ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2001Botulinumtoxin: Neue Therapieoption für Kinder mit Zerebralparese

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Botulinumtoxin: Neue Therapieoption für Kinder mit Zerebralparese

Dtsch Arztebl 2001; 98(50): A-3375 / B-2840 / C-2636

Korinthenberg, Rudolf; Heinen, Florian; Kirschner, Janbernd; Berweck, Steffen; Mall, Volker

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LNSLNS Zusammenfassung
Intramuskuläre Injektionen von Botulinumtoxin A (BTX/A) zur Reduktion muskulärer Hyperaktivität in bestimmten Muskelgruppen werden bei Kindern mit Zerebralparese zunehmend eingesetzt. Ziel der Behandlung ist die Verbesserung motorischer Funktionen, Reduktion von Schmerzen oder eine Pflegeerleichterung. Placebokontrollierte Studien haben die lokale und funktionelle Wirksamkeit für die Behandlung des dynamischen Spitzfußes nachgewiesen. In Kombination mit anderen Therapieverfahren ist BTX/A als ein sinnvolles Verfahren zur Behandlung spastischer Bewegungsstörungen im Kindesalter anzusehen. Inwieweit eine Langzeitbehandlung mit BTX/A motorische Lernprozesse positiv beeinflussen und die Entwicklung von Kontrakturen verzögern kann, ist Gegenstand weiterer Untersuchungen.

Schlüsselwörter: Botulinumtoxin-Therapie, Pädiatrische Erkrankung, Zerebralparese, Hirnschädigung, Bewegungsstörung, Therapiekonzept

Summary
Botulinumtoxin – a new Treatment Option for Children with Cerebral Palsy
Intramuscular injections of botulinum toxin type A (BTX/A) are increasingly used for the treatment of children with cerebral palsy to
reduce spasticity in specific muscle groups. Therapy with BTX/A aims to improve the gross motor function, alleviate pain, or facilitate
hygienic care. In patients with dynamic pes equinus, placebo-controlled studies showed local and functional efficacy of BTX/A. Thus, in combination with other therapy options, BTX/A is a promising add-on drug for the treatment of muscular hyperactivity in childhood. The effect of long-term treatment with BTX/A with special regard to motor development and muscle contractures is currently under investigation.

Key words: therapy with botulinum toxin, pediatric disease, cerebral palsy, brain damage, movement disorder, therapy concept


Botulinumtoxin, ein Protein des Anaerobiers Clostridium botulinum, ist – bezogen auf sein Molekulargewicht – das stärkste bekannte Gift. Es ist seit langem als Verursacher von Nahrungsmittelvergiftungen und des Säuglingsbotulismus bekannt. Der zelluläre und molekulare Wirkmechanismus – mit dem Endresultat der Hemmung der Acetylcholinfreisetzung – ist weitestgehend bekannt (Abbildung) (9, 13). Klinisches Charakteristikum nach intramuskulärer Injektion ist eine dosisabhängige, lokale, über Wochen bis Monate andauernde, reversible Muskelparese.
Therapeutisch eingesetzt wurde der Serotyp A von Botulinumtoxin (BTX/A) erstmals 1980. Der amerikanische Ophthalmologe Alan Scott verwendete es als Alternative zu Schieloperationen (36). Seither wurden weitere Indikationen in so unterschiedlichen Bereichen wie Neurologie (fokale Dystonien) (25), Gastroenterologie (Achalasie, Analfissur) (24), Urologie (Sphinkterdysfunktion) (35), Dermatologie (Hyperhidrose) (31) und kosmetischer Chirurgie (Gesichtsfalten) (16) etabliert.
Therapeutische Idee: Senkung des Muskeltonus
Seit zehn Jahren liegen Erfahrungen mit der Anwendung von BTX/A bei Kindern mit Zerebralparese (CP) vor. Unter dem Oberbegriff CP werden Folgezustände nach prä- oder perinatal erworbenen, meist hypoxischen Hirnschädigungen zusammengefasst. Da es sich nicht um ein einheitliches Krankheitsbild handelt, ist für das einzelne Kind die möglichst exakte Klärung der Ätiologie und die genaue phänomenologische Einordnung der Bewegungsstörung notwendig. Neben anderen entwicklungsneurologischen Auffälligkeiten ist die CP durch eine mehr oder weniger generalisierte, meist spastische Bewegungsstörung gekennzeichnet. In den ersten Lebensjahren überwiegen in den Muskeln die dynamischen, das heißt passiv korrigierbaren Veränderungen. Im Verlauf kommt es dann meist zu einem strukturellen, das heißt passiv nicht mehr korrigierbarem, Umbau. Aufgrund des Körperwachstums und der motorischen Lernprozesse lässt sich die Entwicklung des muskuloskelettalen Systems in den ersten Lebensjahren jedoch nur schwer vorhersagen. Frühe orthopädisch-operative Eingriffe sind mit einem hohen Rezidivrisiko behaftet (6) und werden kontrovers beurteilt.
