ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2002Krankenhäuser: Integrierte Versorgung – nur Utopie?

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser: Integrierte Versorgung – nur Utopie?

Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-90 / B-74 / C-73

Ekkernkamp, Axel; Warmuth, Ralf

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Das Unfallkrankenhaus Berlin hat mit dem Gesundheitsnetz HellMa e.V. einen Kooperationsvertrag zur integrierten Versorgung abgeschlossen. Das Modell läuft bisher problemlos. Foto: privat
Das Unfallkrankenhaus Berlin hat mit dem Gesundheitsnetz HellMa e.V. einen Kooperationsvertrag zur integrierten Versorgung abgeschlossen. Das Modell läuft bisher problemlos. Foto: privat
Funktionierende Kooperation am Beispiel Berlin

Seit dem 1. Oktober 2000 nehmen Vertragsärzte am Dienst in der Rettungsstelle des Unfallkrankenhauses Berlin teil. Die Patientenversorgung funktioniert reibungslos, die Akzeptanz der Kooperation bei Ärztinnen und Ärzten, Krankenpflegepersonal und Patienten ist sehr gut. Die Vergütung erfolgt durch den Kranken-
hausträger, der dies durch Einsparungen kompensieren kann. Das Modell hat sich bewährt und kann zur Nachahmung empfohlen werden. Das Unfallkrankenhaus Berlin (ukb), eine Klinikneugründung in der gemeinsamen Trägerschaft des Landes Berlin und der gewerblichen Berufsgenossenschaften, hatte mit rund 14 000 Notfallpatienten jährlich gerechnet. Räumliche und personelle Kapazitäten hatten sich daran orientiert. Die tatsächliche Zahl der Notfallpatienten beträgt derzeit rund 40 000 pro Jahr.
Trotz des Vorhaltens zahlreicher Ärzte der verschiedenen Fachdisziplinen im Bereitschafts- und Rufdienst kam es – insbesondere durch die rivalisierenden Prioritäten zwischen elektiven und Notfallpatienten – zu Wartezeiten mit nachvollziehbaren Unzufriedenheiten bei den Hilfe suchenden Patienten.
Diese Klagen wurden auch von den niedergelassenen Vertragsärzten der Region wahrgenommen. 126 niedergelassene Kolleginnen und Kollegen haben sich 1999 zu dem Gesundheitsnetz Hellersdorf-Marzahn HellMa e.V. (Gemeinschaft niedergelassener Ärzte aus den Stadtbezirken Hellersdorf und Marzahn) zusammengeschlossen. In ersten Gesprächen zwischen Repräsentanten von HellMa und Ärzten des ukb wurde deutlich, dass die niedergelassenen Ärzte den Sicherstellungsauftrag ernst nehmen.
Mehrere Gespräche mit der Absicht, sich kennen zu lernen, auf der Suche nach unkonventionellen Lösungen und zur Unterzeichnung eines Vertrages folgten. Der Vertragsentwurf wurde dabei mit der KV Berlin und deren Juristen abgestimmt. Am 1. Oktober 2000 haben die Ärzte ihren Dienst in der Rettungsstelle des ukb aufgenommen.
Kooperationsvertrag
Im Vertrag zwischen dem ukb und dem Gesundheitsnetz HellMa e.V. wurde eine Kooperation vereinbart mit dem Ziel:
- Möglichkeiten der vom Gesetzgeber geforderten integrierten Versorgung nach §§ 140 a ff. SGB V zum Wohl der Patienten zu erarbeiten und umzusetzen;
- die qualitative Versorgung der Patienten mit einem ständigen Informationsaustausch und gemeinsame Fortbildungsmaßnahmen zu optimieren. Gesucht wurde nach Kriterien für die Entscheidungsfindung, ob ein die Rettungsstelle des ukb aufsuchender Patient zunächst einem Krankenhaus- oder aber dem kooperierenden Vertragsarzt vorgestellt werden soll. Es sollten Erfahrungen gesammelt werden, welche Fachdisziplinen und Qualifikationen sich zur Bewältigung der Aufgaben in einer Akutklinik mit Maximalversorgung als geeignet erweisen. So wurde den HellMa-Ärzten in kleinen Gruppen das