ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2002Risikostratifizierung: Jeder Punkt zählt

POLITIK: Medizinreport

Risikostratifizierung: Jeder Punkt zählt

Dtsch Arztebl 2002; 99(4): A-166 / B-137 / C-133

Zylka-Menhorn, Vera

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LNSLNS Münsteraner Wissenschaftler haben ein Punkte-Modell entwickelt, welches das individuelle statistische Risiko ermittelt,
innerhalb von zehn Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden.


Nach wie vor ist der Herzinfarkt die häufigste Todesursache in Europa; allein in Deutschland sterben daran jährlich 180 000 Personen, ein Vier-tel davon noch vor dem 70. Lebensjahr. Angesichts dieser ernüchternden Zahlen erfährt das Konzept der kardiovaskulären Prävention in den letzten Jahren eine Wandlung: Standen früher Bevölkerungsstrategien im Vordergrund der Maßnahmen, berücksichtigt man heute das individuelle Risiko einer Person – mit einer entsprechend differenzierten Betreuung und Therapie.
Basis: PROCAM-Studie
Münsteraner Wissenschaftler haben jetzt ein Punkte-Modell entwickelt, welches die statistische Vorhersage des individuellen kardiovaskulären Risikos verfeinert (Circulation 2002; 3: 310–315, www.circulationaha.org). Durch einfache Addition von Risikopunkten kann jeder sein persönliches Risiko schätzen, in den nächsten zehn Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden. Dieses „Punkte-Modell“ basiert auf den Daten der PROCAM-Studie, die vor 25 Jahren eingeleitet worden ist. Damals wurden bei mehr als 30 000 Arbeitnehmern und Arbeitnehmerinnen aus Westfalen und dem nördlichen Ruhrgebiet umfassende Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt; seither werden alle Teilnehmer im Abstand von zwei Jahren nachbefragt.
Wie Prof. Gerd Assmann (Münster) erläutert, berücksichtigt das Punkte-System die komplexen Einflüsse von acht unabhängigen Risikofaktoren. Das sind mit abnehmender Gewichtung: Alter, LDL-Cholesterin, Rauchen, HDL-Cholesterin, systolischer Blutdruck, familiä-
re Disposition, Diabetes mellitus und Triglyceride. Dabei wird jedem dieser Risikofaktoren ein Punktwert zugeordnet. Beispielsweise schlagen LDL-Cholesterin-Werte zwischen 100 und 129 mg/dl mit nur fünf Punkten „zu Buche“, während Werte zwischen 160 und 189 mg/dl bereits mit 14 Risikopunkten „benotet“ werden (Tabelle 1). Anhand der Summe aller Risikopunkte kann das Statistische Zehn-jahresrisiko eines Herzinfarktes in einer Tabelle abgelesen werden (Tabelle 2). Nach Angaben von Assmann lassen sich über 80 Prozent aller Herzinfarkte durch die Kombination der in dem Rechenmodell berücksichtigten klassischen Risikofaktoren – das dem „Globalrisiko“ des Patienten entspricht – erklären.
Als Hochrisikopatient gilt, wer ein geschätztes Herzinfarktrisiko von über 20 Prozent hat – und damit eine Summe der Risikopunkte von mehr als 54 erzielt hat. „Diese Hochrisikopatienten benötigen eine gezielte Beratung und Behandlung“, erklärt Assmann. Auch hierbei ist das Punkte-Modell hilfreich, denn es erlaubt Ärzten und Patienten, direkt abzulesen, welcher der Risikofaktoren für das individuelle Risiko entscheidend ist und welche Gegenmaßnahmen den größten präventiven Erfolg versprechen.
Aber auch wer ein Globalrisiko zwischen zehn und 20 Prozent hat – das entspricht der Summe von 45 bis 53 Risikopunkten –, ist gefährdeter als die meisten Gleichaltrigen. So hatten in der PROCAM-Kohorte zu Beginn etwa 15 Prozent der Probanden eine solche Risikofaktor-Konstellation; jeder siebte von ihnen erlitt in den nächsten zehn Jahren tatsächlich einen Herzinfarkt. „Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind für Patienten mit einem solchen erhöhten Herzinfarkt-Risiko daher äußerst wichtig“, so Assmann.
In den letzten Jahren sind von verschiedenen Arbeitsgruppen mehrere Modelle zur Risikostratifizierung veröffentlicht worden – eines der jüngsten basiert auf den Daten der FRAMINGHAM-Studie (JAMA 2001; 285: 2486–2497). Die Münsteraner Wissenschaftler erachten ihr Punkte-Modell jedoch für präziser, da es insbesondere die Familiengeschichte, das LDL-Cholesterol und die Triglyceride berücksichtigt. Ein genauer Vergleich beider Score-Systeme sei jedoch nur durch Anwendung eines dritten unabhängigen Datensatzes möglich, räumen die Autoren ein. Nur dann könne geklärt werden, ob das kardiovaskuläre Risiko für Frauen im Alter zwischen 45 und 65 Jahren im Vergleich zu Männern um den Faktor 4 geringer ist (PROCAM), oder eher um den Faktor 2, wie es das Framingham-Modell andeutet.
Laut Assmann stellen die nun vorliegenden Daten den praktischen Nutzen der Begriffe „Primärprävention“ und „Sekundärprävention“ infrage, da das Herzinfarktrisiko von zunächst beschwerdefreien Hochrisiko-Personen nicht selten höher ist als bei Patienten mit bestehender koronarer Herzkrankheit. Untersuchungen mittels Computertomographie bei solchen Hochrisiko-Personen hätten gezeigt, dass bei mehr als 80 Prozent der Fälle trotz völliger Beschwerdefreiheit verkalkte und nichtverkalkte Veränderungen der Herzkranzgefäße vorlagen.
„Diese neuen Zusammenhänge einer risikoabhängigen Prävention sollten unbedingt bei den zurzeit von der Bundesregierung geplanten Disease-Management-Programmen berücksichtigt werden“, empfiehlt Assmann. zyl

Ein Computerprogramm zur Ermittlung des Herzinfarktrisikos wird kostenlos auf der Internet-Seite www.chdtaskforce.de angeboten.

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