ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2001Mammographie und evidenzbasierte Medizin: Diskussion mit Etikettenschwindel

POLITIK: Medizinreport

Mammographie und evidenzbasierte Medizin: Diskussion mit Etikettenschwindel

Dtsch Arztebl 2001; 98(50): A-3346 / B-2818 / C-2616

Antes, Gerd

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Das Deutsche Ärzteblatt hat vergangenes Jahr in Heft 42 in einer Titelgeschichte die Diskussion aufgegriffen.
Das Deutsche Ärzteblatt hat vergangenes Jahr in Heft 42 in einer Titelgeschichte die Diskussion aufgegriffen.
Bei der Pro- und Kontra-Argumentation um die Einführung eines
Screenings stützt man sich auf die Charakteristika der „evidenzbasierten Medizin“, ohne jedoch diesem Anspruch gerecht zu werden.

Durch die kürzlich publizierte Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration zum Mammographie-Screening (www.cochranelibrary.net/Cochra ne/issues.htm) und die fast gleichzeitige Bundestagsdebatte ist die Einführung eines flächendeckenden Mammographie-Screenings für gesunde Frauen verstärkt in die Diskussion geraten. Da in diesem Zusammenhang an diversen Stellen – und oft missbräuchlich – der Begriff „evidenzbasiert“ benutzt wird, nimmt das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. (DNEbM) hierzu Stellung, ohne jedoch die in vielen Artikeln umfassend dargestellten Pro- und Kontra-Argumente wiederholen zu wollen.
Das Konzept der Evidenzbasierten Medizin (EbM) fordert die systematische Einbeziehung der jeweils besten verfügbaren Evidenz als Basis für Entscheidungen in der Medizin. Die Evidenz höchster Aussagekraft stammt aus Ergebnissen patientenorientierter Evaluationsstudien. Im hier betrachteten speziellen Zusammenhang sind als wichtigste Kriterien für die Wirksamkeitsbeurteilung, die brustkrebsbezogene Mortalität und die Gesamtmortalität zu nennen. Aussagen zur Wirksamkeit stützen sich auf die möglichst vollständige Analyse von relevanten Artikeln aus anerkannten Zeitschriften mit einem formalen Begutachtungssystem.
Prädikat ohne Inhalt
Dabei hat die Qualitätsbewertung der einzelnen Originalarbeiten zentrale Bedeutung. Deren wichtigstes Qualitätskriterium ist der methodisch einwandfreie Vergleich gegen eine Gruppe ohne Intervention (also hier ohne systematisches Screening). Entscheidend ist ein Vergleich mit einer möglichst ähnlich strukturierten Gruppe im selben Zeitraum, um eine Mortalitätssenkung auch tatsächlich allein der durchgeführten Maßnahme zuzuschreiben und andere Ursachen ausschließen zu können.
Schaut man auf die gegenwärtige Diskussion, so stellt man schnell fest, dass man von den oben beschriebenen Charakteristika evidenzbasierter Aussagen oft nur das Etikett „evidenzbasiert“ findet, ohne dass der Anspruch der EbM eingelöst wird. In der Presseerklärung der AG der Spitzenverbände der Krankenkassen und der KBV wurde mit beeindruckender Geschwindigkeit (24. Oktober 2001) kurz nach Erscheinen der Cochrane-Übersichtsarbeit festgestellt, „das qualitätsgesicherte Mammographie-Screening ist die wirksamste Maßnahme zur Brustkrebsfrüherkennung“, wie es „die Mehrheit der Brustkrebs-Experten in aller Welt sieht“. Weiter heißt es: „Neuere Untersuchungen belegen, dass durch flächendeckende Screening-Programme erheblich mehr Brustkrebstote vermieden werden, als nach den vor Jahrzehnten durchgeführten und von den dänischen Autoren kritisierten Studien zunächst vermutet wurde.“
Man braucht nicht einmal EbM zu bemühen, um die nahe liegende Frage zu stellen: „Wo sind diese Untersuchungen?“ Die geeignete – jedoch nicht gegebene – Antwort bestünde in mindestens einem Literaturzitat mit einer Qualitätsbewertung der Arbeit. Dazu auf „die Entscheidungsträger in den führenden westlichen Industrienationen“ zu verweisen, ist sicherlich keine Antwort, die das Prädikat evidenzbasiert verdient.
