ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2002Depressive Störungen bei Patienten der Allgemeinmedizin: Früherkennung und therapeutische Ansätze

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Depressive Störungen bei Patienten der Allgemeinmedizin: Früherkennung und therapeutische Ansätze

Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-124 / B-102 / C-99

Ebel, Hermann; Beichert, Karl

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LNSLNS Zusammenfassung
Depressive Patienten werden überwiegend von Allgemeinärzten behandelt. Nur in der Hälfte der Fälle werden leichtere, aber klinisch relevante Depressionen korrekt identifiziert. Für eine rechtzeitige Diagnose ist die Kenntnis richtungsweisender Frühsymptome (Schmerzen, Schlaf- und Appetitstörungen, Konzentrationsstörungen) relevant. Klinisch können auch körperliche Beschwerden sowie atypische Symptome (Unruhe, gesteigerter Antrieb, Rededrang) im Vordergrund stehen und die zuverlässige Diagnose einer Depression erheblich erschweren. Versorgungssituation und Qualität der medikamentösen Therapie von Depressionen sind nicht ausreichend. Antidepressiva werden zu ungezielt und in zu niedrigen, das heißt, unwirksamen Dosierungen und für einen zu kurzen Zeitraum verabreicht. Begleitet von einer differenzierten Psychotherapie eignen sich vor allem die modernen Antidepressiva für die Akutbehandlung wie auch für die Rezidivprophylaxe.

Schlüsselwörter: Depression, allgemeinärztliche Versorgung, Früherkennung, somatische Symptome, Therapie
Summary
Depression in General Practice Patients – Early Diagnosis and Therapy
Most depressive patients are treated by general practitioners. Cases of slight, but nevertheless clinically relevant depression are diagnosed
correctly only in half of the patients. Knowledge of early indicative symptoms (e. g. pain, disturbed sleep, decreased appetite, difficulties in concentrating) is essential for a timely diagnosis. Somatic and atypical symptoms (e. g. restlessness, increased drive, logorrhea) can also dominate and thus complicate the detection of an existing depression considerably. Often, the quality of patient care and medication
are likewise insufficient. Also antidepressive medication is chosen too randomly, given in exceedingly low (i. e. ineffective) dosages and not for a sufficient time period. When used together with individualized psychotherapy, modern antidepressives are well-suited for treating acute illness as well as for follow-up prophylaxis.

Key words: depression, primary health care, early diagnosis, somatic symptoms, therapy


Während das Lebenszeitrisiko für klinisch relevante Depressionen bei circa 20 Prozent liegt (55), beträgt die Häufigkeit depressiver Erkrankungen bei Patienten in Allgemeinarztpraxen 8,6 Prozent bis 11,2 Prozent (36, 54). Der Hausarzt, der etwa 70 bis 90 Prozent aller Depressionen behandelt, scheint diese jedoch nicht rechtzeitig zu erkennen. So werden nur 50 bis 75 Prozent der Fälle mit einer klinisch relevanten Depression vom Allgemeinarzt richtig diagnostiziert (50, 54). Auch die niedrige Anzahl richtig therapierter Depressionen stimmt nachdenklich, da 50 bis 75 Prozent aller Depressionen unbehandelt bleiben (29, 34, 36). Bei gerade 15 Prozent der depressiv Erkrankten erfolgt eine medikamentöse antidepressive Behandlung, allerdings in nur sieben Prozent der Fälle in adäquater Dosierung (34, 36). Da nur circa zehn Prozent der depressiven Patienten zum Facharzt überwiesen werden, ist es vor allem die Aufgabe des Allgemeinarztes, Depressionen frühzeitig zu erkennen und richtig zu behandeln.
Gründe für das Nichterkennen von Depressionen
Depressionen werden häufig nicht als solche identifiziert. Die Identifikationsrate depressiver Störungen, die nicht mit alltäglichen Stimmungsschwankungen, Trauerreaktionen oder Ängsten gleichgesetzt werden dürfen, hängt wesentlich vom Krankheitsverhalten Depressiver ab (12). Weniger als zehn Prozent der Patienten stellen direkt und offen ihre psychischen beziehungsweise depressionstypischen Beschwerden in den Vordergrund (50). Depressive Patienten beklagen sich vielmehr zu allererst über Schmerzsymptome und unspezifische körperliche Missempfindungen (zum Beispiel Schlafstörungen, Abgeschlagenheit und Müdigkeit), die oft mehr als ein Organsystem betreffen (14, 43, 52). Außerdem überspielen nicht wenige Patienten durch ein Fassadenverhalten („smiling depression“) ihre Depressivität (41). Die häufig mit Depressionen zusammentreffenden somatischen Erkrankungen führen dazu, dass Depressionen nicht als relevante depressive Begleitstörungen oder eigenständige Krankheitsbilder aufgefasst werden (30, 49). Angstsymptome, die bei mehr als zwei Dritteln depressiver Patienten auftreten (31), können eine Depression auf den ersten Blick verdecken oder auch eine eigenständige Angsterkrankung (zum Beispiel Panikstörung) darstellen, aus der sich dann häufig eine Depression entwickelt. Ebenso können Suchterkrankungen die zugrunde liegende Depression maskieren (40).
Auf Seiten des Hausarztes ist ein Grund für eine erniedrigte Identifikationsrate, dass er nicht über eine ausreichende diagnostische Kompetenz verfügt (4). Allgemeinärzte sind sich zudem oft nicht bewusst, dass somatischen Beschwerden psychosoziale Probleme zugrunde liegen und depressive Symptome chronische Erkrankungen verstärken können (28). Die im Schnitt im Praxisalltag zur Verfügung stehende Zeit von sechs bis sieben Minuten pro Patient stellt den Arzt ferner unter einen erhöhten Zeitdruck bei Patienten, die in der Regel einen höheren diagnostischen und therapeutischen Aufwand erfordern (54). Außerdem ist der psychiatrische Patient abrechnungstechnisch ein unrentabler Patient, was möglicherweise den zeitlichen Einsatz zusätzlich schmälert (26). Überweisungsprobleme können eine weitere strukturelle Barriere darstellen.
Frühindikatoren
Die Früherkennung von Depressionen in der Allgemeinarztpraxis dürfte sich verbessern lassen, wenn der Arzt sich der verschiedenen Typen von Patienten bewusst ist, die am meisten gefährdet sind, an einer Depression zu erkranken und wenn er zudem um die Formen weiß, wie sich Patienten ihren Ärzten initial am häufigsten präsentieren. Risikogruppen für Depressionen sind Frauen (10), Patienten mit vorausgegangenen Depressionen oder einer entsprechenden Familienanamnese (21), Patienten mit ernsthafter körperlicher Erkrankung (46), Personen mit erheblichen psychosozialen Belastungen (42, 44), Menschen mit mangelnder sozialer Unterstützung (7) und Patienten mit Substanzmissbrauch (10).
Frühsymptome der Depression sind unspezifisch. Dennoch sollte eine Depression immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn Patienten sich mit uncharakteristischen psychopathologischen beziehungsweise psychosomatisch anmutenden Beschwerden vorstellen (8, 37). Diese im Vorfeld depressiver Erkrankungen auftretenden Symptome sind diagnostisch besonders richtungsweisend, wenn sie multipel und wechselnd lokalisiert auftreten, sich medizinisch nicht objektivieren beziehungsweise nicht mit bekannten somatischen Störungen erklären lassen und sich unter einer angemessenen Behandlung in einem zu erwartenden Zeitraum nicht bessern (8).
Neben bestimmten Risikokonstellationen (zum Beispiel kognitive Schemata, Gesamtpersönlichkeit, kritische Lebensereignisse, Beziehungsstrukturen und Interaktionscharakteristika) gehören präepisodische beziehungsweise prodromale Symptome zu den Frühindikatoren depressiver Erkrankungen (37, 39) (Textkasten 1). Die Symptomliste macht auch plausibel, warum zahlreiche Patienten, insbesondere wegen der häufigen prodromalen Schmerzsyndrome, ärztliche Hilfe bei Allgemeinärzten suchen (37). Die weiteren von den modernen Diagnosesystemen DSM-IV (2) und ICD-10 (11) nur zum Teil berücksichtigten vegetativ somatischen Symptome (Obstipation, Schweißausbrüche, Herzklopfen, abnorme Körpersensationen) sind diagnostisch ebenfalls bedeutsam. Obwohl bislang keine prospektiven Studien existieren, die somatische Symptome als Frühwarnzeichen depressiver Erkrankungen erfassen konnten, scheinen solche Symptome aufgrund retrospektiv gewonnener Ergebnisse früh aufzutreten und sich in den sechs Monaten vor Diagnose einer Depression zu steigern (52).
