ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2002Das hämolytisch-urämische Syndrom
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LNSLNS Zusammenfassung
Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) ist durch hämolytische Anämie, Thrombopenie und einem akuten Nierenversagen charakterisiert. Das HUS ist die häufigste Ursache für ein akutes Nierenversagen im Kindes- und Jugendalter. Die Inzidenz beträgt 0,7 bis 1,0/100 000 Kinder unter 15 Jahren in Deutschland und Österreich. Etwa zwei Drittel der Erkrankten werden dialysepflichtig. Die Letalität liegt bei einem bis drei Prozent. Folgeerkrankungen sind arterielle Hypertonie, Proteinurie und chronische Niereninsuffizienz in bis zu 40 Prozent der Fälle 10 bis 15 Jahre nach der Erkrankung. In den meisten Fällen werden Infektionen mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC) als Ursache für das HUS gefunden. Diese können durch kontaminierte Lebensmittel, Tierkontakte sowie von Mensch zu Mensch übertragen werden. Das HUS stellt somit die schwerste Komplikation einer potenziell vermeidbaren (meldepflichtigen!) Lebensmittelinfektion dar. Davon zu unterscheiden sind die viel selteneren „atypischen“ Formen des HUS, bei denen auch genetische Faktoren eine Rolle spielen.

Schlüsselwörter: hämolytisch-urämisches Syndrom, Dialysetherapie, Nierenversagen, pädiatrische Erkrankung, Escherichia coli

Summary
The Hemolytic Uremic Syndrome
The hemolytic uremic syndrome (HUS) is characterized by hemolytic anemia, thrombocytopenia and acute renal failure. The HUS is the main cause of acute renal failure in childhood and adolescence. The incidence is 0.7 to 1.0/100 000 children below 15 years in Germany and Austria. About two thirds of patients have to be dialyzed. Mortality is between one to three per cent. Long term sequelae 10 to 15 years after onset of the disease are arterial hypertension, proteinuria and chronic renal insufficiency. Most cases are associated with infections with enterohemorrhagic E. coli (EHEC). These bacteria can be transmitted through contaminated food, animal and person to person contact. HUS is the most severe complication of a potentially avoidable food-borne infection. Other causes of HUS described as “atypical“
have to be differentiated since other factors including genetic disorders are of importance.

Key words: hemolytic uremic syndrome, dialysis, renal failure, pediatric disease, Escherichia coli


Das hämolytisch-urämische Syndrom ist charakterisiert durch eine hämolytische Anämie, Thrombozytopenie und eine akute Niereninsuffizienz (5). Diese Erkrankung ist weltweit bekannt, weist aber deutlich unterschiedliche Häufigkeiten auf. Die Inzidenz wird in Mitteleuropa auf 1 bis 1,5 Patienten/100 000 Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren geschätzt. In Argentinien, dem Land mit der bisher höchsten bekannten Inzidenz, liegt diese bei mehr als 20/100 000. Obwohl diese Erkrankung in jedem Lebensalter auftreten kann, sind besonders Kinder im Alter von ein bis fünf Jahren betroffen. Der Altersgipfel liegt im zweiten bis dritten Lebensjahr (8, 24, 25). In Deutschland ist das HUS die häufigste Ursache eines akuten Nierenversagens im Kindesalter (22).
Das HUS ist ein Syndrom im klassischen Sinne. Bereits in der Originalbeschreibung aus dem Jahre 1955 beschreiben Gasser, ein Pathologe und Gautier, ein Kinderarzt aus Lausanne die verschieden Formen beziehungsweise zugrunde liegenden Erkrankungsmodalitäten (5). Mittlerweile ist es akzeptiert, dass es verschiedene Ursachen für ein HUS gibt. Eine einheitliche Nomenklatur gibt es jedoch noch nicht. Mit der zunehmenden Aufklärung der verschiedenen Pathomechanismen die zum HUS führen, werden sich zwangsläufig neue Klassifikationen aufdrängen. Derzeit werden mindestens vier verschiedene pathogenetische Formenkreise der Entstehung eines HUS unterschieden (10, 24, 25, 31).
