ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2002Anale Inkontinenz nach vaginaler Geburt: Ein Argument für den Kaiserschnitt auf Wunsch ?

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Anale Inkontinenz nach vaginaler Geburt: Ein Argument für den Kaiserschnitt auf Wunsch ?

Dtsch Arztebl 2002; 99(1-2): A-42 / B-31 / C-31

Schumpelick, Volker; Rath, Werner; Willis, Stefan; Faridi, Andree

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LNSLNS Zusammenfassung
Die vaginale Geburt kann zu einer Schädigung des Beckenbodens mit belastenden Langzeitfolgen (Harn- und Stuhlinkontinenz, Dyspareunie) führen, während nach Sectio caesarea bisher keine klinisch relevanten Beckenbodenschäden nachgewiesen werden konnten. Bei 0,4 bis 7 Prozent der Geburten kommt es zu Dammrissen dritten oder vierten Grades, die bei 20 bis 50 Prozent der betroffenen Frauen eine Stuhlinkontinenz zur Folge haben. Bisher liegen keine Langzeitstudien vor, die Rückschlüsse auf die Bedeutung von okkulten Sphinkterdefekten für die Kontinenzleistung zulassen. Einer der wichtigsten Gründe für einen Kaiserschnitt auf Wunsch ist die Sorge hinsichtlich der Langzeitfolgen eines Beckenbodenschadens. Entscheidend ist die umfassende und sorgfältige Aufklärung der Patientin über die Komplikationen und Risiken der Sectio, aber auch über die Vor- und Nachteile der vaginalen Geburt. Bleibt der Wunsch weiter bestehen, ist aus heutiger Sicht der elektive Kaiserschnitt medizinisch vertretbar.

Schlüsselwörter: vaginale Geburt, Wunschsectio, Sphinkterdefekt, Episiotomie, Stuhlinkontinenz

Summary
Possible Anal Incontinence
Following Vaginal Delivery: An Indication for Caesarean Section?
It is generally accepted that normal vaginal
delivery can cause damage to the pelvic floor and that caesarean delivery is not associated with a significant reduction in long-term pelvic floor morbidity. Anal incontinence affects 20 to 50 per cent of women following anal sphincter ruptures which occur in 0.4 to 7 per cent of
deliveries. There is no longitudinal study to examine the development of symptoms in later life in women who have occult defects. One of the main reasons for caesarean section on demand is to avoid damage to the pelvic floor and its proven long term sequelae. Women should participate fully in the decision making process, therefore informed consent and
maternal choice are important issues in deciding for or against caesarean section on request.

Key words: vaginal delivery, caesarean section on demand, sphincter defect, episiotomy, anal incontinence



Während über viele Jahre eine niedrige Sectiorate als eine Art „Gütesiegel“ geburtshilflicher Leistung propagiert wurde und Sectiosparprogramme als unabdingbare interne Qualitätskontrolle galten, ist gegenwärtig die Tendenz zu einer Liberalisierung der Indikation zum Kaiserschnitt unübersehbar. Tatsächlich ist die Rate an Kaiserschnitten ausweislich der Rheinischen Perinatalerhebung (RPE, 48) von 12,4 Prozent 1982 auf 21,8 Prozent 1998 stetig angestiegen. Bei dieser Entwicklung ist einerseits die Einstellung des Geburtshelfers bedeutsam, der die Indikation zum Kaiserschnitt aufgrund der Angst vor Kunstfehlerprozessen häufig großzügiger stellt, als es seiner Überzeugung und seinem fachlichen Wissen entspricht, anderer-
seits dem Selbstbestimmungsrecht der mündigen Patientin, über den eigenen Körper selbst zu entscheiden. Vor dem Hintergrund veränderter Wertvorstellungen in einer Gesellschaft, in der die Lebensqualität eine zentrale Stellung einnimmt, verwundert es nicht, dass Frauen den Kaiserschnitt auf Wunsch als Alternative zur natürlichen Geburt ansehen, zumal zunehmend über die Auswirkungen der vaginalen Geburt auf den Beckenboden berichtet wird, und falsch verstandene Begriffe wie „sanfte Sectio“ dem Laien eine Bagatellisierung dieser Operation suggerieren. Hinsichtlich der Veränderungen des Beckenbodens ist neben
dem Deszensus oder Prolaps genitalis, der Harninkontinenz und der Dyspareunie die Stuhlinkontinenz emotional am stärksten belastend. In diesem Zusammenhang wird verständlich, dass in einer 1996 im Lancet publizierten Umfrage unter weiblichen Geburtshelfern in England 31 Prozent der Befragten für ihre erste (unkomplizierte) Schwangerschaft einen elektiven Kaiserschnitt wünschten; 80 Prozent begründeten ihren Wunsch mit der Angst vor Verletzungen des Perineums und den möglichen Langzeitfolgen (Urin- und Stuhlinkontinenz) (2).
Inzidenz und Prävalenz der analen Inkontinenz
Die Inzidenz der analen Inkontinenz in der Gesamtbevölkerung liegt bei etwa zwei Prozent; Frauen sind sechs- bis achtmal häufiger betroffen als Männer (30, 35, 41). Die Inzidenz von Dammrissen dritten Grades (III°) (partieller oder kompletter Riss des M. sphincter ani externus) und vierten Grades (IV°) (zusätzlich Verletzung der Analschleimhaut) nach vaginaler Geburt liegt zwischen 0,4 und 7 Prozent (30, 46, 64, 67, 70, 73). Bei 30 bis 60 Prozent der Frauen mit einem geburtsbedingten Sphinkterschaden (Dammriss III°/IV°) besteht eine anale Inkontinenz, mehrheitlich für Flatus (31, 56, 64). Auch ohne Sphinkterdefekt liegt die Prävalenz einer Stuhlinkontinenz bei Frauen nach einer vaginalen Geburt mit 3 bis 16 Prozent höher als in der Gesamtbevölkerung (11, 18, 51, 65) (Tabelle 1).
Auswirkungen der vaginalen Geburt auf das anorektale Kontinenzorgan
Episiotomie
Pommeroy (96) und DeLee (10) haben entscheidend dazu beigetragen, dass die Episiotomie zur häufigsten geburtshilflichen Operation wurde, die auch heute noch in der Vorstellung durchgeführt wird, schwere traumatische Verletzungen des Perineums oder Dammrisse III°/IV° zu vermeiden (37, 62). In den 70er-Jahren stellten Stockhammer et al. (58) fest: Die einzige Prophylaxe (eines Dammriss III°) ist der fachgerechte Dammschutz und die rechtzeitige und ausreichend groß angelegte Episiotomie. Nur wenige Jahre später wurde die liberale (Synonym: routinemäßige) zugunsten der restriktiven (Synonym: selektive; aus kindlicher Indikation oder um Raum zu schaffen zum Beispiel bei der Schulterdystokie) Anwendung der Episiotomie infrage gestellt, da bei reduzierten Episiotomieraten von 25 bis 30 Prozent die Rate an Dammrissen III° und IV° mit und ohne Episiotomie etwa gleich hoch war (4, 55, 59). Auch die Argentine Episiotomy Trial Group (3) fand in beiden Gruppen keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Prävalenz schwerer Sphinkterschäden (1,5 Prozent verus 1,2 Prozent) (Tabelle 2). In einer aktuellen Metaanalyse ergaben sich weitere
eindeutige Vorteile zugunsten der restriktiven Episiotomie: weniger traumatische Verletzungen im Bereich des hinteren Perineums, weniger Nahtversorgungen und weniger Wundheilungsstörungen. Erwartungsgemäß kam es bei der restriktiv indizierten Episiotomie häufiger zu Verletzungen des vorderen Perineums (5). Hinsichtlich der Schnittführung der Episiotomie wurde in den USA seit 1950 die mediane Episiotomie bevorzugt, eine Entwicklung die in Deutschland erst Ende der 70er-Jahre begann (22, 26). Als Vorteile gegenüber der mediolateralen Episiotomie wurden die bessere chirurgische Versorgung, weniger Wundheilungsstörungen und geringere Beschwerden angeführt (26, 72). Die Bevorzugung der medianen gegenüber der mediolateralen Episiotomie führte aber auch zu einer deutlich erhöhten Rate an Dammrissen III° (0,5 bis 23,9 Prozent versus 0 bis 9 Prozent) (67). Bisher wurde die mediane Episiotomie nur in einer randomisierten und kontrollierten Studie isoliert betrachtet, hier ereigneten sich alle Dammrisse III° und IV° im Zusammenhang mit einer medianen Episiotomie (33, 34). Eine kürzlich publizierte Metaanalyse bestätigte, dass die mediane Episiotomie einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Stuhlinkontinenz darstellt und nicht geeignet ist, einen Sphinkterschaden zu vermeiden, unabhängig von mütterlichem Alter, kindlichem Geburtsgewicht, Dauer der Austreibungsperiode, Wehentätigkeit und instrumenteller Entbindungsmethoden (54).
Anale Sphinkterdefekte
Als Folge der vaginalen Geburt können okkulte und klinisch apparente Sphinkterverletzungen, Levatorabrisse aber auch persistierende Muskeldefekte nach primärer Versorgung eines Dammrisses III°/IV° auftreten. Als Risikofaktoren für das Auftreten höhergradiger Dammrisse gelten: Episiotomie, Erstparität, Forzeps-Entbindung, Geburtsgewicht mehr als 4000 g und eine Austreibungsperiode von mehr als 60 Minuten (73) (Tabelle 3). Die Symptomatik ist richtungsweisend für die Lokalisation des Defektes: Unwillkürlicher Stuhlabgang spricht für eine Läsion des M. sphincter ani internus oder für eine Störung der Sensorik, das Vorliegen einer Urge-Symptomatik für eine Störung im Bereich des M. sphincter ani externus (15, 45).
In den ersten Monaten nach primärer Versorgung einer geburtsbedingten Sphinkterverletzung, üblicherweise durch End-zu-End-Anastomosierung, beträgt die Prävalenz der Stuhlinkontinenz 19 bis 58 Prozent und 7
bis 42 Prozent innerhalb der ersten fünf Jahre (40, 42, 46, 64, 66, 70). Dies ist am ehesten dadurch zu erklären, dass nach Versorgung eines apparenten Sphinkterdefektes in bis zu 85 Prozent der Fälle analsonographisch weiterhin muskuläre Defekt nachgewiesen werden konnten (8, 11, 46, 64). Die Rekonstruktion des analen Sphinkters durch überlappende Anastomosierung der Muskelbäuche (Anal-Repair) scheint zu besseren Ergebnissen zu führen als die konventionelle Methode (44).
Aus forensischen Gründen sollte grundsätzlich ein Facharzt oder Assistenzarzt mit Facharztniveau die Versorgung von Sphinkterdefekten vornehmen und bei komplizierten Dammrissen einen erfahrenen Chirurgen hinzuziehen (7, 73). Häufiger als klinisch sichtbare Dammrisse sind okkulte Sphinkterdefekte nach vaginaler Geburt, die mit einer Häufigkeit von 6 bis 40 Prozent auftreten und durch die anale oder transvaginale Endosonographie bereits unmittelbar postpartal dargestellt werden können (1, 16, 52, 64, 65, 73).
In der weltweit ersten prospektiven Studie konnten Sultan et al. (65) postpartal mittels Endosonographie okkulte Defekte im M. sphinkter ani externus und/oder M. sphinkter ani internus bei 35 Prozent (28/79) der Erst- und 44 Prozent (21/48) der Mehrgebärenden nachweisen. Das Risiko für einen okkulten Defekt war während der ersten vaginalen Geburt am größten. Sechs Wochen nach der Geburt entwickelten 13 Prozent (10) der Erst- und sechs Prozent (3) der Mehrgebärenden eine Stuhl- oder Dranginkontinenz. Bei allen bis auf eine Frau mit Symptomen einer analen Inkontinenz ließ sich ein okkulter Sphinkterschaden nachweisen, aber nur 27 Prozent der Frauen mit einem Sphinkterdefekt hatten entsprechende Symptome. Patientinnen nach Kaiserschnittentbindung zeigten keine Veränderungen.
In der einzigen prospektiven Untersuchung im deutschsprachigen Raum fanden Faridi et al. (17, 19) bei 19 Prozent (8 von 42) der Frauen okkulte Sphinkterdefekte, sechs Wochen nach der Geburt gaben zwei (25 Prozent) dieser Patientinnen eine zeitweise bestehende Inkontinenz für Flatus an. In einer weiteren prospektiven Studie fanden sich bei 105 Erstgebärenden nur 6,8 Prozent (6) okkulte Sphinkterschäden, keine dieser Patientinnen gab vier Wochen nach der Geburt eine Stuhlinkontinenz an (69). Karoui et al. (32) konnten okkulte Defekte in der Schließmuskulatur sowohl bei 30 (41 Prozent) von 74 kontinenten Patientinnen als auch bei fünf (33 Prozent) von 18 völlig symptomlosen Patientinnen nachweisen; es müssen also weitere Faktoren hinzukommen, damit sich eine Stuhlinkontinenz entwickeln kann (41).
Der okkulte, sonographisch entdeckte Sphinkterdefekt ist ein entscheidender Risikofaktor für das Auftreten einer analen Inkontinenz, dessen Bedeutung erst durch Langzeitbeobachtungen genau definiert werden kann. Aufgrund der vorliegenden Daten ist der okkulte, sonographisch entdeckte Sphinkterdefekt ein bedeutender Risikofaktor für die Entwicklung einer analen Inkontinenz, der wahrscheinlich zunächst kompensiert wird. Auf dem Boden dieser Vorschädigungen kann sich aber durch veränderte Lebensumstände (weitere vaginale Geburten, mangelnde körperliche Betätigung, Alter, Menopause) eine Stuhlinkontinenz entwickeln (32, 49, 62, 65). Eine medizinische Indikation für eine primäre operative Korrektur wird derzeit nicht gesehen, entwickelt sich aber bei sonographisch gesichertem okkultem Defekt eine Stuhlinkontinenz, ist ein sekundärer Sphinkter-Repair nach Ausschöpfung konservativer Maßnahmen (zum Beispiel Beckenbodentraining, Biofeedback) indiziert (49).
Vaginal operative Entbindung
Die vaginal operative Entbindung durch Forzeps prädisponiert für die Entstehung einer Stuhlinkontinenz (39, 65, 69) (Tabelle 4).
Die Autoren einer Cochrane-Analyse fanden nach Vakuumentbindungen signifikant weniger mütterliche Verletzungen von Perineum und Scheide (OR 0,41; 95 Prozent KI 0,33 bis 0,50 (29). In einer Langzeitstudie ließen sich nach Randomisierung in Forzeps- (FE) und Vakuumentbindung (VE) bei 82 Prozent (14/17) der Frauen nach FE und nur bei 48 Prozent (13/27) nach Vakuumentbindung durch analen Ultraschall okkulte Sphinkterdefekte nachweisen (p = 0,03); die Prävalenz der analen Inkontinenz betrug 23 Prozent (FE 32 Prozent versus VE 16 Prozent) (61). Robinson et al. (50) berichteten über eine Rate an Dammrissen III° und IV° von 8,7 Prozent nach spontaner vaginaler Geburt, 29,8 Prozent nach Vakuumentbindung und 53,7 Prozent nach Forzeps-Entbindung.
Wurde eine Episiotomie (hier: median) geschnitten, war die Rate an Dammrissen III° und IV° sowohl nach Spontangeburten (15,1 Prozent versus 4,4 Prozent; p=0,001) als auch nach Vakuumextraktionen (34,9 Prozent versus 9,4 Prozent; p=0,05) signifikant höher.
Bei Forzeps-Entbindungen hatte die Episiotomie keinen Einfluss auf die Rate höhergradiger Dammrisse (55,5 Prozent versus 45,8 Prozent; p=0.4). Die routinemäßige Anwendung der (medianen) Episiotomie bei der vaginal operativen Entbindung ist damit infrage zu stellen (34, 50).
Schädigung des Nervus pudendus
Die indirekte Schädigung der nervalen Strukturen des Beckenbodens durch Überdehnung galt lange Zeit als Hauptursache für die Entwicklung einer analen Inkontinenz (43, 49, 57). In verschiedenen Untersuchungen zeigte sich jedoch, dass die Nervus-pudendus-Latenzzeiten bei der Mehrzahl der Frauen (80 bis 90 Prozent) mit schweren Sphinkterverletzungen im Normbereich lagen und nicht mit dem Zustand der Kontinenz korrelierten (46, 64). Poen et al. (46) fanden auch Jahre nach primärer Versorgung eines Dammrisses III°/IV° nur bei fünf (12 Prozent) von 40 Frauen mit einer Stuhlinkontinenz eine Verlängerung der Nervus-pudendus-Latenzzeit über die Norm (> 2.24 ms), bei 88 Prozent (35) dieser Patientinnen wurde aber sonographisch eine erneute oder persistierende Sphinkterläsion nachgewiesen. Auch andere Arbeitsgruppen konnten zwischen kontinenten und inkontinenten Patienten keinen Unterschied in der Nervus-pudendus-Latenzzeit feststellen (17, 65, 66).
Für die Entwicklung einer analen Inkontinenz werden daher in erster Linie persistierende Defekte der analen Sphinktermuskulatur und nicht nervale Schädigung oder die Kombination von beiden verantwortlich gemacht (46, 49).
Prävention eines Beckenbodenschadens
Auch in Zukunft wird für die Mehrzahl der Frauen der elektive Kaiserschnitt nicht die eigentliche Alternative zur vaginalen Geburt sein. Die vielfältigen Ansätze durch eine veränderte Geburtsleitung aber auch durch präventive Maßnahmen während der Schwangerschaft einem Beckenbodenschaden vorzubeugen, müssen in prospektiven Studien hinsichtlich ihrer Effektivität überprüft werden (14). Allein die regelmäßige Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchungen senkt die Wahrscheinlichkeit, dass eine Episiotomie durchgeführt werden muss (27).
Aktuelle Untersuchungen mit dem neuartigen Geburtstrainer Epi-no ergaben eine Verminderung der Episiotomierate, die scheinbar auch durch die Bevorzugung der Wassergeburt erreicht werden kann (21, 24). Die aufrechte Gebärposition (im Sitzen, auf dem Gebärhocker, auf dem Stuhl, in der Hocke) ist ebenfalls mit einer Reduktion der Episiotomierate und einem leichten Rückgang vaginal operativer Entbindungen verbunden (23). Entgegen den Erwartungen führt die tägliche Massage der Dammregion (fünf bis zehn Minuten ab der 34. Schwangerschaftswoche bis zum Termin) nicht zu einer Verbesserung der perinealen Funktion, auch wenn der Damm nach Massage signifikant häufiger intakt erhalten werden konnte (36). Die Beschaffenheit des Bindegewebes (Striae, Varikosis und Hernien) hat ebenfalls keine prädiktive Aussagekraft für die Entwicklung einer Stuhlinkontinenz auf (6).
Elektiver Kaiserschnitt zur Vermeidung einer Stuhlinkontinenz?
Die vielfältigen Publikationen in Fach- und Laienpresse haben zu Ängsten vor den seelischen und körperlichen Folgen einer vaginalen Geburt beigetragen. Da nach einem primären oder elektiven Kaiserschnitt morphologische oder funktionelle Schädigungen des Beckenbodens mit den möglichen Langzeitfolgen (Harn- und Stuhlinkontinenz, Dyspareunie, Deszensus genitalis et cetera) nur in Einzelfällen zu erwarten sind, ist die Sectio als „präventive Maßnahme“ in der Diskussion, zumal unter optimalen Bedingungen das Sterblichkeitsrisiko bei elektiver Sectio in Regionalanästhesie und vaginaler Geburt vergleichbar ist (12, 28, 38, 53, 63, 73).
Von dieser (vorbeugenden) Sectio auf Wunsch ist die „echte“ Wunschsectio ohne eine medizinische Indikation abzugrenzen, für die keine ärztliche Begründung besteht, sondern ausschließlich der Wunsch der Frau Anlass zur Durchführung ist (68). Grundsätzlich kann jeder Mensch selbst darüber bestimmen, ob er sich einem ärztlichen Eingriff unterziehen will, vorausgesetzt der Eingriff verstößt nicht gegen die guten Sitten (Art. 1, 2 Abs.1 GG).
Wird von einer Schwangeren der elektive Kaiserschnitt aus Sorge vor einem Beckenbodenschaden gewünscht, muss der Arzt die Patientin schonungslos über Art und Schwere des operativen Eingriffs und die
möglichen (auch seltenen) Risiken und Folgen aufklären (Selbstbestimmungs- oder Risikoaufklärung). Auch wenn der Wunsch nach einer Sectio klar vorgetragen wird, muss die Patientin eingehend und fachlich kompetent über den alternativen Weg der vaginalen Geburt und über Risiko und Ausmaß eines Beckenbodenschadens und die Möglichkeiten der Vermeidung unterrichtet werden, denn die Datenlage reicht zum jetzigen Zeitpunkt nicht aus, die Effizienz der Maßnahmen zur Vermeidung oder zur Minderung eines Beckenbodenschadens durch die vaginale Geburt zu beurteilen (68).
Eine Beeinflussung der Schwangeren in die eine oder andere Richtung sollte in jedem Fall vermieden werden. Zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts der Patientin hat der Arzt die Pflicht, das ordnungsgemäße Aufklärungsgespräch durch eine unterschriebene Einverständniserklärung zu dokumentieren.
Aufklärung über einen möglichen Beckenbodenschaden
Das Recht auf körperliche Unversehrtheit und damit der Schutz der körperlichen Integrität ist im Grundgesetz verankert (Art. 2 Abs. 2 GG). Für die normale Geburt verlangt die Rechtsprechung derzeit keine spezielle Aufklärung, da sie einen natürlichen Vorgang darstellt.
Vergleichbares trifft für die vaginal operative Entbindung und die Episiotomie zu. Letztere wird in den meisten Fällen ohne Einwilligung vorgenommen, da sie als Standardeingriff oder „Nebeneingriff“ gilt, in den die Schwangere durch den Abschluss des Behandlungsvertrages einwilligt, obwohl es nur wenige medizinische Indikationen mit gesichertem Nutzen für Mutter und Kind gibt (13, 20, 25). Vor dem Hintergrund der aktuellen Erkenntnisse über die Auswirkungen der vaginalen Geburt auf den Beckenboden wird von einzelnen Geburtshelfern erwogen, in der Frühschwangerschaft eine Geburtsaufklärung (geburtshilfliches Einwilligungsformular) anzubieten, die dann auf Wunsch in der 38. Schwangerschaftswoche erfolgen könnte (28, 71).
Aus heutiger Sicht ist eine eingehende Aufklärung unbedingt erforderlich, wenn eine Stuhlinkontinenz I°-III° oder ein sonographisch darstellbarer Sphinkterdefekt mit Druckminderung unterhalb der Norm nach vorausgegangener Schwangerschaft mit einem Dammriss III°/IV° besteht, um auf das erhöhte Risiko der Progredienz des Beckenbodenschadens durch eine erneute vaginale Geburt hinzuweisen.
Schlussfolgerungen
Infolge einer vaginalen Geburt können sichtbare und/oder okkulte Sphinkterverletzungen sowie Nervenschädigungen auftreten, die prädisponierende Faktoren für eine Stuhlinkontinenz darstellen. Wahrscheinlich werden diese Veränderungen zunächst kompensiert; erst durch weitere vaginale Geburten, mangelnde körperliche Betätigung, fortschreitendes Alter und die hormonelle Umstellung in der Menopause kann sich eine Stuhlinkontinenz entwickeln.
In der Schwangerschaft und unter der Geburt ergeben sich verschiedene Möglichkeiten zur Vermeidung eines Beckenbodenschadens, einige gelten als gesichert (restriktive Indikationsstellung zur Episiotomie und die vorzugsweise Verwendung der Vakuumglocke), andere müssen zunächst in prospektiven Studien evaluiert werden (zum Beispiel Wassergeburt). Der Wunsch nach einem präventiven Kaiserschnitt ist verständlich und nach entsprechend dokumentierter sorgfältiger Aufklärung über die Komplikationen und Risiken medizinisch vertretbar.
Die mit der vaginalen Geburt verbundene Sorge um eine Minderung der Lebensqualität durch Läsionen des Beckenbodens und daraus resultierender physischer und psychischer Folgen wird Frauenärzte und Hebammen, aber auch Ärzte anderer Fachdisziplinen immer häufiger mit dem Wunsch nach einem Kaiserschnitt konfrontieren. Bei dieser Diskussion dürfen aber die in Verbindung mit einer Sectio bekannten Komplikationen (zum Beispiel Thrombembolien) nicht an bewusstseinsprägender Bedeutung verlieren.

Manuskript eingereicht: 26. 4. 2001; revidierte Fassung angenommen: 27. 7. 2001

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 42–48 [Heft 1–2]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Andree Faridi
Frauenklinik
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen
E-Mail: afaridi@post.klinikum.rwth-aachen.de
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