Depressive Episode
Patienten, die sich in dieser Weise präsentieren, sollten dann bezüglich typischer depressiver Symptome weiter untersucht werden, insbesondere wenn sie zu einer Risikogruppe für Depressionen gehören (8, 39). Typische beziehungsweise Haupt- oder Kernsymptome von Depressionen sind depressive Niedergestimmtheit, Interesse-/Freudlosigkeit, erhöhte Ermüdbarkeit und Antriebsstörungen. Durch solche Hauptsymptome charakterisierte Depressionen, die symptomatologisch erhebliche Überlappungen mit der traditionellen Kategorie der endogenen beziehungsweise melancholischen Depression aufweisen, psychopathologisch jedoch weiter gefasst sind, werden jetzt nach den modernen Klassifikationssystemen als depressive Episode (ICD-10) beziehungsweise „major depressive disorder“ (DSM IV) bezeichnet.
Oft berichten depressive Patienten auch über Hoffnungslosigkeit, Angst- und Schuldgefühle, Denkhemmung, Grübelneigung und Suizidgedanken. Antriebsstörungen zeigen sich entweder in einer psychomotorischen Hemmung (Bewegungsarmut, Kommunikationshemmung, Hypomimie) oder in einer psychomotorischen Agitiertheit (Unruhe, Getriebenheit, Beschäftigungsdrang). Rhythmische Tagesschwankungen mit Morgentief und Stimmungsaufhellung am Nachmittag und Abend finden sich ebenfalls bei vielen Depressionsformen. Fast alle depressiven Patienten klagen über Schlafstörungen. Häufig sind eine deutliche Appetitminderung mit Gewichtsverlust und Störung der Libido. In der Regel sind sich die Patienten nicht aller Symptome einer Depression bewusst oder nicht in der Lage, über sie zu berichten. Aus diesem Grund können Fremdanamnesen diagnostisch ausgesprochen wertvoll sein.
Melancholische Depression
Entsprechen Depressionen phänomenologisch vollständig dem Kernsyndrom der früheren endogenen Depression, wird von einer schweren depressiven Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10) beziehungsweise einer „major depressive disorder“ mit melancholischer Symptomatik (DSM IV) gesprochen. Auf diese Weise hat man in den modernen Klassifikationssystemen die klassische melancholische beziehungsweise endogene Depression als idealtypische depressive Symptomkonstellation oder Kerngruppe beibehalten (48).
Melancholische Depressionen weisen weitere über die oben beschriebenen Hauptsymptome depressiver Episoden hinausgehende Merkmale auf. Zunächst empfinden die Betroffenen quälend ein Nicht-traurig-sein-Können und ein Gefühl der Gefühllosigkeit sowie Versteinerung, Leere und Erstarrung (48). Im Mittelpunkt stehen weiterhin bedrückende Ängste vor der Zukunft, der Alltagsbewältigung und dem Kontakt mit anderen Menschen. Angesichts mangelnder Initiative und Entschlusskraft wird jede Tätigkeit zur Qual. Typisch sind ein Früherwachen, oft zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit und ein Nicht-herausgeraten-Können aus der melancholischen Verfassung durch freudige Ereignisse.
Auch durch ein gestörtes Zeiterleben hebt sich die Depression mit melancholischer Symptomatik deutlich von anderen depressiven Subtypen ab. Ein charakteristisches Wahnerleben (Schuld-, Verarmungs- und hypochondrischer Wahn) ist die äußerste Steigerung des melancholisch depressiven Erlebens (48), das in der ICD-10 als schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen kategorisiert wird. Diagnostisch richtungsweisend für die melancholische Depression sind außerdem ein Verlauf mit früheren Phasen sowie plötzlicher Beginn und plötzliches Ende der Phase. Wenn in der Vergangenheit medikamentöse Behandlungen wirksam waren, unterstützt auch dieser Aspekt die diagnostische Sicherheit.
Verlauf
Depressive Störungen verlaufen phasisch oder episodisch. Zwischen den Krankheitsepisoden kommt es zur weitgehenden Remission. Bei 20 bis 30 Prozent der Kranken entwickeln sich aber im Intervall Residuen mit Stimmungslabilität, Ermüdbarkeit und asthenischer Leistungsminderung (27).
Prinzipiell muss differenziert werden zwischen einem Verlauf, bei dem rezidivierend nur depressive Phasen auftreten (unipolare Störung: sehr häufig), und einem Verlauf mit depressiven und manischen Phasen (bipolare Störung/manisch depressive Erkrankung; seltener). 80 Prozent der Patienten haben mehr als eine Phase, 10 bis 15 Prozent erleiden mehr als zehn Episoden. Wenigstens zehn Prozent der Kranken sterben durch Suizid.
Prägnanztypen
Unter einem pragmatischen klinischen Blickwinkel können anhand der Leitsymptomatik verschiedene depressive Syndrome unterschieden werden, ohne dass diese damit eine nosologische Sonderstellung beanspruchen können. Diese depressiven Unterformen sind auch nicht im Sinne der modernen Diagnosesysteme (2, 11) operational definiert, stellen aber bewährte klinische Differenzierungen im Sinne von Symptomakzentuierungen beziehungsweise Schweregraden dar:
- Gehemmt depressives Syndrom (Antriebsverlust, Verlangsamung, Hemmung von Psychomotorik und Denken)
- Wahnhaft depressives Syndrom (Schuld-, Versündigungs-, Verarmungs- oder Krankheitswahn)
- Somatisiertes depressives Syndrom (körperliche Symptome)
- Agitiert depressives Syndrom (Antriebssteigerung, innere Unruhe).
Da depressive Erscheinungsbilder, die sich den beiden letzt genannten Prägnanztypen zuordnen lassen, in der Allgemeinarztpraxis besonders häufig angetroffen werden, wird näher auf sie eingegangen.
Somatisiertes depressives Syndrom
Körperliche Symptome, die auch bei manifesten Depressionen außerordentlich häufig sind, können das depressive Erscheinungsbild dominieren und die auch vorhandene depressive Symptomatik verdecken. Dieses als larvierte, maskierte und somatisierte Depression bezeichnete depressive Syndrom unterscheidet sich von anderen Depressionen nur in einer anderen Schwerpunktsetzung und sollte daher nicht als spezieller Subtyp oder eigenständige Störung gelten (27, 48). Dennoch ist dieser Prägnanztyp der Erkrankung als didaktisches Konzept hilfreich, um Fehldiagnosen und unsachgemäße Diagnostik (zum Beispiel Gastroskopie, Laparoskopie) zu vermeiden (26).
Die große Vielfalt der Organbeschwerden lässt sich einteilen in somatische Allgemeinsymptome und somatische Lokalsymptome. Zu den somatischen Allgemeinsymptomen gehören die so genannten Vitalstörungen, bei denen es sich um eine körperlich lokalisierte Traurigkeit handelt, die typischerweise die Brust-, Magen- oder Kopfgegend betrifft. Außerdem klagen die Patienten über unspezifische funktionelle Symptome.
Bei den somatischen Lokalsymptomen depressiver Syndrome handelt es sich überwiegend um Missempfindungen und Schmerzen mit einer bereits besonderen Qualität, die der Patient mühevoll und umständlich beschreibt (27, 33, 53). In der Regel klagen die Patienten über Schmerz- und Druckgefühle sowie Missempfindungen (Ziehen/Brennen/Kribbeln), die typischerweise statisch und lokalisiert sind und oft sehr bildreich als Symptome des „wie wenn“ beziehungsweise „als ob“ geschildert werden.
Diese äußerst unangenehmen, sehr beeinträchtigenden quälenden Beschwerden können aber auch diffus über den gesamten Körper verteilt sein und als wandernd erlebt werden (27). Aufgrund ihrer anderen Qualität sind sie mit geläufigen Schmerzen und Missempfindungen kaum vergleichbar. Vom Patienten werden sie als „Helmgefühl“, „Reifengefühl“, „Panzergefühl“, „Kloßgefühl“ und „Atemkorsett“ erlebt (25).
