ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2002Gesundheitspolitik: Zuwendung statt kalter Betriebswirtschaft

POLITIK

Gesundheitspolitik: Zuwendung statt kalter Betriebswirtschaft

Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-79 / B-65 / C-65

Hoppe, Jörg-Dietrich

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Das Gesundheitssystem steht vor enormen Herausforderungen, die ohne die Mitwirkung der Ärzteschaft nicht gemeistert werden können.

Das Jahr 2001 wird uns in Erinnerung bleiben als das Jahr der Auftragsgutachten und Expertenmanifeste. Mitte Dezember wurde alles bisher Dagewesene in den Schatten gestellt. Vier Gutachten, diverse Tagungen zur Reform des Gesundheitswesens und gleich mehrere Reden der Ministerin, in der sie ihr gesundheitspolitisches Konzept darlegte – so viele Vorschläge auf einmal hat es vermutlich noch nie gegeben.
Dabei gleichen sich die Ideen der vergangenen Monate in vielen Punkten. Eine Ausnahme war Bundeswirtschaftsminister Dr. Werner Müller, der in seiner Rede zum „Zukunftsmarkt Gesundheit“ doch tatsächlich gewagt hatte, das Dogma der Beitragssatzstabilität infrage zu stellen: „Der offene Dialog in der Politik und zwischen Bürgern und Politik muss bei einfachen Fragestellungen beginnen. Zum Beispiel mit der Frage: Liegen wir überhaupt in der Zielvorstellung richtig, wenn ein immer größeres Angebot medizinischer Leistung bei einer schrumpfenden und alternden Bevölkerung durch einen konstanten Beitragssatz gesetzlicher Kassen finanziert werden soll?“
Diese Frage haben wir als Ärzte immer wieder gestellt, ohne dass sie Widerhall in der Politik fand. Dass sich nun der Bundeswirtschaftsminister an dieses Tabuthema heranwagt, sollte uns hoffnungsfroh stimmen.
Auch mit einer anderen Frage trifft der Wirtschaftsminister den Kern des Problems: „Stehen wir eigentlich – wie allenthalben formuliert – vor einer Kostenexplosion im Gesundheitswesen, oder stehen wir vor einer Nachfrageexplosion?“
Die Antwort auf diese Frage liefert das von seinem Ministerium in Auftrag gegebene Gutachten „Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsdienstleistungen“ des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung (DIW). Es zeige sich, so schreiben die Experten in ihrem Gutachten, „dass die verbreitete Vorstellung von der ,Kostenexplosion im Gesundheitswesen‘ nicht durch die vorliegende empirische Evidenz gedeckt ist“. Der Anteil der Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen sei seit etwa 1975 mit 13,1 Prozent des Bruttoinlandsproduktes konstant. Der Anstieg der Beitragssätze zur Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) seit dieser Zeit von 10,5 Prozent (1975) auf 13,6 Prozent (2001) ergebe sich vor allem aus der schmaler werdenden Bemessungsgrundlage für die Beitragszahlung zur GKV.
Schwindende Einnahmen schuld an Kassendefizit
Die eigentlichen Ursachen für die derzeitige Finanzlage der Krankenkassen liegen nicht in den nur moderat gestiegenen Ausgaben für die ärztliche Behandlung, auch nicht in der Ausgabensteigerung im Arzneimittelbereich, sondern in den schwindenden Einnahmen der Kassen und den politisch induzierten Finanzlasten, die der GKV aufgebürdet werden. In den letzten zehn Jahren sind der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (nach Angaben des Ersatzkassenverbandes) annähernd 50 Milliarden DM entzogen worden, weil Löcher in der Rentenkasse und der Arbeitslosenversicherung gestopft werden mussten. !
Damit bewahrheitet sich einmal mehr die Diagnose, die aus den Reihen der Ärzteschaft bereits in den 80er-Jahren gestellt wurde: Unser Gesundheitswesen wird zwar solidarisch finanziert, aber unsolidarisch in Anspruch genommen und politisch missbraucht. Die Politik ganz allein ist für diesen eklatanten Missstand verantwortlich. Ohne die beschriebenen Milliardenlasten hätten wir in diesem Jahr kein Defizit bei den Kassen und folglich auch keine Beitragserhöhungen.