Krankenhaus, besonders aber die Rettungsstelle mit Ambulanz-OP, vorgestellt. Die mittelbar und unmittelbar in der Rettungsstelle des ukb tätigen Mitarbeiter aller Berufsgruppen wurden genau informiert. Die Versicherungen des Krankenhauses prüften, ob haftungsrechtliche Bedenken gegen ein solches Vorgehen bestehen. Die niedergelassenen Ärzte mussten sich in die EDV-spezifischen Gegebenheiten des ukb einarbeiten. Dabei stellte sich heraus, dass Detaillösungen im Bereich der niedergelassenen Ärzte bereits besser realisiert sind als im Krankenhaus mit seinem aufwendigen Krankenhaus-Informations- und -Kommunikationssystem (KIKS). Hingegen wurden die Möglichkeiten der digitalen Bilderzeugung und -dokumentation von den HellMa-Ärzten geschätzt und angenommen.
Das Vertragsverhältnis zwischen dem die Rettungsstelle des ukb aufsuchenden Patienten und dem ukb wird durch den Kooperationsvertrag nicht berührt. Der Vertreter von HellMa ist im Rahmen des Vertragsverhältnisses Erfüllungsgehilfe des ukb. Der Vertreter von HellMa ist in diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen im Innenverhältnis grundsätzlich unabhängig und allein verantwortlich (Facharzt), jedoch zum Wohl des Patienten zur engen Zusammenarbeit mit den Ärzten des ukb verpflichtet. Die ärztliche Schweigepflicht und die Vorschriften über den Datenschutz bleiben unberührt. Das ukb stellt eine ausreichende Haftpflichtversicherung für den jeweiligen Vertreter von HellMa sicher. An jedem Samstag, Sonntag und Feiertag arbeitet ein niedergelassener Vertragsarzt des Netzwerkes HellMa in der Zeit von 11 Uhr bis 22 Uhr in der Rettungsstelle des ukb. In der Regel teilen sich zwei Kolleginnen oder Kollegen jeweils einen Tag, sodass die tägliche Arbeitsbelastung sechs Stunden nicht überschreitet. Das Krankenhaus stellt einen Behandlungsraum und eine Ansprechpartnerin aus der Krankenpflege zur Verfügung. Der HellMa-Arzt kann auf die Infrastruktur der Rettungsstelle einschließlich des EDV-Systems zurückgreifen. Die Zuordnung der Patienten erfolgt durch qualifiziertes Krankenpflegepersonal. Nach der vertraglichen Vereinbarung werden gehfähige und ambulant zu behandelnde Patienten zuerst durch den Funktionsdienst des ukb dem Mitarbeiter von HellMa zur Versorgung zugeführt.
Das Procedere
Der HellMa-Arzt führt das ärztliche Gespräch, es folgt die körperliche Untersuchung des Notfallpatienten. Hält es der Vertragsarzt für erforderlich, dass eine gezielte Diagnostik einzuleiten ist, veranlasst er diese (Blutentnahme, Röntgenuntersuchung, EKG). Die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie die Versorgung der Patienten mit Medikamenten, Heilmitteln, ärztlichen Sachleistungen und Ähnlichem muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Leistungen, die für die Erzielung des Heilerfolges oder zur Linderung der Krankheitsbeschwerden nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, dürfen zulasten des ukb oder eines Sozialleistungsträgers nicht verordnet werden. Der jeweilige Vertreter von HellMa trägt auch für die nach seinen Weisungen handelnden Personen die Verantwortung für eine angemessene Verwendung der zur Verfügung stehenden Mittel.
Hält er es für richtig, dass dieser Patient eher stationär zu versorgen ist, wird der Bereitschaftsdienst leistende Facharzt der gefragten Disziplin des ukb hinzugezogen. Anderenfalls verlässt der Patient mit einer Empfehlung und einem Dokument die Rettungsstelle.
Bei den im ukb Dienst habenden niedergelassenen Vertragsärzten handelt es sich um erfahrene Fachärzte, die in eigener Praxis mit hohem Patientenaufkommen tätig sind. Die „second opinion“
