ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/1996Medizinische Hinweise: Berufliche Rehabilitation von hautkranken Beschäftigten

MEDIZIN: Aktuell

Medizinische Hinweise: Berufliche Rehabilitation von hautkranken Beschäftigten

Diepgen, L.; Schmidt, Annette; Berg, Albert; Plinske, Werner

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LNSLNS Hautkrankheiten führen in der Bundesrepublik Deutschland zu einer Vielzahl von Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation (Reha). Die aufwendigste ist die mehrjährige Umschulung, auf die im folgenden hauptsächlich eingegangen wird. Daneben gibt es noch eine Reihe von weniger aufwendigen berufsfördernden Maßnahmen in Form von Hilfen zur Erlangung/Erhaltung eines Arbeitsplatzes, Förderungslehrgänge und Fortbildungsmaßnahmen. Alle diese Maßnahmen dienen der dauerhaften Wiedereingliederung des betroffenen Versicherten.
Da es in der Bundesrepublik Deutschland keine speziellen Eignungsuntersuchungen für hautbelastende Berufe gibt, kommt es immer wieder vor, daß Jugendliche Berufe ergreifen, für die sie aufgrund ihrer Konstitution nicht geeignet sind, und sich dann eine Hautkrankheit zuziehen. Wenn die berufliche Tätigkeit eine wesentliche Teilursache für eine dann auftretende Hautkrankheit darstellt, so wird der Kostenträger die zuständige gesetzliche Unfallversicherung sein. Ist diese aus unterschiedlichen Gründen nicht zuständig, wäre vor allem die Bundesanstalt für Arbeit (BA), aber auch die gesetzliche Rentenversicherung zuständig. Eingeleitet werden Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation primär in der Regel von der BA (§ 5 Abs. 4 des Gesetzes über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation [RehaAnglG]), auch wenn Leistungen der anderen Träger den Leistungen der BA vorgehen würden (§ 57 des Arbeitsförderungsgesetzes [AFG]).
1993 befanden sich bei der BA 23 543 Rehabilitanden wegen "Krankheiten der Haut und des Unterhautzellgewebes" in berufsfördernden Maßnahmen. Davon waren 3 150 Teilnehmer an Umschulungen (13 Prozent). In 61 Prozent der Fälle (n = 1 910) wurden diese Umschulungsmaßnahmen von der BA direkt gefördert, in 39 Prozent (n = 1 240) trat die BA für die Unfallversicherung in Vorleistung.
Laut Statistik der gewerblichen Berufsgenossenschaften (BG) förderten deren Träger im Jahre 1993 wegen Berufskrankheiten (BK) der Haut 677 Umschulungen bei anerkannter BK, weitere 466 Umschulungen zur Verhinderung einer drohenden Berufskrankheit nach § 3 Berufskrankheitenverordnung (BeKV). Diese von den gewerblichen Berufsgenossenschaften mitgeteilten Zahlen sind wegen Einschaltung der BA nach § 5 Abs. 4 RehaAnglG in den Zahlen der BA enthalten. Die BA leitet damit auch Umschulungen ein und erbringt vorläufige Leistungen, bei denen die Zuständigkeit des jeweiligen Rehabilitationsträgers, der sich nach den für ihn geltenden Vorschriften zu richten hat, noch nicht geklärt ist (§ 6 Abs. 2 RehaAnglG).
Bei einer Behinderung oder drohenden Behinderung muß zunächst die Umschulungsnotwendigkeit geprüft werden, das heißt, es ist zu entscheiden, ob der betroffene Versicherte unter Beachtung aller möglichen präventiven Maßnahmen seine frühere Tätigkeit nicht doch fortsetzen kann. Wird die Notwendigkeit einer beruflichen Neuorientierung bejaht, muß die geeignete berufsfördernde Maßnahme ausgewählt werden. Dies ist in etwa bei jedem sechsten Fall eine Umschulung und wird aus verschiedenen Gründen im wesentlichen bei jüngeren Versicherten durchgeführt.
Grundsätzlich wird angestrebt, den Versicherten in einen nicht hautbelastenden Beruf umzuschulen. Dem stehen jedoch manchmal der Wunsch des Versicherten oder andere Gründe entgegen.


1. Problemstellung
Erfahrungsgemäß machen bei der Beurteilung von beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen für hautkranke Patienten immer wieder zwei Problemkreise Schwierigkeiten: Zum einen stellt sich die Frage nach der Notwendigkeit der Tätigkeitsaufgabe, das heißt: welche Ausprägung einer zu Hautkrankheiten disponierenden Anlage und/oder welche krankhaften Befunde liegen vor, beziehungsweise welche präventiven Maßnahmen müssen ausgeschöpft sein, damit die Notwendigkeit einer beruflichen Neuorientierung begründet werden kann. Der zweite Problemkreis beinhaltet die Eignung für den vorgesehenen Umschulungsberuf. Hier ergeben sich oft Meinungsverschiedenheiten darüber, welche Tätigkeiten als hautbelastend einzustufen sind und welche Ausprägung einer Minderbelastbarkeit der Haut die Tätigkeit in diesen Berufen verbietet.
Bei den Problemkreisen scheint es geboten, Anhaltspunkte zu geben, an denen sich die mit den Entscheidungen beauftragten Ärzte orientieren können. Zu berücksichtigen sind dabei einmal die individuellen gesundheitlichen Verhältnisse des Versicherten, also die Einschränkung der Belastbarkeit des Hautorganes. Zum anderen muß beachtet werden, welche Auswirkungen sich aus dem Arbeitsumfeld für die spezifische Situation des Versicherten ergeben.


2. Notwendigkeit der beruflichen Neuorientierung
Eine Notwendigkeit zur Tätigkeitsaufgabe besteht erst dann, wenn alle präventiven Maßnahmen ausgeschöpft sind. Eine Minderbelastbarkeit der Haut begründet allein noch keine Umschulungsnotwendigkeit. Es müssen Hauterscheinungen vorliegen und diese trotz Ausschöpfung aller präventiven Schutzmaßnahmen (technische oder organisatorische Schutzmaßnahmen, persönlicher Hautschutz) persistieren oder chronisch rezidivieren. Zwischen der beruflichen Tätigkeit und der Hauterkrankung muß ein Zusammenhang bestehen.
Liegt eine allergische Hautkrankheit vor, so sind Allergietestergebnisse beizubeziehen. Die Ergebnisse sind vom beurteilenden Arzt kritisch zu werten, gegebenenfalls ist eine Nachtestung zu veranlassen. Die klinische und berufliche Relevanz der Allergie ist zu prüfen. Der Ersatz des Allergens durch andere Stoffe und Möglichkeiten des Schutzes vor Allergenkontakt sollten erprobt worden sein.
Liegt ein subtoxisch-kumulatives Ekzem oder eine andere beruflich relevante Hautkrankheit vor, so muß dokumentiert sein, daß am Arbeitsplatz alle technischen und organisatorischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Adäquater Hautschutz muß konsequent durchgeführt worden sein. Hier spielt der Betriebsarzt eine wichtige Rolle. Sein Bericht ist anzufordern. Auch die Möglichkeiten hautfachärztlicher Therapie und Beratung müssen ausgeschöpft sein. Die entsprechenden Befunde und Behandlungsdaten des Hautarztes und in Ausnahmefällen des Hausarztes müssen dokumentiert sein und bei der Beurteilung vorliegen.