Entscheidend: Bedarf an Gesundheitsleistungen
Aber selbst wenn es zu weiteren Erhöhungen der Beitragssätze kommt, stellt sich die Frage, ob damit tatsächlich eine volkswirtschaftliche Katastrophe heraufbeschworen wird, wie Arbeitgeber und Regierung unisono glauben machen wollen. Sollte man sich nicht lieber die Frage stellen, wie sich der Bedarf an Gesundheitsleistungen in den nächsten Jahren entwickeln wird und welche Finanzmittel zur Deckung dieses Bedarfs notwendig sind? Denn über eines sollten sich die Verantwortlichen in der Politik im Klaren sein: Die Ausgaben im Gesundheitswesen werden weiter steigen,
- weil der medizinische Fortschritt nicht zu stoppen ist,
- weil immer mehr ältere Menschen nur im Krankenhaus angemessen versorgt werden können
- und weil wir eine hohe Lebenserwartung für alle Bürger wollen.
In der gesundheitspolitischen Diskussion wird der Zielkonflikt zwischen den medizinischen Möglichkeiten und der politisch gewollten Begrenzung der Ressourcen (Dogma der Beitragssatzstabilität) aber kaum wahrgenommen. Stattdessen ist von Wirtschaftlichkeitsreserven in Milliardenhöhe die Rede, die nur darauf warten, erschlossen zu werden. Die Realität sieht anders aus. Nur durch die Motivation und das hohe Engagement der Beschäftigten in der Patientenversorgung mit ungezählten Überstunden konnte das absolute Chaos bisher verhindert werden, wenn es auch in Teilbereichen wie der Arzneimittelversorgung bereits zu Rationierungen gekommen ist.
Dennoch wird in der gegenwärtigen gesundheitspolitischen Diskussion jede noch so moderate Beitragserhöhung in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung als Anschlag auf den Wirtschaftsstandort Deutschland betrachtet.
Völlig außen vor bleibt auch die Tatsache, dass das Gesundheitswesen der mit Abstand größte Beschäftigungsmotor in Deutschland ist. Allein die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte bieten mehr Arbeitsplätze als jeder Industriezweig in Deutschland. Zusammen mit den Zahnärzten beschäftigen sie rund eine Million Menschen in ihren Praxen. Insgesamt sind etwa 4,2 Millionen Menschen direkt oder indirekt im Gesundheitswesen beschäftigt. Die Diskussion über eine ausreichende Finanzierung unseres Gesundheitswesens muss auch vor diesem Hintergrund geführt werden.
Überprüfung des GKV-Leistungsumfangs sinnvoll
Mit den bisherigen Stellschrauben zur Konsolidierung der Finanzsituation der GKV allein werden wir die Probleme nicht lösen können. Auch eine Ausdehnung der Versichertenpflichtgrenze oder eine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze kann daran nichts ändern. Eine erhöhte Zuzahlung der Versicherten ist sicher nur in sozialverträglichen Grenzen möglich. Deshalb begrüßen wir ausdrücklich, dass das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium eine Überprüfung des Leistungsumfangs der GKV auf die politische Agenda gesetzt hat. Es ist im Übrigen auch ein Gebot der Solidarität, dass die Versicherten nicht für Leistungen Beiträge zahlen müssen, die originäre Aufgabe des Staates sind.
Entscheidend ist der medizinische Versorgungsbedarf der Bevölkerung und nicht das ökonomische Interesse der Krankenkassen. Gefällige Konzepte wie der Ruf nach mehr Wettbewerb bringen uns nicht weiter. Patienten sind keine Kunden, sondern Bedürftige mit dem berechtigten Anspruch auf notwendige Leistungen. Auch das unterscheidet uns von vielen vermeintlich fortschrittlichen Staaten, in denen Patienten keinen einklagbaren Anspruch geltend machen können. Stattdessen müssen sie sich mit dem ihnen Zugeteilten zufrieden geben.
Noch keine Wartezeiten in Deutschland
Deutsche Patienten kennen keine Wartelisten von einem Jahr für Operationen, wie sie in England üblich sind. Sie wollen auch keine Listenmedizin, sondern erwarten zu Recht, dass sie individuell behandelt werden. Wenn Wettbewerb bedeutet, dass Patienten vorzeitig entlassen werden, um Platz für die nächste „Fallpauschale“ zu machen, werden die Patienten rebellieren. Dieses kalte betriebswirtschaftliche Denken, das wir aus anderen Bereichen kennen, ist im Gesundheitswesen fehl am Platze.
