ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2002Das zufällig entdeckte Karzinom der Gallenblase – Was ist zu tun? Ausgedehnte Leberresektion von Vorteil?

MEDIZIN: Diskussion

Das zufällig entdeckte Karzinom der Gallenblase – Was ist zu tun? Ausgedehnte Leberresektion von Vorteil?

Dtsch Arztebl 2002; 99(4): A-209 / B-167 / C-163

Paquet, Karlo-J.; Fetzner, Ulrich

zu dem Beitrag von Dr. med. Jürgen Pinocy Prof. Dr. med. Horst Dieter Becker in Heft 34–35/2001
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LNSLNS Auch unserer Ansicht nach ist die Gesamtprognose des Gallenblasenkarzinoms (GBK) sehr schlecht. Bezüglich der notwendigen Radikalität des Eingriffes haben wir – neben anderen Autoren (1, 2, 4) – teilweise abweichende Ansichten. !
Bei Status T1b muss bereits eine Lymphadenektomie empfohlen werden (1, 3). Zusätzlich verweisen wir auf Empfehlungen des Japanese Society of Biliary Surgery, N1 ind N1/N2 und N2 in N3/N4 zu differenzieren sowie auch peripankreatische Lymphknoten zu resezieren (1, 2).
Der Leber kommt bei der Ausbreitung des GBK hauptsächlich zweierlei Bedeutung zu. Zum einen erreicht das GBK direkt die Segmente IVa und V (Couinaud). Zweitens drainiert venöses Gallenblasenblut – wie experimentell bewiesen (4) – zu verschiedenen Prozentsätzen in die Segmente IVa, V, VI, VIII, unter Umständen auch in die gesamte funktionell rechte Leber und kann so Ursache von zum OP-Zeitpunkt „okkulten“ Mikrometastasen (3, 4) sein. Pathologische Studien zeigen erwartungsgemäß häufig Metastasen in oben genannten Regionen (4). Daher müssen zur Prävention von Lebermetastasen (4) ab T2 eine Keilresektion des Gallenblasenbettes (3 cm), ab Leberinvasion des GBK eine Bisegmentektomie (IVa, V), aber auch – abweichend von der Ansicht der Autoren – bei steigender Invasion
in das Parenchym ausgedehntere Resektionen wie etwa rechtsseitige Hemihepatektomie bis hin zur erweiterten rechtsseitigen Hemihepatektomie erfolgen. Heute sind diese Leberresektionen von spezialisierten Chirurgen auch bei älteren, multimorbiden Patienten komplikationsarm durchführbar (3). In unserem Patientenkollektiv (3) konnte – unter Beachtung nachstehender Selektionskriterien – unter kurativ resezierten Patienten (41 Prozent) eine Fünf-Jahres- Heilungsrate von 55 Prozent auch bei fortgeschrittenen Stadien (T3, T4) erzielt werden. Bei der Mehrzahl der Patienten wurden hierbei ausgedehnte Leberresektionen durchgeführt. Ähnliche Ergebnisse beschreibt auch Nakamura et al. (2).
Die Aussagekraft retrospektiver onkochirurgischer Studien sollte nicht unterbewertet werden, da exakte dokumentierte Operationsberichte, pathologische Epikrisen und objektive Überlebenszeiten vorliegen. Es darf daher angenommen werden, dass das Kriterium „ausgedehnte Leberresektion“ bei selektierten Patienten einen stark positiven Faktor für die Langzeitprognose darstellt, wobei diesem Kriterium leider nur wenige Studien isoliert nachgehen. Ebenso sind die meisten Studien bezüglich der Ausbreitungsrichtung des GBK inhomogen. Es scheint aber nur ein sorgfältig selektiertes Teilkollektiv von einer aggressiven und radikalen Resektion, bestehend aus Lymphadenektomie und unter Umständen auch ausgedehnten Leberresektionen zu profitieren. Miyazaki (1) zeigte, dass sich hierzu vor allem Patienten mit Ausbreitung des Karzinoms in das Leberbett, jedoch weder in den Gallengang noch in Richtung Leberhilus, mit oder ohne Ausbreitung in den Gastrointestinaltrakt, bei ausschließlicher Infiltration regionärer Lymphknoten, jedoch durchaus auch in fortgeschrittenem T-Status (T3, T4) qualifizieren. Diese Bedingungen sind relativ häufig erfüllt (1).
Missachtung der Tumorpathologie, undifferenzierte und pessimistische Therapieempfehlungen für prognostisch höchst verschiedene Tumorsituationen, ein insuffizientes Klassifikationssystem (UICC) und falsche Einschätzung des Risikos größerer Leberresektionen berauben einige Patienten der Chance, jahrelang rezidivfrei zu überleben. Prospektive, eng definierte Multicenterstudien müssen diese Hypothese beweisen oder widerlegen und zu einer gesicherten Entscheidung zu der optimalen Therapie des GBK führen.

Literatur
1. Miyazaki M, Ito M, Nakagawa K et al.: Does aggressive surgical resection improve the outcome in advanced gallbladder carcinoma? Hepatogastroenterology 1999; 46: 2128–2132.
2. Nakarnura S, Suzuki S, Konno S et al.: Outcome of
extensive surgery for TNM stage IV carcinoma of
the gallbladder; Hepatogastroenterology 1999; 46: 2138–2143.
3. Paquet K-J, P 137: Appraisal of surgical resection of gallbladder carcinoma with special reference to hepatic resection; a retrospective study, – 17. World-Congress of the International Society for Digestive Surgery; Dig Surg 2000; 17: 91.
4. Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T. et al.: Liver metastasis from gallbladder carcinoma; Cancer 2001; 92: 340–348.

Prof. Dr. med. Karlo-J. Paquet
Ulrich Fetzner
MDK-Niedersachsen
Fachbereich Chirurgie und Arzthaftpflicht
Hildesheimer Straße 41, 30169 Hannover
E-Mail: ProfessorKajoPaquet@gmx.de

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