der Krankenhauskollegen kann in Anspruch genommen werden, eine Vorstellungspflicht besteht nicht.
Über die Krankenhausaufnahme der Patienten entscheidet ein Krankenhausarzt. Die durch den HellMa-Arzt veranlassten Maßnahmen werden dem Klinik-Qualitätsmanagement in gleicher Weise unterzogen, als wenn ein Krankenhausarzt tätig gewesen wäre. Der für die Rettungsstelle zuständige Oberarzt prüft das entstandene Dokument (Arztbrief) auf Plausibilität, die Laborparameter werden durch einen Laboratoriumsmediziner oder einen klinischen Chemiker gesichtet. Die Befundung der Röntgenaufnahmen erfolgt durch einen Facharzt für Radiologie. Die entstandenen Röntgenaufnahmen werden in der nächsten Radiologie-Demonstration für Kliniker, die zweimal täglich stattfindet, besprochen. Auffällig lange Untersuchungs- und Behandlungszeiten oder von Patienten artikulierte Unzufriedenheiten werden dokumentiert und finden ihre Bearbeitung über das Beschwerdemanagementsystem.
Im Zeitraum 1. Oktober 2000 bis 30. September 2001 wurden in der Rettungsstelle des ukb 36 519 Notfallpatienten behandelt. Für 1 717 Patienten waren die nur sonn- und feiertags tätigen HellMa-Ärztinnnen und -Ärzte zuständig. Von diesen Patienten wurden 16 stationär aufgenommen, die Übrigen wurden ambulant versorgt.
Blutentnahmen erfolgten bei 48 Patienten; Röntgenuntersuchungen wurden bei 513 Patienten veranlasst. Das Unfallkrankenhaus stellt Räumlichkeiten, Personal, Logistik; die von HellMa-Ärzten veranlassten Leistungen, auch die gegenüber dem fremd betriebenen Labor, werden vom ukb getragen. Haftungsrechtlich ist der HellMa-Arzt dem Krankenhausarzt gleichgestellt. Durchgängig ist der Hilfe suchende Krankenversicherte Patient des Unfallkrankenhauses Berlin, auf ärztlicher Ebene in der Zuständigkeit des leitenden Arztes der Rettungsstelle. Die ärztlichen Leistungen werden ebenfalls durch das ukb vergütet. Das Krankenhaus erhielt bis zum 31. März 2001 von der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin eine Pauschalvergütung in Höhe von 85,00 DM. Seit dem 1. April 2001 wird nach Einzelleistungen gemäß Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet. Stichprobenartige Untersuchungen ergaben kurze Anwesenheitszeiten der Patienten, hohe Zufriedenheit bei allen Beteiligten und einen geringen Aufwand für veranlasste Leistungen.
Fazit
Bei einer Zusammenarbeit von niedergelassenen Ärzten und Krankenhausärzten in einer Rettungsstelle ist keine kompetente Versorgung gewährleistet. Die Wartezeiten sind kurz.
- Die niedergelassenen und die stationär tätigen Ärzte erleben in der Zusammenarbeit ein besseres gegenseitiges Verständnis; sie profitieren jeweils von den Erfahrungen und dem klinischen Blick der Kollegen.
- Das Krankenhaus trägt zwar die Kosten, durch weniger veranlasste diagnostische Maßnahmen, höhere Patientenzufriedenheit, Steigerung des Ansehens und Einsparmöglichkeiten im eigenen Bereich wird dies aber mehr als kompensiert.
- Es wird von allen Beteiligten eine positive Bilanz des ersten Zwölfmonatszeitraums gezogen. Die integrierte Versorgung ist – bei gutem Willen – keine Utopie und kann schrittweise realisiert werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 90–92 [Heft 3]

Anschriften der Verfasser:
Prof. Dr. med. Axel Ekkernkamp
Ärztlicher Direktor ukb
Warener Straße 7
12683 Berlin

Dr. med. Ralf Warmuth
Vorsitzender des Gesundheitsnetzes
Hellersdorf/Marzahn HellMa e. V.
Mehrower Allee 20
12687 Berlin
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema