ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2001Leflunomid zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Leflunomid zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2001; 98(51-52): A-3458 / B-2915 / C-2711

Gross, Wolfgang L.; Reinhold-Keller, Eva

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LNSLNS In den Diskussionsbeiträgen wird unserem Preisvergleich von Leflunomid mit parenteralem MTX (Lantarel) widersprochen. Es wäre nur richtig, wenn man die Kosten für die Substanzen errechnet, so wie sie in den Studien appliziert wurden. Danach seien die jährlichen Kosten für Leflunomid um das 5- bis 7-fache über denen von MTX plus Folsäure und um das 2- bis 2,5-fache über denen von Sulfasalazin. Diese Studien wurden Anfang der 90er-Jahre aufgelegt. In dieser Zeit wurde generell mit niedrigeren MTX-Dosen und fast ausschließlich oral behandelt. Mittlerweile werden weltweit wesentlich höhere MTX-Dosen appliziert und viele Zentren wählen heute den parenteralen Applikationsweg aufgrund besserer Bioverfügbarkeit (bei der oralen Applikation zwischen 25 Prozent und 100 Prozent) und aus Compliance-Gründen (1, 2, 5). Frühere Studien haben gezeigt, dass für MTX zwischen 15 und 25 mg/Woche eine deutliche Dosis-Wirkungs-Beziehung existiert, ohne einen relevanten Anstieg von Nebenwirkungen im höheren Dosisbereich (4). Deshalb wird heute in Deutschland im Mittel 20 mg MTX pro Woche verabreicht (Daten aus der Kerndokumentation Regionaler Rheumazentren vom Deutschen Rheumaforschungszentrum Berlin), in mindestens 30 Prozent kombiniert mit anderen Basistherapeutika, beispielsweise als Dreifachkombination nach dem O’Dell-Schema (3). Insofern haben wir bei der in der Arbeit vorgestellten Kostenrechnung die Kosten für parenteral anwendbares MTX in heute üblicher Dosierung zugrunde gelegt. Hiernach sind die Kosten für Leflunomid nicht wesentlich höher als die der Referenzsubstanz MTX. In diesem Zusammenhang möchten wir den gelegentlich missverstandenen Satz zur MTX-Dosis im Original-Artikel (Absatz „Pharmako-ökonomische Aspekte“) klarstellen. Zur Berechnung der angegebenen Monatskosten wurden vier Injektionen von einmal wöchentlich Lantarel à 22,5 mg zugrunde gelegt. Abschließend möchten wir auf eine nach Erstellung unseres Artikels veröffentlichte Leflunomid-Fachinformation hinweisen. Seit Zulassung gibt es etwa 300 Meldungen über hepatische Komplikationen unter Leflunomid (etwa 0,1 Prozent aller Patienten), davon wurden 129 als schwer eingestuft, bei 15 Patienten mit letalem Ausgang. Ein direkt kausaler Zusammenhang mit LEF blieb in aller Regel offen, da 78 Prozent eine hepatotoxische Begleitmedikation hatten (circa 20 Prozent MTX). In aller Regel traten diese Komplikationen in den ersten sechs Behandlungsmonaten auf. Danach werden Kontrollen von Blutbild und Leberwerten vor Beginn der Behandlung und in den ersten sechs Monaten alle zwei Wochen empfohlen, anschließend alle vier bis acht Wochen. Bei persistierender Transaminasenerhöhung über das zwei- bis dreifache der Norm kann unter dann wöchentlichen Leberwert-Kontrollen zunächst eine Dosisreduktion auf 10 mg/Tag versucht werden, ansonsten sollte Leflunomid abgesetzt werden und eines der empfohlenen Auswaschverfahren eingeleitet werden, wie in unserem Beitrag erläutert.
Literatur
1. Hamilton RA, Kremer JM: Why intramuscular methotrexate may be more efficacious than oral dosing in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997; 36: 86–90.
2. Hermann RA, Veng-Pedersen P, Hoffmann J, Koehnke R, Furst DE: Pharmacokinetics of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis patients. J Pharm Sci 1989; 78: 165–171.
3. O’Dell JR, Haire CE, Erikson N et al.: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 1996; 334: 1287–1291.
4. Schnabel A, Herlyn K, Burchardi C, Reinhold-Keller E, Gross WL: Long-term tolerability of methotrexate at dosages exceeding 15 mg per week in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 1996; 5: 195–200.
5. Schröder JO, Schwab UM, Schnabel A et al.: Häufung MTX-assoziierter Zytopenien bei älteren Patienten. Dt Ärztebl 1996; 93: A 321–322 [Heft 6].
Dr. Eva Reinhold-Keller
Prof. Dr. med. Wolfgang L. Gross
Poliklinik für Rheumatologie,
Universitätsklinikum zu Lübeck,
Rheumaklinik Bad Bramstedt GmbH
Oskar-Alexander-Straße 26, 24576 Bad Bramstedt

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