ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2002Krankenhäuser: Realistische Spekulationen

POLITIK

Krankenhäuser: Realistische Spekulationen

Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-77 / B-63 / C-63

Clade, Harald

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LNSLNS Konsequenzen des Paradigmenwandels bei der Klinikfinanzierung

Noch vor der Umstellung auf das neue Entgeltsystem für die Krankenhäuser – die diagnoseorientierten Fallpauschalen – gibt es vielerlei Prognosen und Spekulationen darüber, wie sich die Krankenhauswirtschaft in naher Zukunft entwickeln wird. Ob diese tatsächlich zutreffen werden, hängt von der Zielgenauigkeit und der Steuerungseffizienz des leistungsorientierten pauschalierenden Entgeltsystems und dem Umstellungsakt ab. Ohnedies werden die Krankenhausträger und die Krankenhausbeschäftigten erst mit dem Routinelauf des Fallpauschalensystems ab Beginn des Jahres 2007 erkennen können, wie das DRG-System greift. Denn erst dann werden die finanziellen und ordnungspolitischen Rahmenbedingungen gesetzlich verankert sein, die Klarheit vor allem darüber schaffen, ob die Ausgabendeckelung und das sektorale Budget weiter gelten.
Über zwei Entwicklungsmöglichkeiten kann spekuliert werden: Es gibt bereits Befürchtungen, dass infolge der mit Sicherheit vorauszusagenden Verweildauerkürzungen rund 30 Prozent der bisher vollstationär erbrachten Leistungen in den ambulanten ärztlichen Bereich verschoben oder in den Bereich Anschlussrehabilitation und Pflege umgeleitet werden. Entsprechend rasant wird der Abbau der dann rechnerisch entstehenden Bettenüberkapazitäten erfolgen.
Auch wenn die befürchteten 30 Prozent Leistungsverlagerung nicht eintreffen dürften, so sind die Einschätzungen jedenfalls in der Tendenz richtig. Der Bettenabbau wird spürbar werden. Dies zeigen auch die ausländischen Erfahrungen mit einem dort nur teilweise eingeführten Fallpauschalensystem (zum Beispiel USA, Australien).
Andererseits wird es auch politisch unterstützte Bestrebungen geben, die vorhandenen Krankenhausstandorte so weit wie möglich zu erhalten, weil die Wohnortnähe der Krankenhausversorgung und der Sicherstellungsauftrag erhalten werden sollen, sich aber die Betriebsgröße der Krankenhäuser weiter verringert. Mehr Leistungs- und Qualitätswettbewerb in der Krankenhauswirtschaft werden zur Expansion der ohnedies in Deutschland schon weit verbreiteten
(zumeist privaten) Krankenhausketten führen und Fusionen und Kooperationen auch überregional fördern. In jedem Fall müssen auch künftig das erforderliche Leistungsspektrum und das dem gesetzlich Versicherten ungeschränkt eingeräumte Anspruchsniveau mit weniger Betten und weniger Krankenhäusern aufrechterhalten und flächendeckend sichergestellt werden. Der Kampf ums Überleben wird weiter forciert – mit allen Folgen für die Existenzrisiken der mehr als eine Million in den Krankenhäusern Beschäftigten. Kleinere Krankenhäuser werden bestrebt sein, mit anderen Klinikträgern zu kooperieren oder das kooperative Belegarztwesen auszubauen und auch ambulante Funktionen und Aufgaben wahrzunehmen.
Erhaltungstrieb
Schon gibt es Bestrebungen der Krankenhausträger, die infolge der Liegedauerverkürzung und des Bettenabbaus verloren gehenden Kompetenzen dadurch zu erhalten und zu erweitern, dass neue Einrichtungen an das Krankenhaus angegliedert oder auch die Rehabilitation und Pflege unter ein (Krankenhaus-)Dach genommen werden. Andererseits dürften viele Behandlungsfälle schon aus Kostengründen entweder in den ambulanten oder in den rehabilitativen und dem Krankenhaus nachgeordneten Sektor verlagert werden.
Weil im neuen DRG-Entgeltsystem im Krankenhaus für gleiche Leistungen gleiche Entgelte gezahlt werden sollen, geht vom DRG-orientierten Entgeltsystem ein Druck sowohl auf die Finanzierungsbedingungen im ambulanten vertragsärztlichen Sektor als auch im Bereich der Rehabilitation und der Pflege aus. Darauf müssen sich die rund 1 300 Rehabilitationskliniken, Kliniken für Anschlussrehabilitation und Einrichtungen der Nachsorge rechtzeitig einstellen.
Bereits seit geraumer Zeit gibt es Vorarbeiten, ein modifiziertes Abrechnungs- und Entgeltsystem auf der Basis der DRGs für den Rehabilitationsbereich zu entwerfen und in einigen Pilotkliniken zu testen. Der Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.V. hat zusammen mit dem Arbeitskreis Gesundheit e.V., Bonn/Berlin, eine Wissenschaftlergruppe aus Berlin und Köln beauftragt, ein modifiziertes DRG-orientiertes Entgeltsystem auf der Basis der in den USA bereits erfolgreich erprobten Methoden zu erarbeiten und in deutschen Reha-Einrichtungen zu testen.
Auch die Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) für die vertragsärztliche Versorgung bekommt so ein neues Gewicht. Bei einer Krankenhauskomplexgebührenordnung werden vergleichbare Leistungen im ambulanten vertragsärztlichen Sektor ebenfalls zu gleichen Preisen und voraussichtlich auch in größeren Komplexen zu zusammengefassten Gebührenordnungspositionen abgerechnet werden müssen. Noch ist nicht politisch und durch die Selbstverwaltung entschieden, inwieweit die Ressourcen und das Geld der verlagerten Leistung folgen werden. Die Budgetdeckel und die Nichtverzahnung werden spätestens in zwei bis drei Jahren zum entscheidenden Hindernis der Gesundheitspolitik.
Dr. rer. pol. Harald Clade
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