3. Hinweise auf eine Minderbelastbarkeit der Haut


3.1 Allgemeines
Erklärtes Ziel berufsberatender Maßnahmen jeder Art muß sein, den im Erwerbsleben stehenden Versicherten in hohem Maße wettbewerbsfähig zu machen oder zu halten. Dies gilt sowohl bei Eintritt in das Berufsleben als auch bei späterer Notwendigkeit beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen. Es kommt deshalb darauf an, Patienten zu erkennen, für die in bestimmten Berufen eine besondere Gefahr besteht, daß sie sich eine Hautkrankheit zuziehen oder sich bei ihnen eine vorbestehende Hautkrankheit verschlimmert. Es handelt sich bei Überlegungen zu diesem Thema um Risikoabschätzungen, das heißt, es kann nicht mit Bestimmtheit vorausgesagt werden, welcher individuelle Patient mit einer bestimmten Befundkonstellation erkranken wird. Will man zu einer rationalen Beurteilung kommen, die alle Fälle nachvollziehbar gleich behandelt, muß man die Erkrankungswahrscheinlichkeit zugrunde legen. Auch die Tatsache, daß ein bestimmter Patient in einem selbstgewählten hautbelastenden Beruf schon seit einigen Monaten erscheinungsfrei arbeitet, sollte nicht zu einer Abweichung von der abstrakten Wahrscheinlichkeitsbeurteilung führen, da erstens die Latenzzeiten verschieden sein können und zweitens definitionsgemäß bei einer Entscheidung, der eine Wahrscheinlichkeit zugrunde liegt, einige Personen nicht erkranken werden.
94 Prozent aller beruflich verursachten Hautkrankheiten sind Handekzeme (5), und nach heutiger Kenntnis ist die atopische Hautdiathese der wichtigste Kofaktor bei solchen Berufsekzemen. Bei Frauen wurde in 45 Prozent und bei Männern in 39 Prozent der Berufskrankheitenverfahren nach Nr. 5101 Liste der BeKV eine atopische Hautdiathese diagnostiziert gegenüber vermutlich 10 bis 15 Prozent bei der Normalbevölkerung (2, 5, 7, 13). Es existieren sicherlich weitere endogene Risikofaktoren, über die allerdings noch keine wissenschaftlich abgesicherten Kenntnisse vorliegen. Daher wird an dieser Stelle im wesentlichen auf die atopische Hautdiathese eingegangen.


3.2 Atopie und atopische Hautdiathese
Unter Atopie versteht man die genetisch determinierte Bereitschaft, gegen Substanzen der Umwelt Überempfindlichkeitsreaktionen zu entwickeln, die sich im Bereich der Atemwege als allergische Rhinitis und/oder als allergisches Asthma, am Zielorgan Haut als Ekzem mit typischen Prädilektionsstellen und charakteristischem Verlauf manifestieren können. Es ist dabei zu unterscheiden zwischen einer atopischen inhalativen Diathese und einer atopischen Hautdiathese. So wurde eine vorbestehende allergische Rhinitis bei Patienten mit Handekzemen nicht häufiger diagnostiziert als bei gesunden Kontrollpersonen (4) und stellte somit keinen erheblich höheren Risikofaktor für ein berufsbedingtes Handekzem dar (9, 10).
Welches Konzept ist nun geeignet, Patienten mit erhöhtem Risiko für Handekzeme auf Grund einer atopischen Hautdiathese zu erkennen? Dies ist insofern schwierig, als zum Beurteilungszeitpunkt nicht immer manifeste Hauterscheinungen vorliegen. Grundlage des hier vorgelegten Konzeptes ist der von Diepgen et al. (3) entwickelte Score einer atopischen Hautdiathese, der eine standardisierte Erfassung und Beurteilung anamnestischer und klinischer Kriterien für eine atopische Hautdiathese erlaubt. Die jeweils erhobenen Befunde werden gewichtet, mit Punktzahlen belegt, und entsprechend der Punktsumme kann eine atopische Hautdiathese mehr oder weniger wahrscheinlich gemacht werden (Tabellen 1a und 1b).


3.3 Kriterien
Eine weitere Hilfe zur Eignungsbeurteilung für die Umschulung in einen potentiell hautbelastenden Beruf kann es sein, Befunde einzuteilen in Merkmale erster, zweiter und dritter Ordnung (siehe Kasten). Dementsprechend kann die Eignung oder Nichteignung ausgesprochen werden. Wie bei allen derartigen Empfehlungen dürfen die Kriterien nicht schematisch angewandt werden, sondern stellen Anhaltspunkte dar. Maßgeblich sind stets die individuellen Verhältnisse des Einzelfalls.
Bei Vorliegen von Merkmalen erster und zweiter Ordnung und/oder der Diagnose "Atopische Hautdiathese" (mehr als zehn Punkte nach dem Atopiescore [3]) kann eine Umschulung in einen hautbelastenden Beruf nicht empfohlen werden. Beim Vorliegen von Merkmalen dritter Ordnung ist in hautbelastenden Berufen erhöhte Vorsicht geboten.
Dieser Maßstab ist für eine Umschulung bewußt strenger zu fassen als bei der ersten Aufnahme einer hautbelastenden Tätigkeit, da der Proband in aller Regel schon in einer Berufslaufbahn gescheitert ist und ihm ein zweites Scheitern auf jeden Fall erspart werden sollte. Außerdem entstehen bei einer Umschulung hohe Kosten, die von der jeweiligen Solidargemeinschaft zu tragen sind.


