und dauern nur kurz. Sie können aber auch Zeichen einer ernsthaften Erkrankung sein, akut oder chronisch, mit oder ohne Fieber, weshalb eine rasche und sorgfältige Diagnose notwendig ist. Wenn Bauchschmerzen ohne körperlichen Befund lang anhalten oder immer wiederkehren, kann eine unerkannte seelische, eine psychosomatische Störung zugrunde liegen. Wie sie verläuft – rasch abklingend, krisenhaft immer wieder aufflackernd oder chronisch –, hängt mit ab von einem Beziehungsgeflecht aus biologischer Ausstattung, seelischer Konstitution sowie physiologischen und psychosozialen Bedingungen. Schmerz wird dann zum Kommunikationsmittel in der Familie und dient der Beziehungsregulierung.
Ventil für Beziehungsprobleme
Schmerzen tun weh, aber das Leiden daran ist unterschiedlich. Ein Schmerz, der als wichtig angesehen wird oder in unbewusster Verbindung zu einer Bedrohung steht, verursacht mehr Leiden als ein Schmerz, der banal und nebensächlich erscheint, auch bei gleicher Schmerzintensität. Wenn ein Kind durch Schmerzäußerung eine negative oder gar keine Reaktion hervorruft, wird es bei gleich starken Schmerzen kaum klagen, da es nichts Gutes damit erreichen kann.
Ein Kind aus einer Familie, in der Zuwendung vor allem über körperliche Beschwerden zu erhalten ist, wird den Schmerz in ganz anderer Weise in den Mittelpunkt seines Erlebens rücken. Beziehungsprobleme in der Familie können einerseits zu funktionellen Bauchschmerzen führen, andererseits können diese Bauchschmerzen als Problemlösung dienen. Elisabeth Pflanz

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