Die therapeutische Grundidee beim Einsatz von BTX/A bei Kindern mit CP ist die Senkung des pathologisch erhöhten Muskeltonus. Durch die Reduktion muskulärer Hyperaktivität sollen funktionelle Fortschritte ermöglicht und strukturelle Veränderungen des muskuloskelettalen Systems verhindert werden. BTX/A ergänzt und verbessert damit die bisher etablierten Behandlungsmöglichkeiten Physiotherapie, Orthesen, Redressionsgipse und Operationen.
Die spezialisierte Aufgabe des Neuropädiaters und Neuroorthopäden besteht in der Gewichtung der muskulären Hyperaktivität gegenüber Phänomenen wie zentraler Koordinationsstörung, muskulärer Schwäche und Störung der Propriozeption, welche ebenfalls zu einer Bewegungsstörung beitragen können. Sinnvoll ist eine Therapie mit BTX/A, wenn die fokale und temporäre Schwächung bestimmter hyperaktiver Muskeln zu alltagsrelevanten Veränderungen für den einzelnen Patienten führt, sei es im Sinne einer verbesserten Funktion (zum Beispiel Sitzen oder Gehen), einer erleichterten Pflege oder einer aktiven Prävention (zum Beispiel Vermeidung einer Hüftluxation). Die Kriterien – anhand derer im klinischen Alltag die Indikation zur Behandlung mit BTX/A geprüft wird – umfassen ein fokales Problem, Hyperaktivität sowie ein alltagsrelevantes Therapieziel.
Therapieevaluation – vom Muskel zur Funktion
Obwohl die spastische Bewegungsstörung eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen im Kindesalter ist, liegen bisher nur wenige Studien zur Evaluation verschiedener therapeutischer Maßnahmen vor. Erst in den letzten Jahren haben die Forschungsaktivitäten im Sinne einer evidenzbasierten Medizin deutlich zugenommen. Welche Aspekte einer Erkrankung die eingesetzten Evaluationsinstrumente dabei erfassen, kann anhand der Klassifikation der American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine beurteilt werden (Tabelle 1). Lokale Veränderungen an den behandelten Muskeln können durch eine Gelenkwinkelmessung (Range of Motion, ROM) (8, 18) und die modifizierte Ashworth-Skala (2, 5) als Maß für die Spastik beurteilt werden. Die Ganganalyse, sei es beschreibend anhand von Videoaufzeichnungen (zum Beispiel Physician Rating Scale) (26) oder in Form eines Ganglabors (39), erlaubt die Beurteilung komplexerer Bewegungsabläufe. Bei der Gross Motor Function Measure (GMFM) (29, 33) handelt es sich um einen standardisierten und validierten krankengymnastischen Test, der speziell entwickelt wurde, um Veränderungen der motorischen Funktion bei Kindern mit CP abzubilden. Er erfasst in 88 genau definierten Einzelaufgaben die motorischen Fähigkeiten vom Liegen bis zum Laufen und Springen.
Indikationen und Wirksamkeitsnachweis
Dynamischer Spitzfuß
Die häufigste Indikation für den Einsatz von Botulinumtoxin A im Kindesalter ist die Behandlung des dynamischen Spitzfußes im Rahmen einer Zerebralparese. Funktionell beeinträchtigend ist der Spitzfuß durch den fehlenden oder unzureichenden Ferse-Boden-Kontakt und der damit verbundenen kleinen Auftrittsfläche des Fußes, die zu Instabilität, Gangunsicherheit und sekundären Fußdeformitäten führt. Die Behandlung mit Botulinumtoxin A erfolgt durch die intramuskuläre Injektion in den M. gastrocnemius und/oder M. soleus, gelegentlich auch in den M. tibialis posterior.
Die lokale Wirksamkeit von BTX/A bei der Behandlung des Spitzfußes im Sinne einer Reduktion der Spastik konnte in mehreren randomisierten Studien belegt werden (27, 41). Auch die kinematische und kinetische Ganganalyse dokumentiert eine signifikante Verbesserung des Gangbildes (38). In randomisierten Studien zeigte die Behandlung mit BTX/A ähnliche Ergebnisse wie die bisher etablierte Behandlung mit Redressionsgipsen, wobei die BTX/A-Wirkung länger anhielt und von den Patienten und Familien besser toleriert wurde (12, 15). Die placebokontrollierte Studie von Ubhi et al. konnte auch für die GMFM als Maß für die motorische Funktion eine signifikante Verbesserung nachweisen (40).