- HUS bei Infektionen: Pathogene können Bakterientoxine (E. coli, Shigellen, Salmonellen) die Pneumokokkenneuraminidase und Viren sein. Bei Erkrankungen, die initial mit Durchfall einhergehen, wird auch der Begriff typisches HUS (D+) verwandt. Da die überwiegende Mehrzahl der HUS-Fälle im Kindesalter mit enterohämorrhagischen Escherichia coli (EHEC) assoziiert ist, wird auch als synonym für diese Form das Shigatoxin-assoziierte HUS verwendet (2, 3, 14, 16).
- Idiopathisches HUS (atypisches HUS): Werden bei den Patienten keine Hinweise auf EHEC gefunden, so ist oft mit einer Rekurrenz der Erkrankung zu rechnen. Hierbei ist die dauernde Aktivierung des Komplementsystems ein wichtiger pathogenetischer Hinweis (10, 19, 20). In wenigen, oft familiären, Fällen scheint eine Störung des Faktors H eine Rolle zu spielen (27). Dieser Faktor gehört zu einer Gruppe von Proteinen die für die Regulation des Komplementsystems verantwortlich sind. Insbesondere auf lokaler Ebene ist Faktor H für die Inhibierung des Komplementsystems notwendig. Kommt es zu angeborenen oder erworbenen Störungen des Faktors H, bleibt eine Komplementaktivierung ungebremst, und es kommt zu Parenchymschäden wahrscheinlich durch die Persistenz der C3-abhängigen Kaskade des alternativen Komplementweges (19, 20). In seltenen Fällen gibt es auch hereditäre Formen des HUS, die sowohl autosomal dominant, als auch autosomal rezessiv vererbt werden können (10, 20, 24, 39).
- HUS bei systemischen Erkrankungen: Diese stehen im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen, systemischem Lupus erythematodes, Knochenmarktransplantation, Glomerulonephritis und treten nach Schwangerschaften im Wochenbett auf (25).
- HUS durch Toxinexposition: Verschiedene Substanzen wie Ciclosporin A, Tacrolimus, Mitomycin, Kontrazeptiva und Kokain können eine Erkrankung auslösen. Sie kann auch durch eine Bestrahlung verursacht werden.
Die häufigste Ursache für ein HUS ist im Kindesalter eine Infektion mit EHEC (2, 6, 13–16, 23, 26, 29). Der häufigste Auslöser für eine EHEC-assoziierte Erkrankung sind kontaminierte Lebensmittel, direkter Tierkontakt sowie die Übertragung von Mensch zu Mensch.
Innerhalb der Gruppe der EHEC werden zunehmend neue Serotypen gefunden, beziehungsweise bisher nicht virulente Bakterien werden virulent. Eine ausführliche Beschreibung der EHEC haben Karch und Bockemühl veröffentlicht (3, 15, 37).
- Seit 1998 und auch nach dem neuen Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind sowohl das enteropathische HUS als auch Infektionen mit EHEC meldepflichtig nach IfSG § 6 Absatz 1f und § 7 Absatz 12a (siehe Anhang).
Epidemiologie des HUS
Das HUS tritt weltweit auf. In Europa ist die Häufigkeit von Norden nach Süden unterschiedlich: In Deutschland wird eine Inzidenz von 0,7 bis 1,0 pro 100 000 Kinder unter 15 Jahre gefunden. Das Verteilungsmuster der Bundesländer für die Jahre 1997/1998 ist in der Grafik 1 dargestellt. Es fällt auf, dass in den nördlichen Regionen um Hamburg das HUS relativ häufig ist. Alle anderen Bundesländer zeigen keine auffälligen Verteilungen. Es ist also für Deutschland davon auszugehen, dass das HUS überall vorkommen kann.