Wir wollen mithelfen, dass die Solidarität im Gesundheitssystem erhalten bleibt. Unser Gesundheitswesen hat sich über Jahrzehnte bewährt und braucht den Vergleich mit anderen westlichen Industrienationen nicht zu scheuen. Seit einigen Monaten wird aber unser Gesundheitssystem zunehmend von gesundheitspolitischen Vordenkern der Parteien grundlegend infrage gestellt. So wird in dem für die SPD erstellten Gutachten die Forderung erhoben, die Sicherstellung der ambulanten Versorgung durch die Krankenkassen garantieren zu lassen. Sieht man einmal von den plakativen Vorstellungen der Arbeitgeberverbände und den extrem polemischen Provokationen des rheinland-pfälzischen Ge­sund­heits­mi­nis­ters Florian Gerster ab, so fällt doch auf, dass es zu diesem Punkt auch große Übereinstimmung zwischen Union und SPD gibt. Eine Zerschlagung oder zumindest „Entmachtung“ der angeblichen Monopole beziehungsweise Anbieterkartelle gehört mittlerweile zum guten Ton in beiden Parteien.
Die politisch Verantwortlichen sollten sich stets vor Augen führen: Wenn der Staat selbst und einseitig den Sicherstellungsauftrag beschneidet und damit letztlich aufhebt, müssen wir als Ärzte darüber nachdenken, wie und auch ob wir den staatlichen Fürsorgeauftrag im Gesundheitswesen noch wahrnehmen können.
Was aber steckt nun wirklich hinter der Polemik gegen die Ärzte? Es ist wohl der Glaube, dass auch bei der Patientenversorgung im Wettbewerb das Heil bei der Erschließung von Effizienzreserven liege. In dieser Pseudologik liegt natürlich auch eine gefällige Erklärung für Versorgungsmängel und Rationierung im Gesundheitswesen.
Ich kann nur empfehlen, einen Blick in die Vereinigten Staaten zu werfen. Dort existiert ein so genanntes Marktsystem, über das der deutsch-amerikanische Gesundheitsökonom Uwe Reinhardt von der Princeton University sagt: „Die Kosten sind hoch, und die Bevölkerung ist unzufrieden. Aus amerikanischer Sicht hat Deutschland ein billiges und recht effizientes Gesundheitssystem.“
In anderen Ländern wird das ebenfalls so gesehen. Viele der mittel- und osteuropäischen Beitrittskandidaten zur Europäischen Union, wie zum Beispiel die baltischen Staaten, Polen, Tschechien, Ungarn, Slowenien, Rumänien und Bulgarien, nehmen sich die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens zum Vorbild für ihre eigenen Systeme. Vor diesem Hintergrund relativiert sich auch die zuletzt häufig gebrauchte Formel diverser Sachverständiger, das deutsche Gesundheitswesen leiste nicht das, was es leisten könne.
Die Kritik in der von der SPD in Auftrag gegebenen Studie, dass die Selbstverwaltung „vielfach über Jahre hinweg gesetzliche Aufgaben konsequent nicht umgesetzt habe“, offenbart eine merkwürdige Auffassung unseres Selbstverwaltungssystems. Hier verwechseln die Experten Selbstverwaltung mit Auftragsverwaltung. Eine gut funktionierende, kluge Selbstverwaltung versteht sich als mitdenkender Partner des Gesetzgebers und bemüht sich, Unsinnigkeiten oder gar Gefahren zu vermeiden.
Trotz der hohen Akzeptanz im eigenen Land und der internationalen Vorbildfunktion gibt es Bestrebungen, das bewährte System der Selbstverwaltung in einen Kassenversorgungsstaat umzuwandeln. Ganz im Stile einer erprobten US-amerikanischen Marketing-Strategie werden die bestehenden Strukturen niedergemacht, um dann das Neue als rettende Alternative anzubieten. Ziel dieses Kassenversorgungsstaates ist dann nicht mehr die flächendeckende und wohnortnahe gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung, wie sie die Kassenärztlichen Vereinigungen garantieren, sondern die Sanierung der maroden Kassen. Vor allem aber bedeutet ein Kassenversorgungsstaat die endgültige Abkehr von der Zuwendungsmedizin zugunsten einer Zuteilungsmedizin. Der Anspruch des Patienten auf individuelle Behandlung und Betreuung wird sich dann nicht mehr erfüllen lassen.
Das Gesundheitswesen ist der mit Abstand größte Beschäftigungsmotor in Deutschland.
Das Gesundheitswesen ist der mit Abstand größte Beschäftigungsmotor in Deutschland.