3.4 Beurteilung vorausgegangener irritativer oder allergischer Handekzeme
Mußte ein Versicherter in der Vergangenheit wegen eines irritativen Kontaktekzems oder eines kombinierten irritativ allergischen Kontaktekzems eine berufliche Tätigkeit aufgeben, so sollte er in Zukunft keine Tätigkeiten mit Feuchtbelastung mehr ausüben, auch wenn keine atopische Diathese vorliegt. Vermutlich gibt es noch andere konstitutionelle Faktoren, die eine Minderbelastbarkeit der Haut bedingen. Da diese gegenwärtig noch nicht faßbar sind, sollte das eingetretene Ereignis eines ausgeprägten irritativen Kontaktekzems, das zur Berufsaufgabe geführt hat, als Ausschlußkriterium für eine Umschulung in einen hautbelastenden Beruf dienen.
Differenzierter sind rein allergische Kontaktekzeme in der Vorgeschichte zu beurteilen. Selbstverständlich sind bei vorausgegangenen allergischen Kontaktekzemen alle Tätigkeiten nicht geeignet, bei denen das Allergen wieder eine Rolle spielt (4). Es ist aber keine Einschränkung für Feuchtberufe anzunehmen, wenn die Hauterkrankung durch ein potentes Allergen (zum Beispiel Glycerylmonothiogykolat, Epoxide, Primin) verursacht wurde, nach Meiden des Allergens abheilte, keine atopische Hautdiathese vorliegt und auch im privaten Bereich Feuchtbelastung vertragen wurde. Handelt es sich dagegen um Allergene, die allgemein im Berufsleben häufig vorkommen, so sind solche Patienten für hautbelastende Berufe nicht geeignet.
Obwohl Nickel ubiquitär vorkommt und Sensibilisierungen insbesondere bei Frauen (Modeschmuckunverträglichkeit) relativ häufig sind, handelt es sich im allgemeinen nicht um ein beruflich relevantes Allergen. Jedoch bedeutet vermutlich eine vorbestehende Nickelsensibilisierung für hautbelastende Berufe dann ein erhöhtes Risiko, wenn gleichzeitig eine atopische Hautdiathese vorliegt (4). Nicht geeignet sind Versicherte mit Typ-IV-Sensibilisierung gegen Nickel für Berufe, bei denen Nickelionen unvermeidliche Allergene sind (zum Beispiel Galvanik).


3.5 Psoriasis und seltene Dermatosen
Eine Psoriasis vulgaris führt im allgemeinen zu keinen weiterreichenden Einschränkungen bei Rehabilitations- und Umschulungsmaßnahmen. Jedoch sollte stets an die Möglichkeit gedacht werden, daß bei mechanisch belastenden Tätigkeiten im Bereich der Kontaktstellen eine Psoriasis verschlechtert oder provoziert werden kann (isomorpher Reizeffekt oder Köbner-Phänomen). Bei schweren Psoriasiserkrankungen der Hände sollte nicht in mechanisch oder chemisch stark belastende Tätigkeiten umgeschult werden.
Für zum Teil sehr seltene Hautkrankheiten, wie erbliche Verhornungsstörungen der Haut, angeborene blasenbildende Erkrankungen, Autoimmunkrankheiten und andere, können keine allgemeinen Richtlinien gegeben werden, und es sollten Empfehlungen im individuellen Fall unter Berücksichtigung der zukünftigen Berufstätigkeit von einem erfahrenen Berufsdermatologen ausgesprochen werden.


4. Erkenntnisse zur Beurteilung von Risikoberufen


4.1 Allgemeine Kriterien für problematische Berufe
Als allgemein hautbelastend und damit sehr problematisch für Beschäftigte mit Minderbelastbarkeit der Haut gelten Feuchtarbeiten. Erfahrungsgemäß sind Tätigkeiten als hautgefährdend anzusehen, bei denen die Beschäftigten einen nicht unerheblichen Teil ihrer Arbeitszeit, das heißt regelmäßig mehr als zwei Stunden täglich, mit ihren Händen Arbeiten im feuchten Milieu (Hautkontakt mit flüssigen wäßrigen und nichtwäßrigen Medien) ausführen oder einen entsprechenden Zeitraum feuchtigkeitsdichte Handschuhe tragen oder häufig, auch intensiv ihre Hände reinigen müssen (11). Nach Ansicht der Autoren kann "häufig" mit 20mal pro Tag angesetzt werden, entsprechend weniger, wenn aggressive Reinigungsmaßnahmen zur Anwendung kommen. Es wird empfohlen, daß Versicherte mit Minderbelastbarkeit der Haut nicht in Berufe umgeschult werden, in denen sie Feuchtarbeit entsprechend der obigen Definition ausüben müssen.
Zusätzlich ist darauf zu achten, daß alle Bereiche des Umschulungsberufes ausgeübt werden können, das heißt, wenn in einem bestimmten Beruf einige Tätigkeitsfelder Feuchtarbeit beinhalten, sollte, außer bei besonderen Gründen, nicht in diesen Beruf umgeschult werden. Begründet wird dies damit, daß der neue Beruf volle Wettbewerbsfähigkeit gewährleisten und nicht wiederum gewisse Einschränkungen beinhalten soll.


4.2 Einheitliche Kriterien für problematische Berufe
Ein wichtiges Hilfsmittel bei der Erhebung, Sammlung und Auswertung von Daten zu den hier diskutierten Fragestellungen bildet die von den Unfallversicherungsträgern der gewerblichen BGen geführte Berufskrankheiten-Dokumentation (BK-DOK), in der sämtliche Verwaltungsverfahren wegen des angezeigten Verdachts auf eine beruflich verursachte Hauterkrankung umfassend hinsichtlich der gewonnenen Erkenntnisse, zum Beispiel
1 zum medizinischen Bild der Erkrankung und deren Verlauf,
1 zu den als hautbelastend bezeichneten Arbeitsstoffen und Arbeitsverfahren,
1 zu Fragen des beruflichen Umfeldes des Versicherten (Arbeitsbereich) und
1 zur Dauer der Einwirkung von Arbeitsstoffen von Beginn der hautbelastenden Tätigkeit bis zur ersten Manifestation der Erkrankung, nach einheitlichen Kriterien dokumentiert werden.
Auswertungen aus dem so gewonnenen Datenbestand lassen erkennen, in welchen Berufen/Gewerbszweigen die aktuellen Schwerpunkte des Krankheitsgeschehens liegen. Erfaßt werden hierfür alle in einem bestimmten Beobachtungszeitraum von den UV-Trägern entschiedenen Fälle, bei denen die berufliche Einwirkung eines Arbeitsstoffes mit Wahrscheinlichkeit zu einem Hautschaden des Versicherten geführt hat, der Ursachenzusammenhang im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung also gegeben ist.
Zwar können die Fallzahlen der BK-DOK nicht unmittelbar in Relation zu den in den jeweiligen Berufen tätigen Versicherten gesetzt werden, um so Häufigkeitsberechnungen anstellen zu können – insoweit fehlt zuverlässiges Zahlenmaterial über die Beschäftigungszahlen –, es lassen sich aber auch aus den absoluten Werten aussagekräftige Feststellungen zu Art und Ausmaß der Hautbelastung in bestimmten Berufen ableiten. Die auf diesem Wege erhaltenen Erkenntnisse fließen wiederum in die Entscheidungsfindung der UV-Träger und über die gemeinsam zu bearbeitenden Fälle auch in die Verwaltungsverfahren der Bundesanstalt für Arbeit ein. Sie dienen dem Ziel, die Auswahl geeigneter Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation bei Hauterkrankten auf der einen Seite sicherer zu machen, auf der anderen Seite aber Vorbehalte gegen angestrebte Umschulungs- oder Ausbildungsberufe abzubauen. Es ist allerdings zu bedenken, daß diese Daten lediglich Beschäftigte betreffen, bei denen berufsbedingte Hauterkrankungen gemeldet wurden. Aktuelle Daten über den Krankheitsverlauf bei Personen nach Umschulung in diverse Berufe liegen bedauerlicherweise nicht vor. Analogieschlüsse aufgrund der vorliegenden Berufskrankheitendaten sind daher nur eingeschränkt möglich und sollten entsprechend vorsichtig interpretiert werden.
Die Tabellen 2 und 3 zeigen in stark vereinfachter Form für einige wenige Berufsgruppen, wie die Ergebnisse aus der BK-DOK dargestellt und verwendet werden können. Zu berücksichtigen ist, daß nur die Geschäftsvorfälle der gewerblichen Berufsgenossenschaften eingeflossen sind und die der öffentlichrechtlichen UV-Träger nicht enthalten sind. Tabelle 2 zeigt, daß je nach Berufsgruppe von den angezeigten BK-Meldungen zwischen 61 Prozent und 80 Prozent eine berufliche Verursachung angenommen wurde.
Wie sich die beruflich verursachten Hauterkrankungen auf den jeweiligen Arbeitsbereich und den hautbelastenden Arbeitsstoff verteilen, ist in Tabelle 4 am Beispiel des Berufes "Koch" dargestellt. Die Fallzahlen wurden nach Häufigkeit in eine Rangfolge gebracht. Es sind aber auch KombinationsAuswertungen möglich, so daß die besonders gefährdeten oder weniger gefährdeten Bereiche der beruflichen Tätigkeit dargestellt werden können. Wichtig für die berufsgenossenschaftliche Rehabilitationsarbeit ist es, welche mittlere Dauer der Tätigkeit bis zum Erkrankungsbeginn vorliegt. Die Tatsache, daß nach ein bis zwei Jahren in einer zumeist selbst gewählten, neuen Tätigkeit noch keine Hautprobleme aufgetreten sind, sagt noch nichts darüber aus, ob der Versicherte dauerhaft in dieser Tätigkeit wieder eingegliedert werden kann.