Jahreszeitliche Häufung von HUS-Erkrankungen
Bei den EHEC-assoziierten HUS-Patienten liegt der Erkrankungsgipfel in den Sommermonaten. Besonders in den Monaten Juli bis September ist ein erhöhtes Erkrankungsrisiko vorhanden (Grafik 2).
Innerhalb einer prospektiven Untersuchung wurde in Deutschland und Österreich versucht, mögliche Infektionsquellen zu erfassen. Aufgrund methodischer Probleme und der oft langen Latenz zwischen Kontakt mit einem Infektionserreger und der Diagnose einer EHEC-Infektion beziehungsweise HUS kann in den meisten Fällen der Verursacher nicht gefunden werden (13, 14, 31, 37).
Das Verteilungsmuster des HUS zeigt eine Häufung vom ersten bis fünften Lebensjahr mit einem Häufigkeitsgipfel bei etwa drei Jahren (Grafik 3) (37). Eine weitere Besonderheit ist die Tatsache, dass Patienten unter vier Jahren häufiger an Non-O157-Erregern erkranken als ältere Kinder (Grafik 3). Aus verschiedenen Ausbruchsuntersuchungen wird klar, dass neben den Kleinkindern auch ältere Leute, besonders solche die in Heimen leben, wieder häufiger erkranken (24). Eine Ursache oder Erklärung hierfür ist bisher nicht bekannt. Im Falle der Kleinkinder wird allerdings vermutet, dass die in diesem Alter noch nicht vorhandene Hygiene dazu führt, dass bei Schmierinfektionen eine höhere Bakterienmenge ingestiert wird und damit eine höhere Erregerbelastung vorhanden ist. Ein Beweis für diese Vermutung existiert aber bisher nicht.
Diagnostik
Das klassische Leitsymptom einer Erkrankung des infektionsassoziierten HUS mit EHEC-Nachweis ist ein blutiger Durchfall (Grafik 4). Es vergehen etwa drei Tage (Bereich: 1 bis 8 Tage) zwischen Infektion und Ausbruch der Diarrhö. Nach Beginn der Diarrhö ist das Auftreten eines HUS im Mittel in vier Tagen zu erwarten (Bereich: 1 bis 12 Tage). Symptome, die zu Beginn des HUS auftreten, sind in Grafik 4 gelistet. Im Rahmen einer interdisziplinären, multizentrischen Studie in Deutschland im Jahre 1997 wurden in der Akutphase die in der Tabelle dargestellten Laborwerte ermittelt.
Die Diagnose wird anhand der charakteristischen Symptome gesichert: hämolytische Anämie mit Erhöhung von LDH und Auftauchen von Fragmentozyten im Blutausstrich, Thrombopenie und Anstieg der Retentionswerte beziehungsweise Auftreten von Oligo- oder Anurie. Komplikationen bei HUS sind eine arterielle Hypertonie, Überwässerung mit Aszites und Perikarderguss, Krampfanfälle, neurologische, kardiale und pulmonale Beteiligungen.
Die primäre bildgebende Diagnostik erstreckt sich auf eine sonographische Untersuchung der Nieren. Im B-Bild erscheinen die Nieren mit deutlich erhöhter Echogenität im Bereich der Nierenrinde und echoarmen Markkegeln (Abbildung). Die Nieren sind deutlich vergrößert, und das Volumen hat meist über die altersentsprechende 97. Perzentile zugenommen. Im Farbduplex zeigen sich oft auch Muster wie sie bei einer Nierenvenenthrombose angetroffen werden, mit deutlich erhöhtem intrarenaler Widerstandserhöhung bis hin zu negativem diastolischen Fluss in der Diastole. Eine Unterscheidung ist hierbei oft nur durch die Klinik mit Nachweis von Fragmentozyten und dem weiteren Verlauf möglich. Assoziierte Auffälligkeiten im Abdomen können
in einem Aszites, Gallenblasenhydrops und verdickten Darmwandstrukturen liegen.