Agitiert depressives Syndrom
Während Symptome wie Antriebshemmung, Verlangsamung und Stupor charakteristisch für eine Depression sind, muss man sich aber auch vergegenwärtigen, dass innere Unruhe, Nervosität, gesteigerter Antrieb und Rededrang ebenso Ausdruck einer Depression sein können. Diese agitiert unruhigen Formen einer Depression bleiben häufig unerkannt, weil die Patienten vergleichsweise gut sozial funktionieren, mit Aktionismus die Kernsymptome überspielen und sich selbst selten als krank und psychiatrisch psychotherapeutisch hilfsbedürftig definieren (47). Echte Klagen werden kaum geäußert.
Rasche Stimmungswechsel und diffuse Beschwerdeschilderung versperren zusätzlich den Weg zur richtigen Diagnose. Für solche außerdem durch depressionsuntypisches Verhalten (Streben nach äußerer Perfektion, übermäßiger Sport, Überaktivität, häufige Diäten, Reisen) und Selbstbewusstsein/Selbstkontrolle charakterisierte Depressionsformen, finden sich Anhaltspunkte in der Biographie der österreichischen Kaiserin Elisabeth (1837–1889), weshalb für diesen depressiven Prägnanztyp der Begriff Sisi-Syndrom vorgeschlagen wurde (51), das durchaus als diagnostisch hilfreiches Konstrukt angesehen werden kann. Fast ein Drittel aller Frauen und Männer konnten diesem Depressionstyp, der im Vergleich zur typischen Depression mit einer besonders niedrigen Behandlungsrate verbunden ist, zugeordnet werden (55).
Für sich betrachtet sind die dem typischen Symptombild einer Depression nicht entsprechenden Kennzeichen wenig hilfreich für die Diagnosestellung. Im Verbund können Sisi-Merkmale jedoch diagnostisch richtungsweisend sein und vermeiden helfen, eine untypische, gleichwohl häufige Depressionsform zu übersehen. In gezielter Exploration lassen sich wie bei somatischen Depressionen die Kernmerkmale typischer Depressionen (unter anderem Freudlosigkeit, Interessenverlust) erfragen.
Instrumente zur Depressionserfassung
Die diagnostische Sicherheit kann heute außerdem durch praktikable Fragebögen, Checklisten und differenzierte Instrumente erhöht werden. Es sind verschiedene diagnostische Instrumente mit vergleichbarer Sensitivität und Spezifität verfügbar, die sowohl als zeitökonomische Screeningverfahren zur Depressionserfassung oder zur verlässlichen Bestätigung eines klinischen Depressionsverdachts eingesetzt werden können (3, 5, 23).
Ein häufig vorgeschlagenes standardisiertes, fünf bis zehn Minuten dauerndes Interview ist der Prime MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders) (45). Mit diesem Instrument, das speziell für Allgemeinärzte entwickelt wurde, können die Diagnose Depression gesichert und weitere psychische Störungen (somatoforme Störungen, Alkoholabhängigkeit, Essstörungen und Angststörungen) festgestellt werden.
Ätiologie
Depressive Störungen haben eine multifaktorielle Genese. Die erhöhte Konkordanz bei monozygoten Zwillingen (50 Prozent) im Vergleich zu
dizygoten Zwillingen (20 Prozent) spricht für eine genetische Prädisposition (37) dieser Erkrankung. Wenngleich die meisten depressiven Phasen spontan ohne erkennbaren äußeren Anlass auftreten, finden sich dennoch oft vor Beginn einer Depression psychosoziale Belastungsfaktoren (Verlust oder Tod von Bezugspersonen, Ehescheidung, familiäre Konflikte) als mögliche psychische Auslöser (27, 48). Somatisch ausgelöst werden kann die depressive Symptomatik auch durch körperliche Erkrankungen, worauf eine erhöhte Prävalenz von depressiven Störungen bei Nieren-, Leber- und vaskulären Erkrankungen hinweist.
Allgemeine Behandlungsprinzipien
Die Behandlung einer Depression erfordert zunächst die Erstellung eines Gesamtbehandlungsplans, der in aller Regel eine Kombination von Pharmako- und Psychotherapie beinhaltet. Weiter gehören zu einem solchen Vorgehen der Aufbau eines therapeutischen Bündnisses, welches Akzeptanz des Patienten und Empathie von Seiten des Arztes voraussetzt. Wichtig ist es, den Betroffenen über das Krankheitsbild zu informieren (24) und soweit möglich, auch seine Angehörigen mit einzubeziehen. Dabei hat sich im Hinblick auf die medikamentöse Behandlung bewährt, von einer „Störung der Botenstoffe des Gehirns“ oder in Analogie zu internistischen Erkrankungen von einer „Stoffwechselstörung“ zu sprechen.