4.3 Inzidenzen für problematische Berufe
Welche Berufsgruppen durch Tätigkeiten mit Feuchtbelastung und Irritantienkontakt am meisten gefährdet sind, läßt sich am besten aus Inzidenzberechnungen ableiten. Es werden hierzu Ergebnisse einer epidemiologischen Studie vorgestellt, die in Zusammenarbeit von staatlichem Gewerbearzt (Bayerisches Landesinstitut für Arbeitsmedizin, Zweigstelle Nürnberg), Dermatologischer Universitätsklinik Erlangen und der Bundesanstalt für Arbeit gewonnen wurden (5). Die Daten wurden mit der BerufskrankheitenDokumentation (BK-DOK) des Hauptverbandes der Berufsgenossenschaften verglichen, um zu gewährleisten, daß die gewerbeärztlichen Beurteilungen repräsentativ sind. Arbeitsmarktdaten beziehen sich auf den Arbeitsmarkt Nordbayern und weisen gewisse regionale Besonderheiten auf, zum Beispiel das Fehlen von Berg- und Schiffsbau.
Es wurden sämtliche Berufskrankheitenverfahren bezüglich BK 5101, die entsprechend § 7 und § 3 der BeKV dem Gewerbearzt vollständig vorliegen, standardisiert erfaßt und ausgewertet. Die Fälle, bei denen eine berufliche Verursachung nach gewerbeärztlicher Beurteilung wahrscheinlich gemacht werden konnte, wurden in Beziehung gesetzt zu den Beschäftigungszahlen derselben Region entsprechend der Dokumentation der Bundesanstalt für Arbeit. Bei der Interpretation ist zu bedenken, daß möglicherweise ein uneinheitliches Meldeverhalten besteht und somit eine Unterschätzung der tatsächlichen Zahl berufsbedingter Hauterkrankungen gegeben ist. Eine Überschätzung ist nicht anzunehmen, da Anzeigen, bei denen eine Berufsbedingtheit nicht wahrscheinlich gemacht werden konnte, nicht enthalten sind.
Aus Tabelle 4 geht hervor, wie viele Versicherte pro Berufszweig pro 10 000 Beschäftigte innerhalb von drei Jahren neu an einer berufsbedingten Hautkrankheit erkranken. Auf diesen Zahlen basierend wird eine Einteilung in besonders hautbelastende Berufe (bei mindestens 20 Neuerkrankungen) und in hautbelastende Berufe (bei 10 bis 19 Neuerkrankungen) vorgeschlagen. Aus der Tabelle läßt sich die Hautgefährdung in bestimmten Berufen abschätzen. In die Gruppe besonders hautbelastender Berufe sollte bei Minderbelastbarkeit der Haut nicht umgeschult werden. Bei hautbelastenden Berufen ist besondere Vorsicht geboten, beziehungsweise sie sollten nur bei besonderen Voraussetzungen oder Bedingungen in Betracht gezogen werden.
Als besonders hautbelastend und sehr problematisch sind demnach die folgenden Berufsgruppen anzusehen: Friseure, Bäcker, Floristen, Konditoren, Masseure, Fliesenleger, Metallschleifer, Fräser, Zahntechniker, Photolaboranten, Köche, Maler, Lackierer, Gerber, Kranken- und Altenpfleger.
Als hautbelastend und damit problematisch sind die folgenden Berufsgruppen anzusehen: Keram- und Glasmaler, Bohrer, Stukkateure, Ernährungsberufe mit Feuchtbelastung (Fleischer, Gemüsezubereiter und ähnliche), Maurer und Betonbauer, Laboranten, Drucker, Beschäftigte in der Hauswirtschaft, in Reinungsdiensten und im Gaststättengewerbe.
Es handelt sich bei einigen dieser Berufsgruppen um Zusammenfassungen mehrere Einzelberufe (siehe Verschlüsselung in Tabelle 4), die entsprechend ihrer tatsächlichen beruflichen Belastung eventuell auch anders zu beurteilen sind. Es gibt auch Einzelberufe in einigen Gruppen, die hier nicht extra erwähnt sind und bei denen doch von einer Hautbelastung auszugehen ist, etwa Maschinisten, je nach Art der zu bedienenden Maschinen; Holzverarbeiter, je nach Umgang mit Imprägnierungen, Lacken und Lösemitteln; Schlosser, je nach Arbeitsprofil; Mechaniker und Montierer, je nach zu verarbeitenden Materialien. Aus solchen Berufsgruppen können Einzelberufe auch unter die problematischen Berufe einzuordnen sein.
Einer besonderen Erwähnung bedürfen Galvaniker und Löter. Beschäftigte in diesen Berufsgruppen erkranken nicht so sehr wegen der irritativen Hautbelastung, sondern weil sie gegenüber potenten Allergenen exponiert sind. Hier kommt es auch ohne erkennbare Prädisposition zu Kontaktekzemen.