Adduktorenspasmus
Die zweithäufigste Indikation im Kindesalter ist der Adduktorenspasmus. Er beeinträchtigt durch die Scherenstellung der Beine das Gangbild sowie die Sitzfähigkeit. Bei schwerer betroffenen Kindern führt die Hyperaktivität der Adduktoren- und Kniebeugemuskulatur häufig zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Pflege und zu einer progredienten Hüftluxation (37), die nicht selten mit Schmerzen verbunden ist. Injiziert werden in der Regel neben den Adduktoren und dem M. gracilis auch die mediale ischiokrurale Muskulatur. Für ausgewählte Patienten wird die Behandlung auf die Psoas-Muskulatur ausgedehnt (30).
Zahlreiche, aber unkontrollierte Studien weisen auf lokale Wirksamkeit, funktionelle Gewinne und eine alltagsrelevante Pflegeerleichterung durch die Behandlung der Adduktorenmuskulatur mit BTX/A hin (21, 22, 28). Die Frage, inwieweit die regelmäßige Behandlung der Adduktorengruppe mit BTX/A die Progredienz einer Hüftluxation verhindern kann, ist derzeit Gegenstand mehrerer internationaler, placebokontrollierter Studien.
Bereich der oberen Extremität
Im Bereich der oberen Extremität liegen Erfahrungen für die Behandlung der Beugespastik des Hand- und Ellenbogengelenks vor (11, 14, 17). Die Reduktion der Spastik kann zu einer verbesserten Pflege, zum Beispiel durch erleichtertes Ankleiden oder die Verhinderung von rezidivierenden Dermatosen in Hautfalten, beitragen. In manchen Fällen kann durch die „Handöffnung“ eine Funktion als „Haltehand“ erreicht werden. Eine zusätzliche aktive Handfunktion wird aber durch die Behandlung in der Regel nicht erzielt. Manche Zentren benutzen Injektionen mit BTX/A zur Planung und Ergänzung handchirurgischer Eingriffe (3). Injiziert werden je nach dem klinischen Bild die Beuger der Finger, der Hand oder des Ellbogengelenks.
Praktisches Vorgehen
Zurzeit stehen zwei BTX/A-Präparate (Botox und Dysport) zur Verfügung, wobei die unterschiedlichen, im internationalen Konsensus festgelegten Dosierungsrichtlinien zu beachten sind (10, 20, 32, 34). Seit kurzem wird auch der Serotyp B von Botulinumtoxin (BTX/B, Neurobloc) klinisch eingesetzt.
Die Lokalisation der zu injizierenden Muskeln erfolgt in der Regel durch Palpation und kann durch Sonographie oder EMG-Ableitung ergänzt werden. Im Kindesalter verbessert eine Analgosedierung (zum Beispiel rektale Gabe von Midazolam und Pethidin) die Durchführbarkeit und Akzeptanz der Injektionen deutlich. Ergänzend können an den Injektionsstellen Oberflächenanästhetika eingesetzt werden.
Sicherheit und unerwünschte Wirkungen
Die bisherigen Erfahrungen bestätigen den Einsatz von BTX/A auch im Kindesalter als sicheres und nebenwirkungsarmes Therapieverfahren. Die möglichen Nebenwirkungen lassen sich in lokale Nebenwirkungen, Fernwirkungen und generalisierte Nebenwirkungen unterteilen. Aufgrund der reversiblen Medikamentenwirkung sind auch alle bisher bekannten Nebenwirkungen von vorübergehender Natur. Die lokale Schwächung der Muskeln kann zu einer initialen Gangunsicherheit führen. Bei höheren Dosierungen kann BTX/A in seltenen Fällen auch an entfernten Muskeln wirken (19). Beschrieben sind unter anderem Schluckstörungen (Schluckmuskulatur) sowie Blasen- und Mastdarmentleerungsstörungen (Sphinktermuskulatur) (7). Die beschriebenen Nebenwirkungen führen in aller Regel nicht zu einem Abbruch der Therapie sondern allenfalls zu einer Therapiemodifikation (27).
Bei wiederholter Gabe von BTX/A kann es zur Bildung von neutralisierenden Antikörpern gegen das Toxin kommen. Die Folge ist ein sekundäres Therapieversagen. Die Inzidenz wird bei Erwachsenen bei Behandlung der zervikalen Dystonie mit zwei Prozent angegeben (25), für das Kindesalter und die Therapie der Spastik liegen zwar Einzelberichte (23), aber noch keine systematischen Untersuchungen vor.