Zu Beginn der Behandlung sind häufigere Arztkontakte (zum Beispiel einmal pro Woche) notwendig (8), um rechtzeitig eventuelle Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie zu erfassen und daraus resultierenden Complianceproblemen entgegenzutreten. Entscheidet man sich gemeinsam mit dem Patienten für eine Pharmakotherapie der Depression, muss er über den zeitlichen Ablauf der Behandlung aufgeklärt werden. Dazu gehört die Information, dass die meist nicht gravierenden (in der Regel „nur“ subjektiv lästigen) Nebenwirkungen von Beginn an vorhanden sind, während eine antidepressive Wirkung erst mit einer Latenz von etwa zwei Wochen zu erwarten ist.
Begleitende stützende und entlastende psychotherapeutische Gespräche sind während der gesamten Behandlung notwendig. Bei den so genannten saisonal abhängigen Depressionen, insbesondere Winterdepressionen, wird die Lichttherapie eingesetzt, bei der die Patienten täglich für ein bis zwei Stunden in eine Lichtquelle von mindestens 2 500 Lux schauen.
Als weiterer Therapieansatz ist die Schlafentzugsbehandlung beziehungsweise Wachtherapie zu erwähnen (1), die als adjuvante Therapie insbesondere bei ausgeprägten Tagesschwankungen im Rahmen melancholischer Depressionen in Betracht zu ziehen ist. Schlafentzug bietet eine nebenwirkungsarme Möglichkeit, den depressiven Affekt kurzfristig zu bessern und lässt sich problemlos auch ambulant durchführen. Man unterscheidet den totalen (Beginn morgens bis zum folgenden Abend – maximal 40 Stunden) vom partiellen Schlafentzug (Beginn ab 1.00 Uhr bis zum Abend).
Nach einem positiv verlaufenen Schlafentzug kann eine anschließende Schlafphasenvorverlagerung den antidepressiven Effekt bei etwa 60 Pro-
zent der Patienten erhalten (1). Nach der ersten Schlafentzugsnacht schläft der Patient ab 17.00 Uhr, Schlafende ist 24.00 Uhr. In den darauffolgenden Nächten wird die Schlafzeit jeweils um eine Stunde nach hinten verschoben bis sich wieder ein normaler Schlafrhythmus von 23.00 Uhr bis 6.00 Uhr einstellt.
Auch die Möglichkeit der Durchführung einer Elektrokrampftherapie sollte ins Kalkül gezogen werden. Sie ist zwar nur stationär durchführbar, stellt aber wahrscheinlich die wirkungsvollste Behandlungsmöglichkeit bei therapieresistenten und wahnhaften Depressionen dar. Besonderes therapeutisches Augenmerk muss immer der Einschätzung der suizidalen Gefährdung gelten, die offen und direkt angesprochen werden sollte.
Leichtgradige depressive Störungen können häufig auch durch verständnisvoll geduldige Zuwendung (supportive Psychotherapie) aufgefangen werden (38). Eine leicht- bis mittelgradige
depressive Störung kann auch durch eine störungsspezifische Psychotherapie (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapien) behandelt werden. Bei einer schweren depressiven Symptomatik kann auf eine medikamentöse Therapie jedoch nicht verzichtet werden (18).
Pharmakotherapie
Zur medikamentösen Behandlung von Depressionen sind verschiedene Substanzen zugelassen, die sich bezüglich der depressionslösenden Wirkung nicht wesentlich voneinander unterscheiden:
- Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI), zum Beispiel Citalopram, Sertralin, Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin
- Tri- und tetrazyklische Antidepressiva, zum Beispiel Imipramin, Clomipramin, Desipramin, Maprotilin, Doxepin, Nortryptylin, Amitryptylin
- MAO-Hemmer, zum Beispiel der reversible, selektive MAO-A-Hemmer Moclobemid
- Andere Wirkmechanismen: zum Beispiel Mirtazapin, Venlafaxin, Nefazodon, Reboxetin
- Phytopharmaka (standardisierte Johanniskrautpräparate).
Die Auswahl der Antidepressiva erfolgt im Hinblick auf das klinische Erscheinungsbild und das jeweilige Nebenwirkungsprofil (Tabelle). Auch ein früheres positives Ansprechen auf ein bestimmtes Antidepressivum stellt ein Auswahlkriterium dar.
Wichtigster Vorteil der SSRI (wie auch anderer neuerer Antidepressiva) ist die fehlende Kardiotoxizität (9). SSRI führen zu einer unterschiedlichen Hemmung verschiedener Zytochrom-P-450-Isoenzyme mit dem Risiko, toxische Plasmakonzentrationen anderer Pharmaka herbeizuführen. Diesbezüglich am vorteilhaftesten sind Citalopram und Sertralin (15). Ihre Steuerbarkeit ist insgesamt gut, eine Ausnahme bildet Fluoxetin und dessen aktiver Metabolit mit einer extrem langen Halbwertszeit (circa 14 Tage). In ihrer Wirksamkeit gelten sie den trizyklischen Antidepressiva (TZA) als ebenbürtig (20).
TZA haben sich seit vielen Jahren als effektiv bewährt. Ein Nachteil besteht in den anticholinergen Begleiteffekten (9) (unter anderem Mundtrockenheit, Harnverhalt, Obstipation, Störungen der kardialen Erregungsleitung, orthostatische Hypotonie, delirante Syndrome). Sie sollten prinzipiell einschleichend dosiert werden. Die volle Tagesdosis von 100 bis 200 mg wird bis zum Ende der ersten Woche angestrebt. Bei suizidalen Patienten sollte aufgrund der Toxizität nur die kleinste Packungsgröße verschrieben werden.
Besonders gut verträglich sind der reversible MAO-A-Hemmer Moclobemid, der insbesondere bei atypischer Depression in Betracht zu ziehen ist. Hochdosierte Johanniskrautextrakte (3 × 300 mg/die) mit kontrolliert hohem Hyperforinanteil können bei leicht- bis mittelgradig depressiver Symptomatik eingesetzt werden (35).
Routineuntersuchungen sind unter allen Antidepressiva notwendig (trotz Vorteilen neuerer Substanzen), da es in seltenen Fällen zu Blutbildveränderungen, Nieren- und Leberfunktionsstörungen sowie, besonders bei TZA, zu EKG-Veränderungen kommen kann. (6).
Spezielle Therapieempfehlungen
Bei suffizienter Dosierung sprechen etwa 50 bis 55 Prozent der Patienten im ersten Behandlungsversuch mit einem Thymoleptikum zufriedenstellend an (47). Prinzipiell sollte eine Monotherapie angestrebt werden (38). Bei ängstlich agitierten Patienten oder, wenn Schlafstörungen vorliegen, kann insbesondere bei der Gabe von SSRI eine vorübergehende Zusatzmedikation mit einem Benzodiazepinderivat oder einem niederpotenten Neuroleptikum notwendig werden. Man kann sich allerdings auch primär für ein sedierendes Antidepressivum (zum Beispiel Amitryptilin, Doxepin, Mirtazapin) entscheiden.
Für die Praxis empfiehlt sich folgendes Stufenmodell: Falls nach vier bis sechs Wochen einer ausreichend hoch dosierten antidepressiven Therapie (zum Beispiel mit einem SSRI) keine Besserung eingetreten ist, sollte die Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme überprüft werden. Bei gesicherter Compliance empfiehlt sich der Wechsel auf ein Antidepressivum (alternativ wenn möglich Dosiserhöhung) mit einem anderen Wirkprinzip (zum Beispiel TZA). Spätestens nach weiteren vier bis sechs Wochen sollte, falls keine Besserung eintritt, ein Nervenarzt konsultiert werden (Therapieresistenz!) (18). Bei Therapieversagen ist auch an mögliche Arzneimittelinteraktionen zu denken.