Therapie
Da bisher keine spezifischen Therapieformen routinemäßig zur Verfügung stehen, ist die derzeitige Therapie symptomatisch (10, 30, 32).
Bei Kindern mit HUS handelt es sich überwiegend um Kleinkinder. Deshalb sollte zur Dialyse eine Peritonealdialyse gewählt werden. Allerdings ist zu bedenken, dass bei einem aktiven intestinalen Geschehen eine Peritonealdialyse obsolet ist. Da bei extrarenalen Komplikationen zunehmend eine Plasmapherese versucht wird, ist in diesen Fällen ebenfalls eine Hämodialyse der Peritonealdialyse vorzuziehen. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten, die mit HUS in eine Klinik eingewiesen werden, müssen im Verlauf der Erkrankung einer Nierenersatztherapie zugeführt werden. Nimmt man die Ergebnisse der Erfahrungen aus Deutschland aus dem Jahre 1997, so mussten von 95 Patienten 60 dialysiert werden. Die überwiegende Mehrzahl (68 Prozent) wurde hierbei peritoneal dialysiert (37).
Für das HUS gibt es nur wenige Berichte über die Effektivität einer Plasmapherese im Bezug auf Überleben und Langzeitverlauf (30). In einer offenen Studie der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Nephrologie zeigte sich eine geringgradige Überlegenheit der Plasmapherese bei Patienten mit sehr schwerem Verlauf im Bezug auf eine renale Proteinurie (persönliche Mitteilung des Studienkoordinators Prof. Dirk E. Müller-Wiefel, UKE, Hamburg). Es hat sich daher in der Praxis eingebürgert, dass bei extrarenalen Symptomen, insbesondere zerebralen Veränderungen, versuchsweise eine Plasmapherese durchzuführen. Man sollte allerdings darauf hinweisen, dass es keine kontrollierte Studien für diese Behandlungsform gibt.
Im Gegensatz dazu hat bei TTP die Arbeitsgruppe um Bell, Boston (1), bereits Anfang der 90er-Jahre gezeigt, dass bei dieser Form der Erkrankung eine Plasmapherese oft lebensrettend ist. Hier wird durch den Austausch von Plasma die fehlende Protease (der „vWF-cleavage factor“) ersetzt und damit können die Thromben aufgelöst werden.
Die Behandlung der Anämie ist nicht einheitlich. In der klinischen Routine werden bei einem Hb unter 6 g/dl Erythrozytenkonzentrate verabreicht. Im Jahr 1997 wurden bei 80 Prozent der Patienten in Deutschland und Österreich Erythrozytenkonzentrate notwendig. Fällt der Thrombozytenwert unter 20 000/µl, wird oft eine Thrombozytensubstitution empfohlen. Es scheint sich hier abzuzeichnen, dass erst bei Werten mit weniger als 10 000/µl und/oder
Blutungszeichen Thrombozyten gegeben werden. In der Praxis zeigt sich
jedoch, dass bei Anlage eines Dialysekatheters der zuständige chirurgisch tätige Kollege, oft die Thrombozytenwerte durch eine Transfusion anhebt (30).
Da es sich bei einer D+-HUS um eine bakterielle Infektion handelt, wurde diskutiert, ob man hier nicht mit Antibiotika behandeln sollte. Bei einem EHEC-Ausbruch in Sakai, Japan, im Jahre 1996 wurde erfolgreich mit Fosfomycin behandelt (9). Diese Erfahrung wird aber durch die nicht ausreichende Kontrollgruppe relativiert, denn nur eine sehr geringe Anzahl von Patienten erhielt keine Antibiotika. Die Gabe von Antibiotika wird von
den meisten anderen Ländern nicht befürwortet. In einer Untersuchung aus Seattle, USA, konnten Kinderärzte nachweisen, dass Patienten die an einer EHEC-induzierten Diarrhö litten, häufiger an einem HUS erkrankten, wenn sie Antibiotika erhielten (38). Dieser Hinweis ist auch theoretisch nachvollziehbar, weil Antibiotika EHEC-Erreger zu einer erhöhten Ausscheidung von Shigatoxin, zumindest in vitro, führen (7, 12, 18). Demzufolge sollte nach der bisher gewonnen Erkenntnis die Infektion mit EHEC-Erregern möglichst nicht mit Antibiotika behandelt werden (38, 40).