Interdisziplinäre Einbindung
Die bisher vorliegenden Studien zeigen bereits, welche therapeutischen Möglichkeiten sich durch den Einsatz von BTX/A bei der Behandlung der CP ergeben. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um auch den mittel- und langfristigen Effekt der Therapie zu prüfen (1). Bisher unbeantwortet ist die Frage, ob Kinder mit CP durch eine frühe Behandlung mit BTX/A letztendlich mehr motorische Funktionen erlernen, oder ob die Behandlung nur zu vorübergehenden funktionellen Gewinnen führt.
Die bisherigen Erfahrungen zeigen aber auch, dass die Therapie mit BTX/A nicht in Konkurrenz zu anderen etablierten Therapieverfahren steht, sondern als Ergänzung zu einer Therapieoptimierung beitragen kann. Durch die Reduktion der muskulären Hyperaktivität kann die Durchführung der Physiotherapie oder das Tragen von Orthesen erleichtert werden. Zeiträume bis zu einer notwendigen operativen Versorgung können durch die Behandlung mit BTX/A möglicherweise überbrückt und verlängert werden.
Bereits bei der Therapieplanung sollte jedoch berücksichtigt werden, dass der sinnvolle Einsatz von BTX/A bei den meisten Patienten auf einige Jahre beschränkt bleibt. Gerade in den ersten Lebensjahren, die von dynamischen Muskelveränderungen und einer großen motorischen Lernfähigkeit geprägt sind, bietet sich ein solches reversibles und damit adaptationsfähiges Therapieverfahren an. Später überwiegen dann bei den meisten Patienten strukturelle Veränderungen und therapeutisch rücken damit meist operative Verfahren in den Vordergrund. In Einzelfällen kann der Einsatz von BTX/A aber auch bis ins Jugendalter hinein sinnvoll sein, so zum Beispiel zur Schmerzreduktion (4), (42) oder Pflegeerleichterung bei schwer beeinträchtigten Patienten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 3375–3379 [Heft 50]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Florian Heinen
Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Klinikum Duisburg, Wedau Kliniken
Zu den Rehwiesen 9
47055 Duisburg
E-Mail: Dr.F.Heinen@t-online.de
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Wirkmechanismus von Botulinumtoxin A (BTX) an der motorischen Endplatte. Nach Aufnahme durch Endozytose wird die leichte Kette des Toxins an das Zytosol abgegeben, wo sie durch Spaltung eines synaptosomalen Proteins (SNAP- 25) die exozytotische Freisetzung von Acetylcholin (ACh) blockiert (9). VAMP, vesicle-associated membrane protein; SNAP-25, 25 kDa synaptosome-associated protein (Abdruck mit Erlaubnis von John Wiley & Sons Inc.).
Wirkmechanismus von Botulinumtoxin A (BTX) an der motorischen Endplatte. Nach Aufnahme durch Endozytose wird die leichte Kette des Toxins an das Zytosol abgegeben, wo sie durch Spaltung eines synaptosomalen Proteins (SNAP- 25) die exozytotische Freisetzung von Acetylcholin (ACh) blockiert (9). VAMP, vesicle-associated membrane protein; SNAP-25, 25 kDa synaptosome-associated protein (Abdruck mit Erlaubnis von John Wiley & Sons Inc.).
Grafik 1
Wirkmechanismus von Botulinumtoxin A (BTX) an der motorischen Endplatte. Nach Aufnahme durch Endozytose wird die leichte Kette des Toxins an das Zytosol abgegeben, wo sie durch Spaltung eines synaptosomalen Proteins (SNAP- 25) die exozytotische Freisetzung von Acetylcholin (ACh) blockiert (9). VAMP, vesicle-associated membrane protein; SNAP-25, 25 kDa synaptosome-associated protein (Abdruck mit Erlaubnis von John Wiley & Sons Inc.).