Ziel der Therapie sollte auf jeden Fall die Remission sein, da für Patienten die noch Residualsymptome aufweisen das Risiko eines Rückfalls hoch ist (17). Nach eingetretener Besserung ist eine vier- bis sechsmonatige Erhaltungstherapie mit der während der Akuttherapie notwendigen Dosis des Antidepressivums erforderlich, um einen Rückfall zu verhindern. Bei rezidivierenden depressiven Störungen ist immer an eine Rezidivprophylaxe (mit Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure bei bipolaren Patienten; bei unipolarer Depression entweder mit dem Antidepressivum, das zur Remission führte oder mit Lithium) zu denken (18).
Angesichts einer circa 70-prozentigen Wirksamkeit ist eine Rezidivprophylaxe spätestens dann zu beginnen, wenn mindestens drei depressive Episoden aufgetreten sind. Die für Rezidive besonders gefährdeten Patienten mit einem Alter von circa 50 Jahren sollten schon nach der ersten Episode präventiv behandelt werden. Zur rezidivprophylaktischen Behandlung zählt auch, dass der Patient lernt, mögliche Prodromalsymptome (Schlafstörungen, ungewohnte Reizschutzlosigkeit) zu erkennen und damit umzugehen. Er sollte auch ein Gespür für rückfallprovozierende situative Konstellationen vermittelt bekommen.
Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung durch den Allgemeinarzt
Grundsätzlich kann der Allgemeinarzt als zentrale Integrations- und Schaltstelle leichte und mittelschwere Depressionen behandeln (54). Bei einer schweren (insbesondere unruhig agitierten) depressiven Störung, Suizidalität oder dem Vorliegen wahnhafter Symptome sollte der Allgemeinarzt jedoch den Nervenarzt oder die Klinik hinzuziehen (8, 22) (Textkasten 2). Unter Umständen ist auch eine Einweisung gegen den Willen des Patienten (Zwangseinweisung) indiziert. Wenn nach vier- bis sechswöchiger antidepressiver Therapie in ausreichender Dosierung keine Besserung eingetreten ist, sollte der Patient ebenfalls zum Facharzt überwiesen werden. Stationär kann in der Regel eine intensivere Therapie (neben Psychopharmako- und Psychotherapie auch Ergo- und Soziotherapie sowie Entspannungsverfahren) erfolgen. Zu bedenken ist allerdings, dass eine Überweisung aufgrund der für viele Patienten immer noch mit psychischem Kranksein verbundenen Stigmatisierung als Kränkung und Ablehnung empfunden wird. Neben einer engen Kooperation der beteiligten Ärzte kann es deshalb notwendig sein, dass der Allgemeinarzt auch nach der Überweisung weiter Kontakt zum Patienten hält.
Essenziell ist eine gute interdisziplinäre Kommunikation und Abstimmung auch, um den Psychiater über psychosoziale Umstände, Vorerkrankungen und die aktuelle Medikation zu informieren beziehungsweise umgekehrt dem Allgemeinarzt die eingeschlagene Behandlung, Komplikationen im Therapieverlauf und die prognostische Einschätzung mitzuteilen (8). Die Einweisung in eine psychiatrische Klinik kann für manche Kranke eine Belastung darstellen (unter anderem trennt sie ihn von stützenden Angehörigen), für andere bedeutet sie jedoch eine Entlastung von Pflichten und Ansprüchen (48).
Resümee
Zweifellos ist der Allgemeinarzt der erste Ansprechpartner für Patienten mit depressiven Störungen. Damit steht er aber auch in der Verantwortung, depressive Störungen möglichst rechtzeitig zu erkennen. Vor allem die leichteren, verdeckten oder untypischen Depressionen stellen eine besondere diagnostische Herausforderung dar. Für eine Erstdiagnose scheint es daher sinnvoll, gerade diese Depressionsformen besser zu definieren und entsprechende Screeningansätze zu entwickeln.
Eine zuverlässige Diagnose ist um so bedeutsamer, als eine gezielte sowie ausreichend hoch- und langdosierte psychopharmakologische Behandlung sehr oft wirksam ist. Besonders bei schweren Depressionen darf auf eine medikamentöse Therapie wegen der Suizidgefahr und gravierender Einschränkungen der Lebensqualität nicht verzichtet werden.

Manuskript eingereicht: 26. 3. 2001, revidierte Fassung angenommen: 16. 8. 2001

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 124–130 [Heft 3]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Hermann Ebel
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie/Psychosomatik
Klinikum Ludwigsburg
Posilipostraße 4
71640 Ludwigsburg
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