4.4 Auswirkungen von bereits vorhandenen Allergien
Gewisse Schwierigkeiten bereitet auch gelegentlich die Beurteilung einer Allergie im Hinblick auf die Eignung für die künftige Tätigkeit. Im Rahmen der in Nordbayern durchgeführten Studie (5) wurde auch das Vorkommen von Sensibilisierungen bei den Hautkranken verschiedener Berufsgruppen untersucht. Es wurden sämtliche als beruflich relevant beurteilten Sensibilisierungen dokumentiert und der Zahl der Erkrankten im jeweiligen Beruf zugeordnet. Für einen Vergleich wäre es hilfreich, den Anteil der Sensibilisierungen zu kennen, der in der Bevölkerung vorliegt. Leider existieren solche Zahlen nicht, sondern es liegen nur Häufigkeitsangaben zu Sensibilisierungen bei untersuchten Patienten vor, die allerdings nur sehr eingeschränkte epidemiologische Aussagen erlauben (6, 12).
In der Grafik sind am Beispiel Dichromat die Häufigkeiten der in den einzelnen Berufsgruppen als beruflich relevant eingestuften Sensibilisierungen bei Personen mit berufsbedingten Hauterkrankungen in Nordbayern dargestellt. So lassen sich Sensibilisierungsrisiken in einzelnen Berufsgruppen abschätzen. Besonders hohe Dichromatsensibilisierung wurde in den Berufen Fliesenleger, Galvanikarbeiter, Gerber und Bauarbeiter festgestellt. Da jedoch heutzutage mit dem gleichen Beruf sehr unterschiedliche Expositionen gegenüber Allergenen verbunden sein können, sind berufskundliche Informationen über das Vorkommen von Allergenen bei bestimmten Tätigkeiten wichtig. In Tabelle 5 sind Noxen mit allergener und/oder hautirritativer Wirkung für verschiedene Berufsgruppen aufgeführt. Epidemiologisch gesicherte Zahlen über das Vorkommen und die Verbreitung von Allergenen in krankheitsauslösender Form in verschiedenen Berufen und Tätigkeiten würden besser quantifizierbare Aussagen zum Sensibilisierungs- und Erkrankungsrisiko erlauben.


