ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2001Managed Care in den USA: Übermacht der Versicherungen

THEMEN DER ZEIT

Managed Care in den USA: Übermacht der Versicherungen

Dtsch Arztebl 2001; 98(51-52): A-3428 / B-2887 / C-2683

Bey, Tareg

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LNSLNS Werden die Rechte der Versicherungsgesellschaften einseitig gestärkt,
können Versorgungsprobleme und finanzielle Härten die Folge sein.


Managed Care ist eine Form der Krankenversorgung in den USA, in der die Versicherungsträger ihre Leistung unter vorwiegend ökonomischen Aspekten erbringen. Die Kostenträger, die als Health Maintenance Organizations (HMO) oder Managed Care Organizations (MCO) bezeichnet werden, verfolgen das Ziel der Kostenbegrenzung, indem sie das Verhalten von Ärzten und Patienten direkt beeinflussen. In der Regel sind HMOs private Versicherungsgesellschaften, die nach den Prinzipien der Wirtschaftlichkeit eines freien Unternehmens arbeiten. Sie sind mit Blick auf wirtschaftliche Betriebsführung mit privaten deutschen Kran­ken­ver­siche­rungen vergleichbar.
Im Rahmen landesweiter Aktionen protestierten im letzten Jahr in Los Angeles Ärzte, Pflegepersonal und Patienten gegen HMO-Willkür.
Im Rahmen landesweiter Aktionen protestierten im letzten Jahr in Los Angeles Ärzte, Pflegepersonal und Patienten gegen HMO-Willkür.
Das Konzept einer HMO ist in den USA nicht neu. Seit Mitte der 60er-Jahre sind die Kosten im US-Gesundheitswesen rasant bis zum Dreifachen der jährlichen Inflationsrate gestiegen. Ohne finanzielle Mitverantwortung waren die Patienten, in den USA auch consumers genannt, der Meinung, dass ein Mehr an Versorgung gleichbedeutend mit besserer medizinischer Versorgung sei. Die Ärzte teilten diese Ansicht, denn ein Mehr an Leistungen in der Ära leistungsbezogener Vergütung bedeutete auch ein höheres Einkommen, gerade für die Niedergelassenen. Um dieser Kostenexplosion entgegenzuwirken, haben die HMOs ihr eigenes Konzept zur Kostenbegrenzung entwickelt.
In den USA gibt es weder eine solidarisch organisierte Kran­ken­ver­siche­rung noch eine Kran­ken­ver­siche­rungspflicht für Arbeitnehmer. Der einzelne Arbeitnehmer oder Selbstständige hat es in der Hand, für sich und seine Familie Versicherungsschutz günstig zu erwerben. Der Versicherungsmarkt ist hart umkämpft. Bei Selbsteinkauf gibt es keinen Arbeitgeberzuschuss. Einige Arbeitgeber, insbesondere Universitäten, Schulen und der öffentliche Dienst, bieten ihren Angestellten jedoch als Teil des benefit package eine bis zu 100 Prozent vom Arbeitgeber bezahlte Basiskrankenversicherung an. Viele dieser Versicherungsträger sind große HMOs oder MCOs. Sonderleistungen können im Bausteinsystem zusätzlich abgesichert werden. Zahnmedizinische Leistungen sind von den übrigen medizinischen Leistungen in der Regel getrennt und zusätzlich zu versichern. Wenn man bedenkt, dass 1998 das US Census Bureau die Zahl der unversicherten US-Bürger auf 44,3 Millionen oder 16,3 Prozent schätzte, so ist für viele Amerikaner eine bezahlbare oder eine freie Krankenversorgung ein echtes Privileg (2). Der Ruf nach einer umfassenden Kran­ken­ver­siche­rung für alle Bürger wird immer lauter (3).
Viele Arbeitgeber haben aufgrund der hohen Zahl ihrer Angestellten zu erheblich vergünstigten Preisen Gruppenverträge mit Kran­ken­ver­siche­rungen abgeschlossen. Große Arbeitgeber mit vielen Mitarbeitern haben somit bei Neuverhandlungen über Prämien und Verträge ein Druckmittel gegenüber den Versicherungsgesellschaften. Um die Versicherungsprämien gering zu halten und konkurrenzfähig zu bleiben, sind die HMOs in den 90er-Jahren neue Wege gegangen. Sie identifizierten zwei Hauptpunkte der effizienten Mittelsteuerung: Qualität und Kosten (1).
In Notfällen holt die Klinik außerhalb des Netzwerkes eine Zahlungsgarantie bei der HMO ein. Fotos: ap
In Notfällen holt die Klinik außerhalb des Netzwerkes eine Zahlungsgarantie bei der HMO ein. Fotos: ap
Die Versicherungen versuchten, die Qualität der medizinischen Versorgung zu definieren und zu messen. Zugleich sollten die Kosten über eine Selbstbeteiligung der Patienten und Zugangsbeschränkungen zu medizinischen Leistungen (gate keeper function) begrenzt werden. Zugangsbeschränkungen zum Spezialisten und zur Notaufnahme sind wichtige Instrumente der Kostenkontrolle der HMOs.
Große Arbeitgeber und Versicherungen haben zusammen ein monumentales System einheitlicher Qualitätskontrolle ausgearbeitet, das auch der Information der Patienten und Arbeitnehmer dient und ihnen die Auswahl ihrer Versicherung erleichtern soll (1). Ärztliche Leistungen beurteilen die Versicherungsgesellschaften anhand von Datenerhebungen. Gemessen werden unter anderem die Qualität der Versorgung, Wirtschaftlichkeit, der Zugang zur Versorgung und die Patientenzufriedenheit. Begutachtungen von Krankenakten und Patientenbefragungen sind gängige Mittel der Qualitätskontrolle durch HMOs. Qualitätsmerkmale spielen bei Neuverhandlungen über Verträge eine erhebliche Rolle.
Die HMOs schließen Gruppenverträge mit Ärzten und Krankenhäusern ihrer Wahl. Die Patienten genießen nur den vollen Versicherungsschutz, wenn sie sich im Netzwerk ihrer Kran­ken­ver­siche­rung behandeln lassen. Für elektive Leistungen außerhalb des Netzwerkes kommt der Versicherungsträger nur teilweise oder gar nicht auf. Ärzte und Kliniken können jedoch Angebote und Verträge ablehnen oder kündigen. Dies gilt auch für die HMOs. Durch Wechsel der Vertragspartner oder Kündigung eines Versicherungsvertrags kann ein Patient seinen vertrauten Arzt oder sein HMO-Vertragskrankenhaus verlieren. Die Folgen gerade für ältere, chronisch Kranke sind schlimm, weil langjährige Arzt-Patienten-Beziehungen unterbrochen werden. Größere elektive Eingriffe oder diagnostische Maßnahmen muss die HMO zuvor genehmigen. Die freie Arztwahl ist in der Regel nur innerhalb des Netzwerkes möglich. Besuche beim Primärarzt sind mit einer Zusatzgebühr von zehn Dollar belegt. Auch für Krankentransporte und Krankenhausaufnahmen wird eine zusätzliche Gebühr verlangt.
In Notfällen wird die Klinik oder Notaufnahme außerhalb des Netzwerkes eine Zahlungsgarantie über eine 24-stündige Hotline einholen. Die HMOs verlangen gerade bei Notfällen auch von den Patienten selbst, die Hotline oder ihren persönlichen Netzwerk-Arzt anzurufen, um eine Genehmigung für die Behandlung zu erhalten. Diese Praxis hat zu großen Problemen geführt, weil zum Teil Behandlungen unterblieben. Die MCOs lassen den Anrufer häufig in Endlosschleifen warten, und ein zeitgerechter Kontakt ist oft nicht möglich. Wird der Patient trotzdem in der Notfallaufnahme behandelt, so kann eine Ablehnung der Kostenübernahme sogar retrospektiv erfolgen, obwohl ein Notfall vorlag. Der Patient erhält eine Krankenhausrechnung und keine Rückerstattung von der Kasse.
Ein weiteres Problem ist, dass die MCOs auch Nicht-Ärzte für die telefonische Autorisierung beschäftigen. Im Fall eines achtjährigen Mädchens, das 1995 in New York mit Fieber und Kopfschmerzen ins Krankenhaus eingewiesen wurde (4), versagte die HMO zunächst die Kostenübernahme für die „Notfallbehandlung“. Die Ärzte haben das Kind trotzdem untersucht und behandelt. Diagnose: Meningokokken- Meningitis. Solche und andere MCO-Missstände sind Dauerthema in der medizinischen Fachpresse und der öffentlichen Diskussion (6, 7).
Rechte der Patienten stärken
Ein Hauptproblem im amerikanischen HMO-System ist die Mitverantwortung. Das System, von den Versicherungsgesellschaften mit dem guten Vorsatz der Kostenkontrolle erdacht, scheint derzeit nur einseitig zu funktionieren. Kommt es zu Behandlungsfehlern oder Unterlassungen, weil Kostenübernahmen verweigert werden, lehnen es die HMOs in der Regel ab, die Haftung für Schäden zu übernehmen. Der consumer muss vor Gericht ziehen. Begründung: Die Kostenübernahme ist keine ärztliche Handlung und kann somit nicht mit dem Arztrecht gemessen werden. Ärzten und Patienten stehe es frei, sich trotz einer Ablehnung der Kostenübernahme für die Behandlung zu entscheiden. Nur eine Änderung im Versicherungsrecht kann diesem HMO-Unwesen ein Ende bereiten. In den USA gibt es keine Institution, die ähnlich den deutschen Kassenärztlichen Vereinigungen zwischen Arzt und Versicherungen vermittelt. Lediglich in Kalifornien wurde eine HMO-Regulierungsbehörde eingerichtet.
Nach Jahren des Streits der Ärzte und Patienten mit den Versicherungsgesellschaften hat das Thema auch Washington erreicht. Ein Gesetzentwurf, der überwiegend von den Demokraten unterstützt wird, sieht vor, die Mitverantwortlichkeiten der Versicherungsgesellschaften zu definieren und die Rechte der Patienten gegenüber den HMOs zu stärken (7). Patienten sollen mehr Möglichkeiten erhalten, HMOs wegen Verzögerungen oder der Ablehnung von medizinischer Behandlung zu verklagen. Präsident George W. Bush kritisiert das Gesetzesvorhaben, weil er befürchtet, es könne eine Welle von Klagen auf die Versicherer zukommen und damit die Versicherungsprämien in die Höhe treiben. Lohnnebenkosten sind auch in den USA ein heikles Thema. Es bleibt abzuwarten, wie Repräsentantenhaus, Senat und Präsident entscheiden.
Im Rahmen der Diskussion um die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens ist es interessant, die amerikanischen Erfahrungen aus den 90er-Jahren zu berücksichtigen. In den USA hat sich gezeigt, dass Rationierung im Gesundheitswesen dann zu erheblichen Problemen führt, wenn die Rechte der Versicherungsgesellschaften gegenüber Patienten und Ärzten einseitig gestärkt werden. Das HMO-Modell zeigt, dass bei unkontrollierten Machtverschiebungen zugunsten der Versicherungsgesellschaften Versorgungsprobleme und finanzielle Härten entstehen können, die dann nachträglich auf politischem Wege gelöst werden müssen.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Internet (www.aerzteblatt.de).