Bezugsebenen, auf denen die Auswirkungen einer Behinderung zu messen sind (Dimensions of Disability) Bezugsebene Charakterisierung Behinderung Zellen/Gewebe Pathophysiologie Struktureller Defekt oder (Pathophysiology) Störung physiologischer Prozesse Organ/OrgansystemFunktionsbeeinträchtigung Verlust oder Abnormalität einer (Impairment) Körperstruktur oder Funktion Person Funktionelle Einschränkungen/ Einschränkung der Fähigkeit Möglichkeiten Aktivitäten durchzuführen (Functional Limitation/ Activity) Soziale Funktion Behinderung/Teilnahme Unfähigkeit, typische soziale Rollen (Disability/Participation) und Funktionen zu übernehmen Reaktionen der Einschränkung durch die Grenzen der Teilnahme am gesell- Umwelt Gesellschaft schaftlichen Leben durch physische, (Societal Limitation/ psychologische oder politische Context Factors) Hürden nach dem Modell der American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine
Bezugsebenen, auf denen die Auswirkungen einer Behinderung zu messen sind (Dimensions of Disability) Bezugsebene Charakterisierung Behinderung Zellen/Gewebe Pathophysiologie Struktureller Defekt oder (Pathophysiology) Störung physiologischer Prozesse Organ/OrgansystemFunktionsbeeinträchtigung Verlust oder Abnormalität einer (Impairment) Körperstruktur oder Funktion Person Funktionelle Einschränkungen/ Einschränkung der Fähigkeit Möglichkeiten Aktivitäten durchzuführen (Functional Limitation/ Activity) Soziale Funktion Behinderung/Teilnahme Unfähigkeit, typische soziale Rollen (Disability/Participation) und Funktionen zu übernehmen Reaktionen der Einschränkung durch die Grenzen der Teilnahme am gesell- Umwelt Gesellschaft schaftlichen Leben durch physische, (Societal Limitation/ psychologische oder politische Context Factors) Hürden nach dem Modell der American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine
Tabelle 1
Bezugsebenen, auf denen die Auswirkungen einer Behinderung zu messen sind (Dimensions of Disability) Bezugsebene Charakterisierung Behinderung Zellen/Gewebe Pathophysiologie Struktureller Defekt oder (Pathophysiology) Störung physiologischer Prozesse Organ/OrgansystemFunktionsbeeinträchtigung Verlust oder Abnormalität einer (Impairment) Körperstruktur oder Funktion Person Funktionelle Einschränkungen/ Einschränkung der Fähigkeit Möglichkeiten Aktivitäten durchzuführen (Functional Limitation/ Activity) Soziale Funktion Behinderung/Teilnahme Unfähigkeit, typische soziale Rollen (Disability/Participation) und Funktionen zu übernehmen Reaktionen der Einschränkung durch die Grenzen der Teilnahme am gesell- Umwelt Gesellschaft schaftlichen Leben durch physische, (Societal Limitation/ psychologische oder politische Context Factors) Hürden nach dem Modell der American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine
´ Tabelle 2C ´ Ergebnisse randomisierter, doppelblinder, placebokontrollierter Studien zum Wirkungsnachweis von BTX/A bei Behandlung des Pes equinus (27), (38), (40) und bei präoperativem Einsatz bei Adduktorenspasmus (4) Patienten Methode Ergebnis Pathophysiologie (Pathophysiology) n = 114 (27) M-Antwort bei Stimulation des N. peroneus BTX/A führt zu einer signifikanten, partiellen Denervation des Muskels (M-Antwort um 20% reduziert) n = 20 (38) EMG-Ableitung des M. tibialis anterior, Keine signifikante Änderung des Aktivierungsmusters der Agonisten und M. gastrocnemius, M. soleus während des Antagonisten im oberen Sprunggelenk während des Gangzyklus Gehens n = 114 (27) BTX/A-Antikörper vor und 12 Wochen nach Bei keinem Patienten wurden Antikörper gegen BTX/A gefunden Therapie Organ/Organsystem (Impairment) n = 20 (38) Dreidimensionale Ganganalyse vor und 8 Signifikante Zunahme der Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk zu ver- Wochen nach Therapie schiedenen Zeitpunkten des Gangzyklus Schrittlänge und Ganggeschwindigkeit nicht signifikant verändert n = 154 (27, 40) Gelenkwinkel für die passive Dorsalflexion Nicht signifikant verändert im oberen Sprunggelenk n = 114 (27) Gelenkwinkel für die aktive Dorsalflexion Signifikante Zunahme im oberen Sprunggelenk n = 40 (40) Physiological Cost Index (Herzfrequenz- Nicht signifikant verändert änderung und Zeitbedarf während des Zurücklegens einer 6 m langen Gehstrecke) n = 16 (4) Standardisierte Bewertung