Bei einigen sich in der Erprobung befindlichen Therapieformen wird versucht, dass Shigatoxin vor dem Eintritt in den Kreislauf zu eliminieren. Dies wird beispielsweise mit der Gabe von Milchpräparaten versucht, in denen Antikörper gegen Shigatoxin enthalten sind. Eine therapeutische Effektivität wurde jedoch bisher noch nicht in einem Feldversuch gezeigt. In einer anderen Studie wird versucht, das Toxin an eine inerte Kieselgur-Matrix zu binden. Dieses Material (SynsorbPK) wird derzeit von der Firma Synsorb in Kanada in einem weltweiten Versuch getestet. Die bisherigen Ergebnisse sind allerdings enttäuschend. Darüber hinaus wird eine Impfung gegen Shigatoxin erprobt. Bisher ist man über das Stadium des Tierexperiments allerdings nicht hinausgekommen.
Die Therapie des hämolytisch-urämischen Syndroms, welches nicht Shigatoxin-assoziiert ist, ist abhängig von der zugrunde liegenden Situation. Liegt ein mit Medikamenten assoziiertes HUS vor, ist die Beendigung der Medikamentengabe am erfolgversprechendsten. Bei den familiären Formen des HUS, die autosomal rezessiv oder dominant vererbt werden, ist eine Plasmapherese beziehungsweise eine Plasmagabe therapeutisch zu erwägen. Innerhalb dieser Gruppe nimmt der Faktor H eine besondere Ausnahmestellung ein (8, 10, 20, 24, 27, 30, 32).
In den letzten Jahren zeigte sich zunehmend, dass Kinder, die an einem nicht mit Shigatoxin assoziiertem HUS erkrankten eine angeborene Störung der Faktor-H-Regulation haben können (27). Faktor H ist ein wichtiges Regulationseiweiß, welches die Komplementaktivierung hemmt.
Neben Faktor H sind mindestens vier weitere sehr ähnliche Moleküle an der Kontrolle beteiligt. Bei einem Gendefekt im Faktor-H-Gen kann es somit zu einem HUS kommen. Hier sind ansatzweise Plasmasubstitution und Plasmapherese erfolgversprechend (10, 20, 24).
Liegt bei einem HUS eine Komplementaktivierung vor, wären zumindest theoretisch andere Formen der Komplementinhibition möglich. Obwohl es pharmakologische Ansätze zur Inhibierung des Komplementsystems gibt, sind derartige Strategien noch nicht erfolgreich durchgeführt worden. Hier sind die Ergebnisse der Phase-1- und Phase-2-Studien abzuwarten. Erfolgversprechend ist der Einsatz von TP10 beziehungsweise TP20.
Beides sind lösliche Complement-Receptor-Type-1- (sCR1-)Moleküle. Von der Firma Avant Immunotherapeutics, INC (www.avantimmune.com, jetzt Novartis, Basel) wurden diese Komplementinhibitoren in Kanada erfolgreich in einer Phase-2-Studie getestet. Allerdings nicht bei Patienten mit HUS,
sondern postoperativ bei pädiatrischen Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen.