Eine ähnliche Argumentation findet sich in der Erklärung zur Pressekonferenz der Koalition Brustkrebs (Berlin, 18. Oktober 2001). Wieso ein „flächendeckendes Mammographie-Screening nach Europäischen Leitlinien als evidenzbasiert“ zu betrachten ist, bleibt ihr Geheimnis. In der Neuauflage der Europäischen Leitlinie (3. Auflage, Januar 2001) sind fünf lesenswerte Seiten (Seiten 48–53 von 365 insgesamt) der Wirksamkeit von Screening-Programmen gewidmet.
In sehr kritischer Weise werden dort die großen Probleme einer validen Evaluation dargestellt und insbesondere darauf hingewiesen, dass die in den randomisierten Studien beobachtete Mortalitätsreduktion in der Routine vermutlich nicht erreicht wird („. . . recent data examining non-randomised population screening suggest that the impact in these settings is lower“, Seite 51). Gemeint ist die oft genannte dreißigprozentige Mortalitätsreduktion, die auch in der oben erwähnten Presseerklärung als realistisch bezeichnet wird. Der hier – wie auch in der Bundestagsdebatte – als Begründung aufgeführte Verweis auf die Europäische Leitlinie ist dabei jedoch völlig sinnlos, da diese nur den Prozess betrifft und kein Beleg für den Nutzen ist. Gerade die Frage nach der Wirksamkeit beziehungsweise dem Nutzen steht jedoch im Mittelpunkt von EbM. Auch bei wohlwollender Betrachtung ist der Aussage: „Im Vordergrund sollten in Zukunft vielmehr die positiven Ergebnisse der Länder stehen, die ein evidenzbasiertes Brustkrebs-Screening bereits eingeführt haben und in denen die Sterblichkeit zu sinken beginnt“, aus Sicht der EbM nur mit Verständnislosigkeit zu begegnen.
Überzeugende wissenschaftliche Belege dafür, dass die Sterblichkeit (welche?) in den angesprochenen Ländern aufgrund des Mammographie-Screenings sinkt und nicht nur „zu sinken beginnt“, stehen bisher leider aus. Ohne solche Belege kann nur ein von uns schon früher kritisierter opportunistischer Gebrauch des Begriffs „evidenzbasierte Medizin“ konstatiert werden.
Dieser kurze Blick auf die Bundestagsdebatte und darüber hinaus zeigt deutlich, dass die Frage der Evidenz in der gegenwärtigen Diskussion von untergeordneter Bedeutung ist und der Begriff nur instrumentalisiert wird, um den eigenen Argumenten Gewicht zu verleihen. Dies ist umso bedauerlicher, als die gegenwärtige, auch vom Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen festgestellte äußerst unbefriedigende Situation dringend einer Verbesserung bedarf.
Dazu gehören auch wohl durchdachte Konzepte zur Evaluation der Screening-Maßnahmen. Die gegenwärtige Diskussion hat sich von der wissenschaftlichen Grundlage gelöst und ist nur noch Ausdruck von opportunistischen Äußerungen und von Partikularinteressen. Die Einführung eines flächendeckenden Screenings kann aus Sicht des DNEbM nicht mit dem Prädikat „evidenzbasiert“ versehen werden. Zum jetzigen Zeitpunkt, also gerade zum kürzlich erfolgten Beginn der drei Modellprojekte der KV, eine flächendeckende Einführung zu fordern, zeigt das Desinteresse an fundierter Information zu den Realisierungsmöglichkeiten eines qualitätsgesicherten Screenings unter deutschen Bedingungen.
Das DNEbM hält die Rückkehr zu einer rationalen Diskussion über Nutzen und Schaden von Screening-Maßnahmen, bei sorgfältiger Unterscheidung zwischen dem Screening gesunder Frauen und der diagnostischen Abklärung bei Tumorverdacht, für unbedingt notwendig. Aufgrund der unklaren Evidenzlage muss ein Höchstmaß an Transparenz und Information gewährleistet sein, auch um damit die Voraussetzungen für informierte Entscheidungen der betroffenen Frauen zu schaffen.

Für den Vorstand des Deutschen
Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e.V.
Dr. rer. nat. Dr. Gerd Antes
Deutsches Cochrane Zentrum, Freiburg

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