Tareg Bey, MD, FACEP, ABMT
Associate Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
University of California, Irvine (UCI)
101 The City Drive South
Orange, CA 92686, USA
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1.
Hanchak NA: Managed Care and office practice. Med Clin North Amer 1996; 80: 245–261.
2.
Collins MC: Health care trends. Fam Pract Manag 2000; 7: 33–38.
3.
Pope JE, Carolyn A: Doctors converge on Sacramento to lobby for universal health coverage. American College of Physicians/American Society of Internal Medicine website. www.acponline.org/uninsured/calif.htm (angewählt 17. Juli 2001).
4.
Osborn HH: Health maintenance organizations: Managed care or mismanaged care? Ann Emerg Med 1996; 27: 225–228.
5.
Derlet RW, Young GP: Managed care and emergency medicine: conflicts, federal law and California legislation. 1997; 30: 292–300.
6.
Miller G: House turns from campaign reform battle to patients’ rights. Los Angeles Times, 15. Juli 2001.
1. Hanchak NA: Managed Care and office practice. Med Clin North Amer 1996; 80: 245–261.
2. Collins MC: Health care trends. Fam Pract Manag 2000; 7: 33–38.
3. Pope JE, Carolyn A: Doctors converge on Sacramento to lobby for universal health coverage. American College of Physicians/American Society of Internal Medicine website. www.acponline.org/uninsured/calif.htm (angewählt 17. Juli 2001).
4. Osborn HH: Health maintenance organizations: Managed care or mismanaged care? Ann Emerg Med 1996; 27: 225–228.
5. Derlet RW, Young GP: Managed care and emergency medicine: conflicts, federal law and California legislation. 1997; 30: 292–300.
6. Miller G: House turns from campaign reform battle to patients’ rights. Los Angeles Times, 15. Juli 2001.

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