postoperativer Im präoperativen Einsatz bei Adduktorentenotomie hochsignifikante Schmerzen und Aufzeichnung des post- Reduktion von postoperativen Schmerzen und geringerer Schmerzmitteloperativen Analgetikabedarfs bedarf Funktionelle Einschränkungen/Möglichkeiten (Functional Limitation/Activity) n = 40 (40) Gross Motor Function Measure Signifikante Verbesserung für die GMFM-Dimension „Gehen“; Veränderungen des GMFM-Gesamtscores nicht signifikant n = 174 (27, 38) Videoaufzeichnung des Gangbildes der Signifikante Verbesserung in der Beurteilung des Gangbildes durch (40) Patienten und verblindete Beurteilung in Ärzte/Physiotherapeuten randomisierter Reihenfolge (Physician Rating Scale) Behinderung/Soziale Funktion (Disability/Participation) n = 16 (4) Dauer des postoperativen Krankenhaus- Signifikant kürzerer Kranken­haus­auf­enthalt aufenthaltes n, Anzahl der untersuchten Kinder
´ Tabelle 2C ´ Ergebnisse randomisierter, doppelblinder, placebokontrollierter Studien zum Wirkungsnachweis von BTX/A bei Behandlung des Pes equinus (27), (38), (40) und bei präoperativem Einsatz bei Adduktorenspasmus (4) Patienten Methode Ergebnis Pathophysiologie (Pathophysiology) n = 114 (27) M-Antwort bei Stimulation des N. peroneus BTX/A führt zu einer signifikanten, partiellen Denervation des Muskels (M-Antwort um 20% reduziert) n = 20 (38) EMG-Ableitung des M. tibialis anterior, Keine signifikante Änderung des Aktivierungsmusters der Agonisten und M. gastrocnemius, M. soleus während des Antagonisten im oberen Sprunggelenk während des Gangzyklus Gehens n = 114 (27) BTX/A-Antikörper vor und 12 Wochen nach Bei keinem Patienten wurden Antikörper gegen BTX/A gefunden Therapie Organ/Organsystem (Impairment) n = 20 (38) Dreidimensionale Ganganalyse vor und 8 Signifikante Zunahme der Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk zu ver- Wochen nach Therapie schiedenen Zeitpunkten des Gangzyklus Schrittlänge und Ganggeschwindigkeit nicht signifikant verändert n = 154 (27, 40) Gelenkwinkel für die passive Dorsalflexion Nicht signifikant verändert im oberen Sprunggelenk n = 114 (27) Gelenkwinkel für die aktive Dorsalflexion Signifikante Zunahme im oberen Sprunggelenk n = 40 (40) Physiological Cost Index (Herzfrequenz- Nicht signifikant verändert änderung und Zeitbedarf während des Zurücklegens einer 6 m langen Gehstrecke) n = 16 (4) Standardisierte Bewertung postoperativer Im präoperativen Einsatz bei Adduktorentenotomie hochsignifikante Schmerzen und Aufzeichnung des post- Reduktion von postoperativen Schmerzen und geringerer Schmerzmitteloperativen Analgetikabedarfs bedarf Funktionelle Einschränkungen/Möglichkeiten (Functional Limitation/Activity) n = 40 (40) Gross Motor Function Measure Signifikante Verbesserung für die GMFM-Dimension „Gehen“; Veränderungen des GMFM-Gesamtscores nicht signifikant n = 174 (27, 38) Videoaufzeichnung des Gangbildes der Signifikante Verbesserung in der Beurteilung des Gangbildes durch (40) Patienten und verblindete Beurteilung in Ärzte/Physiotherapeuten randomisierter Reihenfolge (Physician Rating Scale) Behinderung/Soziale Funktion (Disability/Participation) n = 16 (4) Dauer des postoperativen Krankenhaus- Signifikant kürzerer Kranken­haus­auf­enthalt aufenthaltes n, Anzahl der untersuchten Kinder
Tabelle 2
´ Tabelle 2C ´ Ergebnisse randomisierter, doppelblinder, placebokontrollierter Studien zum Wirkungsnachweis von BTX/A bei Behandlung des Pes equinus (27), (38), (40) und bei präoperativem Einsatz bei Adduktorenspasmus (4) Patienten Methode Ergebnis Pathophysiologie (Pathophysiology) n = 114 (27) M-Antwort bei Stimulation des N. peroneus BTX/A führt zu einer signifikanten, partiellen Denervation des Muskels (M-Antwort um 20% reduziert) n = 20 (38) EMG-Ableitung des M. tibialis anterior, Keine signifikante Änderung des Aktivierungsmusters der Agonisten und M. gastrocnemius, M. soleus während des Antagonisten im oberen Sprunggelenk während des Gangzyklus Gehens n = 114 (27) BTX/A-Antikörper vor und 12 Wochen nach Bei keinem Patienten wurden Antikörper gegen BTX/A gefunden Therapie Organ/Organsystem (Impairment) n = 20 (38) Dreidimensionale Ganganalyse vor und 8 Signifikante Zunahme der Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk zu ver- Wochen nach Therapie schiedenen Zeitpunkten des Gangzyklus