5. Ausblick
Der erforderliche Konsens zwischen verschiedenen Kostenträgern einer beruflichen Reha-Maßnahme, besonders einer Umschulung, war bisher oft schwierig zu erreichen, da die Kriterien sowohl für die Notwendigkeit der Tätigkeitsaufgabe wie auch für die Eignung für einen Umschulungsberuf nicht klar genug definiert waren. Eher allgemeine Grundsätze boten Raum für Interpretationsspielräume.
Hauterkrankungen können ihre Ursache sowohl in der beruflich ausgeübten Tätigkeit als auch im privaten, nicht versicherten Bereich haben.
Ebenso können endogene Ursachen wie eine atopische Hautdiathese eine wesentliche ursächliche Rolle spielen. Da die Bundesanstalt für Arbeit durch das RehaAnglG verpflichtet ist, unverzüglich eine Entscheidung zu treffen, andere Träger, wie zum Beispiel die Unfallversicherungsträger, aber nach bis ins Detail gehenden, oft zeitaufwendigen Aufklärungen bezüglich Ursachenzusammenhang, Notwendigkeit der Tätigkeitsaufgabe oder geeignetem Umschulungsberuf später dann zu anderen Ergebnissen kamen, war Konfliktstoff vorprogrammiert.
Die Verfasser hoffen, daß sowohl mit den oben dargelegten Anhaltspunkten für die Notwendigkeit der Tätigkeitsaufgabe wie auch mit den Hinweisen für geeignete Umschulungsberufe allen Ärzten, insbesondere denjenigen, die für die Bundesanstalt für Arbeit oder die Unfallversicherungsträger medizinische Gutachten erstellen, im Reha-Bereich nachvollziehbare Kriterien an die Hand gegeben worden sind, die helfen, zumindest in regelhaft ablaufenden Fällen Übereinstimmung zu finden.
Literatur
1. Bundesanstalt für Arbeit: Klassifizierung der Berufe. Nürnberg: F Willmy GmbH, 1988
2. Diepgen TL: Die atopische Hautdiathese. Stuttgart: Gentner Verlag, 1991
3. Diepgen TL, Fartasch M, Hornstein OP: Kriterien zur Beurteilung der atopischen Hautdiathese. Dermatosen 1991; 39: 79–83
4. Diepgen TL, Fartasch M: General Aspects of Risk Factors in Hand Eczema. In. Menné T, Maibach HI eds: Hand Eczema. London, Tokyo: CRC Press Boca Raton Ann Harbor, 1993; 142–156
5. Diepgen TL, Schmidt A, Fartasch M: Berufsekzeme und Berufskrankheitsverfahren – epidemiologische Aspekte. Allergologie 1994; 17: 84–89
6. Diepgen TL, Coenraads PJ: What can we learn from epidemiological studies on irritant contact dermatitis. In: Elsner P, Maibach H eds: Irritant Dermatitis: New clinical and experimental aspects. Basel: Karger, 1995; 23: 18–27
7. Lammintausta K, Kalimo K: Atopy and hand dermatitis in hospital wet work. Contact Dermatitis 1981; 7: 301–308
8. Mehrtens G, Perlebach E: Die Berufskrankheitenverordnung (BekV) – Kommentar. Berlin: Erich Schmidt Verlag, 1994
9. Nilsson E: Individual and environmental risk faktors for hand eczema in hospital workers. Acta Derm Venereol (Stockh) 1986; 128: 1–63 (Suppl)
10. Rystedt I: Hand eczema and long-term prognosis in atopic dermatitis (Thesis). Acta Derm Venereol (Stockh) 1985; 117: 1–59
11. Schmidt A: Hautschutz bei Feuchtarbeit. 3. Tagung der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie, München, 24.–26. 11. 1994. Allergologie 1994; 17: 551–552 (Abstract)
12. Schnuch A, Uter W, Lehmacher W et al: Epikutantestung mit der Standardserie. Dermatosen 1993; 41: 60–70
13. Schultz Larsen F: The Epidemiology of Atopic Dermatitis. In: Burr ML ed: Epidemiology of Clinical Allergy. Monographs in Allergy. Basel: S Karger AG, 1993, 9–28
PD Dr. med.
Thomas L. Diepgen
Dermatologische
Universitätsklinik Erlangen
Hartmannstraße 14
91052 Erlangen


Diese Arbeit ist Prof. Dr. med. Otto P. Hornstein zur Vollendung des 70. Lebensjahres gewidmet

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