Der Einsatz von Thrombolytika, Heparin oder Prostazyklin wurde in der Vergangenheit im Rahmen von Therapieversuchen ohne Erfolg erprobt. Es ist davor zu warnen, diese Medikamente einzusetzen, da nach der klinischen Erfahrung mehr Nebenwirkungen als therapeutische Effekte damit erzielt werden. Damit erübrigt sich auch die Forderung nach einer kontrollierten Studie zur Überprüfung dieser Medikamente. In Anbetracht der Pathogenese der HUS ist es wahrscheinlich, dass eine Fibrinolyse eher zu Blutungskomplikationen führt, bevor eine glomeruläre Kapillare eröffnet ist. Hierbei ist auch zu bedenken, dass die tubulo-toxische Wirkung des Shigatoxins wahrscheinlich den Rückgang der Diurese beeinflusst und nicht notwendigerweise die Verringerung der renalen Durchblutung (10, 30, 41).
Steroide sollten ebenfalls nicht eingesetzt werden, da sie die Erkrankung nicht positiv beeinflussen (21). Eine Ausnahme bilden atypische HUS-Formen, die mit einer Komplementaktivierung einhergehen. Ob bei diesen seltenen Sonderformen durch die Gabe von Steroiden der Langzeitverlauf beeinflusst wird, ist nicht bekannt. Die Blutdruck steigernde Wirkung der Steroide in derartigen Situationen ist jedoch zu bedenken.
Eine wichtige Komplikation der Therapie des HUS ist die Überwässerung. Da der Zeitpunkt der Anurie beziehungsweise Oligurie oft nicht einfach erkennbar ist, werden routinemäßige Infusionsschemata wie sie bei Gastroenteritis verwendet werden, rasch für die Patienten gefährlich. Es ist bei einem Rückgang der Diurese mit einer konsequenten nephrologischen Überwachung wie Gewichtskontrolle, Flüssigkeitsbilanz und Blutdruckverhalten zu achten und insbesondere eine Hyperkaliämie beziehungsweise eine Azidose rasch zu erkennen (30, 41). Daraus lässt sich unschwer ableiten, dass Patienten mit HUS in ein Zentrum, das mit diesen Verfahren vertraut ist, eingewiesen werden sollten.
Auch heute ist zu bedenken, dass das HUS in den westlichen Ländern inclusive Deutschland mit einer Mortalität von circa drei bis fünf Prozent belastet ist und eine Verringerung dieser Quote nur durch interdisziplinäre Anstrengungen und rasche Überweisung der Kinder in ein mit dieser Erkrankung vertrautes Zentrum zu erreichen ist (37). In wieweit neuere Therapieformen beziehungsweise die bessere Differenzierung der verschiedenen HUS-Formen hier eine Verbesserung herbeiführen, ist abzuwarten.
Verlauf
Die Letalität des HUS war vor einigen Jahren noch sehr hoch (25). Eine genaue Statistik in Abhängigkeit von dem zugrunde liegenden Formenkreis liegt nicht vor. Die hereditären Formen und die HUS-Erkrankungen im Jugend- und Erwachsenenalter haben wahrscheinlich eine deutlich höhere Letalität.
Am häufigsten treten persistierende Proteinurie, Hämaturie, arterielle Hypertonie und Einschränkung der Nierenfunktion als Komplikationen auf (8, 10, 30). Verlässliche Langzeitverläufe sind leider nur spärlich dokumentiert. Es gibt nach der bisherigen Erfahrung keine obere Zeitgrenze in der eine Komplikation auftreten kann. Im Gegenteil, eine Einschränkung der Nierenfunktion kann sich auch erst nach mehreren Jahren (bis nach 15 Jahren) entwickeln.
Die arterielle Hypertonie scheint ein wichtiger Progressionsfaktor für die Niereninsuffizienz zu sein. Obwohl es keine randomisierten Studien zur Effizienz der ACE-Hemmer gibt, wird in Analogie zur Therapie der Hypertonie im Erwachsenenalter bei Nierenerkrankungen bevorzugt diese Stoffgruppe eingesetzt.
Pathomechanismen beim Shigatoxin-assoziierten HUS
Obwohl der genaue Mechanismus des EHEC-assoziierten HUS noch nicht komplett aufgeklärt ist, konnten wichtige Pathomechanismen beschrieben werden (10, 24, 25, 30, 32). Nach der Ingestion von EHEC folgt eine gastrointestinale Infektion mit wässrigem und/oder blutigem Durchfall. Durch die Pathogenitätseigenschaften des E.coli-Bakteriums kommt sowohl Lipopolysaccharid (LPS) als auch Shigatoxin über die Darmwandbarriere in das zirkulierende Blut. Hier zeigen sich mannigfaltige Reaktionen. Die Endothelzelle wird aktiviert und Zytokine wie Interleukin 1, 6, 8, 10 und TNF-alpha werden freigesetzt (29). Gleichzeitig wird durch das Shigatoxin und diese Aktivierung die Endothelzelle geschädigt und von-Willebrand-Faktor freigesetzt. Die Gerinnungskaskade wird ebenfalls aktiviert und durch die Schädigung des Endothels mit Freilegung der Basalmembran werden die Thrombozyten lokal verbraucht, und es folgt eine generalisierte Thrombozytopenie. Da sich diese Reaktion vornehmlich in den Kapillaren der Niere abspielt, führt dies zur Kongestion vorwiegend der glomerulären Kapillaren. Durch die lokale Schädigung des Toxins werden Epithelzellen der Niere ebenfalls zerstört, wodurch vor allem im proximalen Tubulus das Epithel im Sinne einer akuten tubulären Nekrose (ATN) geschädigt wird. Beide Schädigungsmuster bewirken eine eingeschränkte Nierenfunktion wodurch eine Azotämie mit Anstieg des Kreatinins hervorgerufen wird (41).
Die hämolytische Anämie ist am wenigsten verstanden. Sowohl das Toxin als auch die Aktivierung der verschiedenen genannten Pathomechanismen können prinzipiell die Zellmembran der Erythrozyten schädigen. Auch kann mechanischer Stress und Freilegung der Basalmembranen die Fluidität der Erythrozyten beeinträchtigen. Das daraus resultierende Phänomen ist die Hämolyse (8).
HUS und thrombotisch-thrombozytopenische Purpura
In den anfänglichen Kommentaren nach Erkennung und Beschreibung des HUS wurde darauf hingewiesen, dass die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), auch Morbus Moschkowitz genannt, sehr viele Gemeinsamkeiten mit dem HUS aufweist (4, 10, 32). Durch die Arbeiten von Furlan und Lämmle aus Bern (4) konnte innerhalb der letzten Jahre gezeigt werden, dass die beiden Erkrankung mit großer Wahrscheinlichkeit unterschiedliche pathogenetische Auslöser haben. So spielt bei der TTP insbesondere der von-Willebrand-Faktor eine wichtige Rolle. Furlan und Lämmle zeigten, dass bei TTP der freigesetzte vWF aggregiert und die Protease, die für die Auflösung dieser vernetzten Moleküle notwendig ist, der „vWF-cleavage factor“ durch Antikörper gehemmt wird und damit die proteolytische Aktivität fehlt. Die Folge ist eine aktivierte Gerinnung mit lokaler Thrombenbildung. Dieses Phänomen wurde beim HUS bisher nicht gefunden. Diese Erkenntnis wirkt sich direkt auf die Therapie aus (1, 4). Die Trennung der beiden Beschreibungen ist historisch begründet: Mittlerweile wird von HUS/TTP gesprochen und die Trennung dadurch vermieden. Andererseits wird versucht die Pathogenese genauer zu beschreiben. Der Begriff TTP ist klinisch gesehen unglücklich gewählt, da eine Purpura bei den Patienten in der Regel nicht vorliegt. Aus diesem Grund wird hier der Begriff HUS gewählt.
Zukünftige Entwicklungen
Da es sich bei dem EHEC-assoziierten HUS um Lebensmittelvergiftungen handelt, werden große Anstrengungen unternommen, diese Übertragungswege zu verringern. In einer durch das BMBF geförderten Studie versuchen mehrere Forschungsgruppen unter Federführung des RKI, Berlin, durch eine Netzverbundstruktur Aufklärungsarbeit zu leisten. Insbesondere die Gesundheitsämter und veterinärmedizinischen Einrichtungen stellen sich dieser Herausforderung.
Neben diesen Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens sollten die Grundlagenerkenntnisse und neue therapeutische Ansätze verbessert werden. Neue experimentelle Modelle und Zellkulturversuche können zur Aufklärung beitragen (32, 33). Es ist zu hoffen, dass die europäische Union die Bekämpfung dieser lebensbedrohenden Erkrankung unterstützt.
Anhang
Eine Empfehlung des Robert Koch-Instituts bei einem hämolytisch-urämischen Syndrom mit Nachweis eines EHEC beziehungsweise Nachweis von Shigatoxin im Stuhl oder Antikörper gegen O157-LPS im Serum kann im Internet unter der nachfolgend angegebenen Adresse abgerufen werden.
Laut § 6 Absatz 1 f des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) gehört enteropathisches hämolytisch-urämisches Syndrom zu den meldepflichtigen Krankheiten. Namentlich ist hierbei Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod an die Gesundheitsämter zu mel-
den. Weiterhin ist der Nachweis von enterohämorrhagischen Stämmen von Escherichia coli (EHEC) nach § 7 Absatz 12 a IfSG meldepflichtig.
Die wichtigsten präventiven Maßnahmen sind die Beachtung und Einhaltung der Hygienevorschriften bei Verarbeitung, Lagerung, Transport und Verkauf von Lebensmitteln. Es sollte nur pasteurisierte Milch keine Rohmilch verwendet werden. Insbesondere Kinder, ältere Menschen, Schwangere und immunsupprimierte Patienten sollten grundsätzlich tierische Produkte nur durchgegart beziehungsweise pasteurisiert (Milch: 70°C für 10 min) zu sich nehmen. Auf den Genuss von Produkten die aufgrund der Herstellung nicht erhitzt werden können, sollte diese Personengruppe verzichten. Hierzu zählen beispielsweise Rohwurst (Mettwurst, Teewurst) und Rohmilchkäse. Kleinkinder sollten nach dem Besuch von Bauernhöfen und Streichelzoos gründlich die Hände waschen.
Allerdings sind auch andere Lebensmittel und Grundwasser als Infektionsquellen nachgewiesen worden, sodass auch bei Einhaltung der genannten Maßnahmen kein sicherer Schutz vor EHEC besteht.

Die in dieser Übersicht zitierten Arbeiten der Autoren wurden durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) und das Biomed-2-Programm der EU unterstützt. Das Forschungsnetzwerk Lebensmittelinfektionen in Deutschland wird durch das BMBF unterstützt. Die Koordination dieser Studie liegt beim Robert Koch-Institut, Berlin (Frau Dr. Andrea Ammon, Abteilung Infektionsepidemiologie). Einzelheiten sind im Epidemiologischen Bulletin 1/2000 veröffentlicht. Zur genaueren Darstellung der verschiedenen Projekte siehe Internetverweis

Manuskript eingereicht: 14. 9. 2000, revidierte Fassung angenommen: 14. 8. 2001

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 196–203 [Heft 4]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Lothar Bernd Zimmerhackl
Universitäts-Kinderklinik
Mathildenstraße 1, 79106 Freiburg
E-Mail: hackl@kikli.ukl.uni-freiburg.de

Weitere Informationen im Internet:
www.rki.de
www.loisjoygaller.org
www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/escherichiacoli_g.htm
www.rki.de/INFEKT/RATGEBER/RAT6.HTM
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