Schrittlänge und Ganggeschwindigkeit nicht signifikant verändert n = 154 (27, 40) Gelenkwinkel für die passive Dorsalflexion Nicht signifikant verändert im oberen Sprunggelenk n = 114 (27) Gelenkwinkel für die aktive Dorsalflexion Signifikante Zunahme im oberen Sprunggelenk n = 40 (40) Physiological Cost Index (Herzfrequenz- Nicht signifikant verändert änderung und Zeitbedarf während des Zurücklegens einer 6 m langen Gehstrecke) n = 16 (4) Standardisierte Bewertung postoperativer Im präoperativen Einsatz bei Adduktorentenotomie hochsignifikante Schmerzen und Aufzeichnung des post- Reduktion von postoperativen Schmerzen und geringerer Schmerzmitteloperativen Analgetikabedarfs bedarf Funktionelle Einschränkungen/Möglichkeiten (Functional Limitation/Activity) n = 40 (40) Gross Motor Function Measure Signifikante Verbesserung für die GMFM-Dimension „Gehen“; Veränderungen des GMFM-Gesamtscores nicht signifikant n = 174 (27, 38) Videoaufzeichnung des Gangbildes der Signifikante Verbesserung in der Beurteilung des Gangbildes durch (40) Patienten und verblindete Beurteilung in Ärzte/Physiotherapeuten randomisierter Reihenfolge (Physician Rating Scale) Behinderung/Soziale Funktion (Disability/Participation) n = 16 (4) Dauer des postoperativen Krankenhaus- Signifikant kürzerer Kranken­haus­auf­enthalt aufenthaltes n, Anzahl der untersuchten Kinder
´ Tabelle 3 ´ Ergebnisse einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie (11) und einer randomisierten, einfachblinden Studie (Ergotherapie vs. Ergotherapie plus BTX/A) (14) zum Wirkungsnachweis von BTX/A bei Behandlung der oberen Extremität Studie Methode Ergebnis Organ/Organsystem (Impairment) n = 43 (11, 14) Ashworth-Skala zur Beurteilung des Muskel- Signifikante Verbesserung für Handgelenk- und Ellbogengelenk nach 2 und tonus (Daumen, Handgelenk, Supination/ für das Handgelenk auch nach 4 Wochen (11). Sonst nicht signifikante oder Pronation, Ellbogen) keine Verbesserungen (11, 14) n = 14 (11) Bewegungsausmaß für die aktive Abduktion Signifikante Verbesserungen für aktive Extension im Ellbogengelenk und des Daumens, Extension des Daumens, Ex- Daumengrundgelenk, für einfache Greiffunktion und Handöffnung in einer tension der Fingergrundgelenke, des Hand- Testsituation und Ellbogengelenks; Grasp and Release Score n = 29 (14) Passiver Gelenkwinkel für die Extension des Keine signifikanten Veränderungen, diese aber auch nicht erwartet, da nur Ellbogen-, Hand- und Daumengrundgelenkes Patienten eingeschlossen wurden, die keine strukturellen Verkürzungen des und die Pronation/Supination Muskel/Sehnenapparates aufwiesen n = 29 (14) Quality of Upper Extremity Skills Test Signifikanter Unterschied in der Verbesserung des QUEST-Scores zwischen (QUEST) Placebo- und Verumgruppe nach 1 Monat, nach 3 und 6 Monaten nicht signifikant (Trend zugunsten BTX/A) n = 29 (14) Griffstärke Keine signifikante Veränderung Funktionelle Einschränkungen/Möglichkeiten (Functional Limitation/Activity) n = 14 (11) Zahl von Münztransfers in 1 min Nicht signifikant verbessert n = 29 (14) Pediatric Evaluation of Disability Inventory Signifikanter Unterschied in der Verbesserung des PEDI-Scaled-Score (PEDI) zwischen Placebo- und Verumgruppe nach 1, 3 und 6 Monaten Behinderung/Soziale Funktion (Disability/Participation) n = 14 (11) Beurteilung des kosmetischen Effektes einer Die Patienten betonten den kosmetischen Gewinn durch Reduktion der Injektion an der oberen Extremität durch unwillkürlichen Ellbogengelenksflexion Patient/Eltern n = 29 (14) Pediatric Evaluation of Disability Inventory Signifikanter Unterschied in der Verbesserung des PEDI-Scaled Score (PEDI) (F, n = 40) zwischen Placebo- und Verumgruppe nach 1, 3 und 6 Monaten n, Anzahl der untersuchten Kinder
´ Tabelle 3 ´ Ergebnisse einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie (11) und einer randomisierten, einfachblinden Studie (Ergotherapie vs. Ergotherapie plus BTX/A) (14) zum Wirkungsnachweis von BTX/A bei Behandlung der oberen Extremität Studie Methode Ergebnis Organ/Organsystem (Impairment) n = 43 (11, 14) Ashworth-Skala zur Beurteilung des Muskel- Signifikante Verbesserung für Handgelenk- und Ellbogengelenk nach 2 und tonus (Daumen, Handgelenk, Supination/ für das Handgelenk auch nach 4 Wochen (11). Sonst nicht signifikante oder Pronation, Ellbogen) keine Verbesserungen (11, 14) n = 14 (11) Bewegungsausmaß für die aktive Abduktion Signifikante Verbesserungen für aktive Extension im Ellbogengelenk und des Daumens, Extension des Daumens, Ex- Daumengrundgelenk, für einfache Greiffunktion und Handöffnung in einer tension der Fingergrundgelenke, des Hand- Testsituation und Ellbogengelenks; Grasp and Release Score n = 29 (14) Passiver Gelenkwinkel für die Extension des Keine signifikanten Veränderungen, diese aber auch nicht erwartet, da nur Ellbogen-, Hand- und Daumengrundgelenkes Patienten eingeschlossen wurden, die keine strukturellen Verkürzungen des und die Pronation/Supination Muskel/Sehnenapparates aufwiesen n = 29 (14) Quality of Upper Extremity Skills Test Signifikanter Unterschied in der Verbesserung des QUEST-Scores zwischen (QUEST) Placebo- und Verumgruppe nach 1 Monat, nach 3 und 6 Monaten nicht signifikant (Trend zugunsten BTX/A) n = 29 (14) Griffstärke Keine signifikante Veränderung Funktionelle Einschränkungen/Möglichkeiten (Functional Limitation/Activity) n = 14 (11) Zahl von Münztransfers in 1 min Nicht signifikant verbessert n = 29 (14) Pediatric Evaluation of Disability Inventory Signifikanter Unterschied in der Verbesserung des PEDI-Scaled-Score (PEDI) zwischen Placebo- und Verumgruppe nach 1, 3 und 6 Monaten Behinderung/Soziale Funktion (Disability/Participation) n = 14 (11) Beurteilung des kosmetischen Effektes einer Die Patienten betonten den kosmetischen Gewinn durch Reduktion der Injektion an der oberen Extremität durch unwillkürlichen Ellbogengelenksflexion Patient/Eltern n = 29 (14) Pediatric Evaluation of Disability Inventory Signifikanter Unterschied in der Verbesserung des PEDI-Scaled Score (PEDI) (F, n = 40) zwischen Placebo- und Verumgruppe nach 1, 3 und 6 Monaten n, Anzahl der untersuchten Kinder
Tabelle 3
´ Tabelle 3 ´ Ergebnisse einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie (11) und einer randomisierten, einfachblinden Studie (Ergotherapie vs. Ergotherapie plus BTX/A) (14) zum Wirkungsnachweis von BTX/A bei Behandlung der oberen Extremität Studie Methode Ergebnis Organ/Organsystem (Impairment) n = 43 (11, 14) Ashworth-Skala zur Beurteilung des Muskel- Signifikante Verbesserung für Handgelenk- und Ellbogengelenk nach 2 und tonus (Daumen, Handgelenk, Supination/ für das Handgelenk auch nach 4 Wochen (11). Sonst nicht signifikante oder Pronation, Ellbogen) keine Verbesserungen (11, 14) n = 14 (11) Bewegungsausmaß für die aktive Abduktion Signifikante Verbesserungen für aktive Extension im Ellbogengelenk und des Daumens, Extension des Daumens, Ex- Daumengrundgelenk, für einfache Greiffunktion und Handöffnung in einer tension der Fingergrundgelenke, des Hand- Testsituation und Ellbogengelenks; Grasp and Release Score n = 29 (14) Passiver Gelenkwinkel für die Extension des Keine signifikanten Veränderungen, diese aber auch nicht erwartet, da nur Ellbogen-, Hand- und Daumengrundgelenkes Patienten eingeschlossen wurden, die keine strukturellen Verkürzungen des und die Pronation/Supination Muskel/Sehnenapparates aufwiesen n = 29 (14) Quality of Upper Extremity Skills Test Signifikanter Unterschied in der Verbesserung des QUEST-Scores zwischen (QUEST) Placebo- und Verumgruppe nach 1 Monat, nach 3 und 6 Monaten nicht signifikant (Trend zugunsten BTX/A) n = 29 (14) Griffstärke Keine signifikante Veränderung Funktionelle Einschränkungen/Möglichkeiten (Functional Limitation/Activity) n = 14 (11) Zahl von Münztransfers in 1 min Nicht signifikant verbessert n = 29 (14) Pediatric Evaluation of Disability Inventory Signifikanter Unterschied in der Verbesserung des PEDI-Scaled-Score (PEDI) zwischen Placebo- und Verumgruppe nach 1, 3 und 6 Monaten Behinderung/Soziale Funktion (Disability/Participation) n = 14 (11) Beurteilung des kosmetischen Effektes einer Die Patienten betonten den kosmetischen Gewinn durch Reduktion der Injektion an der oberen Extremität durch unwillkürlichen Ellbogengelenksflexion Patient/Eltern n = 29 (14) Pediatric Evaluation of Disability Inventory Signifikanter Unterschied in der Verbesserung des PEDI-Scaled Score (PEDI) (F, n = 40) zwischen Placebo- und Verumgruppe nach 1, 3 und 6 Monaten n, Anzahl der untersuchten Kinder
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