Das gilt insbesondere für die Vielzahl verbindlicher Behandlungsleitlinien, wie sie jetzt auch in den neuen Programmen für chronisch Kranke (Disease-Management-Programmen) eingeführt wird. Der Spielraum für eine individuelle Therapie des Patienten wird durch solche Standards enger, was sich auch negativ auf den Behandlungserfolg auswirken kann. Ich habe den Eindruck, dass einige der Befürworter dieser Programme am liebsten Checklisten anlegen würden, die von den Ärzten abzuarbeiten wären. Dabei wird aber übersehen, dass der Arztberuf untrennbar mit der Freiheit verbunden ist, im Gespräch mit dem Patienten nach der individuell richtigen und Erfolg versprechenden Therapie zu suchen.
Die Ärzteschaft selbst hat die Entwicklung von Leitlinien als Orientierungshilfe vorangetrieben. Eine Checklistenmedizin aber, wie sie sich mancher Kassenfunktionär vorstellt, lehnen wir strikt ab.
Expertokratie durch Politik gefördert
Das Gesundheitswesen steht zweifellos vor enormen Herausforderungen. Allerdings ist es kontraproduktiv, allenthalben eine gesundheitspolitische Apokalypse heraufzubeschwören. Unverständlich ist deshalb, warum die Politik den ideologischen Heilsbringern nach wie vor so viel Raum lässt, sich täglich über Kostenexplosion, Überkapazitäten und Systemwechsel auszulassen. Schlimmer noch: Die ausufernde Expertokratie wird von der Politik sogar nachhaltig gefördert. Nicht wir Ärzte sind es, die das Gesundheitswesen kaputtreden, sondern diejenigen Experten, die alles dem Wettbewerb unterordnen und die ärztliche Selbstverwaltung zur staatlichen Auftragsverwaltung degradieren wollen.
Das Motto „Wettbewerb vor Qualität“ scheint auch Leitmotiv bei der Erarbeitung des Gesetzes zur Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) gewesen zu sein. In keinem anderen Land der Welt werden alle Krankenhausleistungen zu 100 Prozent durch Fallpauschalen abgebildet, nicht einmal in Australien, dem Vorbild für das deutsche DRG-System. Der im Gesetz vorgesehene Zeitplan für die abrechnungswirksame Einführung des neuen Vergütungssystems ab 1. Januar 2003 auf freiwilliger Basis und dann verbindlich ab 1. Januar 2004 geht jedoch völlig an den Realitäten vorbei. Falls das Fallpauschalensystem ohne geeignete Ausgleichsmechanismen eingeführt wird, entstehen erhebliche Risiken für die Aufrechterhaltung eines hochqualitativen und flächendeckenden stationären Versorgungsangebotes. Die Bundes­ärzte­kammer hat deshalb mehrfach davor gewarnt, diesen größten Umstrukturierungsversuch der Krankenhauslandschaft im geplanten Terminschema ablaufen zu lassen. Denn trotz des im Mai 2001 begonnenen Aufbaus eines DRG-Instituts mangelt es nach wie vor an einer funktionierenden Systeminfrastruktur. Schon jetzt ist absehbar, dass die Voraussetzungen für eine Einführung der DRGs auch 2003 noch nicht erfüllt sein werden. Trotzdem will das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium im Hauruckverfahren auf DRGs umstellen. Eine so weit reichende Entscheidung darf aber nicht übers Knie gebrochen werden. Denn der politisch gewollte, medizinisch aber nicht vertretbare enge Zeitplan zur Einführung der DRGs hätte zur Folge, dass zunächst nicht die effizienten Krankenhäuser, sondern die Einrichtungen belohnt würden, die am schnellsten in das neue System übergehen.
Qualitätsverbesserungen werden sicherlich auch dadurch nicht erreicht, dass Patienten von einem Versorgungssektor zum nächsten geschickt werden. Einen solchen „Drehtür-Effekt“ wird es aber geben, wenn es zu immer kürzeren Verweildauern im Krankenhaus kommt und gerade entlassene Patienten mit neuen Diagnosen wieder ins Krankenhaus überwiesen werden, weil eine Nachbehandlung im ambulanten Sektor in dem Maße nicht möglich ist. Die Politik sollte diese Gefahr nicht auf die leichte Schulter nehmen, zumal die Zahl der Patienten in den Kliniken immer weiter steigt, im gleichen Maße aber die Zahl der behandelnden Ärzte zurückgeht. Das ist eine höchst bedenkliche Entwicklung, vor der die Ärzteschaft schon seit Jahren warnt. Wenn wir diesem Trend jetzt nicht entgegenwirken, wird sich die Versorgung der Patienten in den Krankenhäusern dramatisch verschlechtern. Noch haben wir keine Wartelisten wie in England, aber wir steuern geradewegs darauf zu. Die Politik in Bund und Ländern muss endlich handeln und für eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen in den Krankenhäusern sorgen. Einsätze von über 30 Stunden zermürben auf Dauer auch die engagiertesten Ärzte.
Arbeitsgerichte bestätigen EuGH-Urteil
Die vorgeschriebene Begrenzung der Arbeitszeit und die Berücksichtigung der Bereitschaftsdienstzeit als Arbeitszeit (Urteil des Europäischen Gerichtshofes vom 3. Oktober 2000) führen zu einem zusätzlichen Stellenbedarf von 15 000 Ärztinnen und Ärzten. Dies bedeutet Personalmehrkosten von einer Milliarde Euro. Zuletzt hatten die Arbeitsgerichte Kiel und Herne festgestellt, dass das Urteil des EuGH auch auf deutsche Verhältnisse anzuwenden ist. Das jetzt von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt für das Jahr 2003 in Aussicht gestellte gesonderte Finanzierungsvolumen in Höhe von 100 Millionen Euro pro Jahr reicht jedoch bei weitem nicht aus, um die Belastungen des Krankenhauspersonals mit Bereitschaftsdiensten und Überstunden zu mindern. Das ist ein Tropfen auf den heißen Stein, gemessen an dem, was tatsächlich vonnöten ist.
Einige der Eckpunkte, die Ministerin Schmidt jetzt vorgelegt hat, sind durchaus diskussionswürdig. Auch wir sind dafür, dass der Hausarzt eine herausragende Stellung im deutschen Gesundheitssystem einnehmen sollte. Seine Lotsenfunktion wird er aber nur dann nachhaltig ausfüllen können, wenn die Patienten das Gefühl haben, in ihrer Entscheidung frei zu sein. Deshalb sind wir entschieden gegen ein Primärarztsystem, das den Patienten entmündigt. Die Patienten dürfen nicht gezwungen werden, zunächst den Hausarzt aufzusuchen, bevor sie einen Spezialisten konsultieren. Das wäre das Ende der freien Arztwahl und der Beginn einer neuen Bevormundung der Patienten. Für uns Ärzte ist der Patient ein Partner und kein Bittsteller.
Eine Reihe von Fragen muss auch in Zukunft weiter diskutiert werden. Wollen wir wirklich eine Differenzierung in Grund-, Wahl- und Zusatzleistungen? Wollen wir eine Abschaffung der freien Arztwahl? Welchen Wert hat ein Sicherstellungsauftrag noch, wenn die integrierte Versorgung als dritte Säule außerhalb des Sicherstellungsauftrages zur Regelversorgung wird? Um solche Fragen zu lösen, braucht man Mut und Stehvermögen, unabhängig von tagespolitischer Stimmung.
Aus gutem Grund gibt es in Deutschland weder eine Staatsmedizin noch einen freien Markt mit Preiswettbewerb im Gesundheitswesen. Vielmehr haben wir einen dritten Weg gewählt, der unser Gesundheitswesen zwar als öffentliche Aufgabe begreift, die Operationalisierung aber weitgehend einer körperschaftlichen Selbstverwaltung überträgt.
Dieser Weg hat das Sozialsystem in Deutschland nicht nur nachhaltig geprägt, sondern auch wesentlich stabilisiert. Wenn man den Standort Deutschland tatsächlich modernisieren und ausbauen will, dann muss ein soziales Gesundheitswesen zu den prioritären Zielen gehören. Ein funktionierendes Gesundheitswesen ist ein wesentlicher Faktor für ein gedeihliches Zusammenleben in unserer Gesellschaft und damit bedeutsamer als ein stabiler Beitragssatz. Wir sollten deshalb nicht weiter zulassen, dass unser Gesundheitssystem zerredet wird.
Die Ärzteschaft bekennt sich zu einem Gesundheitssystem in sozialer Verantwortung. Diese Verantwortung setzt aber Rechte zur Mitgestaltung voraus. Werden diese weiter eingeschränkt, dann wird sich auch für die Ärzteschaft die Systemfrage stellen. Im Wahljahr 2002 werden wir die Richtung weisen müssen.

Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe
Präsident der Bundes­ärzte­kammer
Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema