ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2002Krankenhäuser: Die neue Dimension der Marktwirtschaft

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser: Die neue Dimension der Marktwirtschaft

Dtsch Arztebl 2002; 99(5): A-261 / B-205 / C-193

Bruckenberger, Ernst

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Die Krankenhauswirtschaft gerät immer mehr in das Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie.


Je mehr Erfolge die freie Marktwirtschaft, zumindest gemessen an dem herrschenden Weltbild, kurzfristig zu verzeichnen hat, desto weniger wird sich ein so wichtiger Teil der Volkswirtschaft wie das Gesundheitswesen den Regeln und den Mechanismen des Marktes verschließen können. Gesundheitsleistungen werden als Dienstleistungen und damit als handelbare Waren interpretiert, bei denen nationale Grenzen bedeutungslos werden. Der europäische Gerichtshof hat diese Auffassung bereits in seinen Urteilen zur ambulanten und stationären Versorgung zum Ausdruck gebracht.
Deregulierung und Privatisierung verwandeln alle Formen von Institutionen – auch Krankenhäuser – tendenziell in Gewinn maximierende Unternehmen. Sicher kann dadurch ihre Wirtschaftlichkeit verbessert werden, ihr essenzieller Sinn, das ist die Humanität, wird jedoch deformiert.
Dominanz der Ökonomie
Der Markt erobert eine Institution nach der anderen. Denn die Gesellschaft, das scheint die systemimmanente Vorgabe, hat der Ökonomie zu dienen – und nicht umgekehrt. Die politisch vorgegebene Ausgabenlimitierung in Form der Beitragssatzstabilität ist unter einer derartigen Vorgabe ordnungspolitisch widersprüchlich und systemwidrig. Es ist so, als ob man den Markt und die staatliche Reglementierung gleichzeitig anstreben würde – den Markt, um im Sinne des Zeitgeistes bei den „Siegern“ zu sein, die Reglementierung, um das nach wie vor latent vorhandene Sicherheitsbedürfnis zu befriedigen. In der Realität führt dies dazu, dass bei einem oktroyierten Deckel der Verwaltungsaufwand für das Gesundheitssystem zulasten der Beschäftigten (Leistungsverdichtung) und der Patienten (Rationierung) ständig steigt.
Das Gesundheitswesen, vor allem das Krankenhaus, hat sich in Deutschland, unterstützt durch die Philosophie der „Daseinsfürsorge“, lange erfolgreich gewehrt, die Regeln des freien Marktes und die damit verbundene Dynamik zu übernehmen. Mit der These „ein Krankenhaus ist ein Betrieb wie jeder andere“ wurden jedoch in den letzten Jahrzehnten in immer kürzeren zeitlichen Intervallen die jeweils aktuellen Spielregeln, Leitbilder, aber auch die sich schnell wandelnden betriebswirtschaftlichen Modetorheiten der am freien Markt teilnehmenden Unternehmen übernommen. Auch das Verwaltungshandeln der öffentlichen Hände bleibt von dieser Entwicklung nicht ausgenommen. Zunehmend werden früher juristisch geprägte und rechtsstaatlich überprüfbare Vorgehensweisen und Entscheidungen durch sozial- und wirtschaftswissenschaftlich begründete Methoden ersetzt. Medienwirksames Entertainment ohne Nachhaltigkeit ersetzt die konkrete fachliche Überzeugungsarbeit. Die Professionalität bei der Ankündigung ersetzt die Professionalität bei der Umsetzung.
Es wird spannend werden zu beobachten, ob sich diese Geisteshaltung nach kurzem Innehalten als Folge der aktuellen Erschütterung, vergleichbar dem vorübergehend langsameren Fahren nach einem Verkehrsunfall, wieder Bahn bricht oder ob eine Phase längerer Nachdenklichkeit und des Besinnens eingeleitet wird.
Wettbewerb im Gesundheitswesen kann zwar zur Kostensenkung führen, hat aber noch nie eine Ausgabenreduzierung für das Gesamtsystem und eine gleichmäßige Angebotsstruktur zur Folge gehabt, da die Kostensenkung in der Regel durch die Mengenausweitung mehr als kompensiert wird. Wettbewerb als Kernelement der freien Marktwirtschaft ist seinem Wesen nach ein selektierendes Expansionsinstrument und kein Verknappungsmittel. Übersehen wird auch, dass der Wettbewerb klare, verlässliche und längerfristig kalkulierbare, aber auch verbindliche Rahmenbedingungen benötigt. In einer arbeitsteiligen Welt ist es von zentraler Bedeutung, dass man sich auf Vereinbarungen zwischen Partnern verlassen kann.
Wettbewerb zwischen den Leistungsanbietern hat nicht das Ziel, die Ausgaben der Krankenkassen zu reduzieren, sondern durch Innovation, Selektion und vergleichsweise geringere Kosten zulasten der Mitbewerber expandieren zu können. Auch gibt es keinen Wettbewerb der Krankenkassen um die Gunst von Versicherten oder Patienten, sondern nur um den erwünschten Versicherten beziehungsweise Patienten, und das ist derjenige mit dem geringsten Krankheitsrisiko.
Der Begriff „Krankenhaus“ wird als Folge des Wettbewerbsdenkens und der vermehrten Errichtung kooperativer und integrierter Angebotsstrukturen, unter anderem bedingt durch die demographische Entwicklung sowie das vermehrte Ausgliedern von betrieblichen Einrichtungen und Funktionen, einen Bedeutungswandel erfahren.
Das „Tante-Emma-Krankenhaus“ um die Ecke genauso wie die einzelne Praxis haben unter den Bedingungen und Gesetzen der freien Marktwirtschaft sowie der demographischen Entwicklung keine Überlebenschance. Kooperationen und Vernetzungen sind notwendig. Der medizinische Fortschritt findet durch die freie Marktwirtschaft, verstärkt durch den Globalisierungseffekt, die schnell wachsenden Möglichkeiten der Telemedizin und der Medienpräsenz immer schneller weltweite Verbreitung. Jeder Fortschritt steuert aber nicht auf einen Sättigungspunkt zu, sondern wird im Erfolgsfall der Anlass zu weiteren Schritten in alle möglichen Richtungen, wobei die Zwecke sich selber „verflüssigen“. Oftmals sollen mit dem Fortschritt Probleme gelöst werden, die ohne ihn gar nicht beste-hen würden. Die schnelle technologische Verbreitung geht, mit geringem Zeitunterschied, auf der Ebene des Wissens wie der praktischen Aneignung vor sich. Die Erstere wird garantiert durch die weltweiten Möglichkeiten der Kommunikation, die Zweite wird durch den Druck des Wettbewerbs erzwungen.
Bei der Einführung immer neuer Formen der Diagnostik und Behandlung als Folge des medizinischen Fortschrittes wird allerdings häufig verdrängt, dass die Zahl der dadurch ausgelösten zusätzlichen Untersuchungen beziehungsweise Behandlungen grundsätzlich größer ist als die Zahl der wegfallenden Untersuchungen beziehungsweise Behandlungen, allerdings oftmals verbunden mit einer geringeren Belastung des Patienten, einer besser auf ihn zugeschnittenen Behandlungsform oder einer besseren Lebensqualität.
Leistungsexplosion, nicht Kostenexplosion
Weil die systemimmanente Leistungsexplosion das eigentliche Problem des Gesundheitswesens ist, wird in Niedersachsen von der Planungsbehörde gemeinsam mit dem Planungsausschuss, dem die Krankenkassen, die private Kran­ken­ver­siche­rung, die Niedersächsische Krankenhausgesellschaft e.V. und die Kommunalen Spitzenverbände angehören, schon seit Jahren angestrebt, durch sektorenübergreifende Kooperationen zwischen den verschiedenen Leistungssektoren wie Praxen, Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen nicht bedarfsnotwendige Leistungen zu vermeiden oder notwendige prozessorientierte Leistungen kostengünstiger zu erbringen. Niedersachsen hat bereits 1979 mithilfe eines Standortplanungsausschusses, dem von Beginn an die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen angehörte, einen kooperativen Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte eingeführt. 80 Prozent aller Großgeräte stehen derzeit auf dem Krankenhausgelände, der überwiegende Teil wird kooperativ zwischen Krankenhäusern und Praxen eingesetzt.
In einem folgerichtigen nächsten Schritt wurden zur Umsetzung kooperativer sektorenübergreifender Versorgungskonzepte zwischen dem Kran-kenhaus- und Rehabilitationsbereich verbindliche Abstimmungen zwischen allen Kostenträgern und der Krankenhausplanungsbehörde mithilfe eines „Rehakoordinierungskreises“ herbeigeführt, der 1990 unter der Federführung der AOK Niedersachsen gegründet wurde. Dadurch war es möglich, 1992 integrierte prozessorientierte Versorgungskonzepte für Geriatrie und Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte umzusetzen. Das integrierte, sektorenübergreifende Versorgungskonzept für Herzerkrankungen folgte kurz darauf. Bei dem geriatrischen Versorgungskonzept ist beispielsweise für jeden anerkannten Standort eine Abteilung für Akutgeriatrie, eine Abteilung für geriatrische Rehabilitation und eine Tagesklinik vorgesehen. Einer flächendeckenden „Geriatrisierung“ in Niedersachsen wird der Schaffung von flächendeckenden Abteilungen für Geriatrie der Vorzug gegeben. Im Planungsausschuss bestand Einvernehmen darüber, dass es für eine verbesserte Versorgung geriatrischer Patienten keine einheitliche, überall geltende Lösung geben kann. Ballungsgebiete und Flächengebiete haben jeweils andere Voraussetzungen.
Der lnvestitionsstau der Krankenhäuser wird häufig mit rund 15 Milliarden DM geschätzt. Tatsächlich dürfte er wesentlich höher liegen. Konkrete Berechnungen darüber liegen nicht vor. In einer Studie der Oppenheim Research (vom November 2001) wird der Investitionsstau mit rund 60 Milliarden DM veranschlagt. Ein Ländervergleich bestätigt die unterschiedliche Finanzierungsbereitschaft der Länder für ihre Plankrankenhäuser. Gemessen an den seit 1973 in Bayern zur Verfügung gestellten KHGMitteln, bestünde rechnerisch ein bundesweiter investiver „Nachholbedarf“ an KHG-Mitteln pro Fall von rund 43,4 Milliarden DM und pro Bett von 50,2 Milliarden DM. Unterstellt, selbst in Bayern gäbe es noch einen Investitionsstau, wäre der bundesweite investive „Nachholbedarf“ noch größer.
Der lnvestitionsstau der Krankenhäuser wird häufig mit rund 15 Milliarden DM geschätzt. Tatsächlich dürfte er wesentlich höher liegen. Konkrete Berechnungen darüber liegen nicht vor. In einer Studie der Oppenheim Research (vom November 2001) wird der Investitionsstau mit rund 60 Milliarden DM veranschlagt. Ein Ländervergleich bestätigt die unterschiedliche Finanzierungsbereitschaft der Länder für ihre Plankrankenhäuser. Gemessen an den seit 1973 in Bayern zur Verfügung gestellten KHGMitteln, bestünde rechnerisch ein bundesweiter investiver „Nachholbedarf“ an KHG-Mitteln pro Fall von rund 43,4 Milliarden DM und pro Bett von 50,2 Milliarden DM. Unterstellt, selbst in Bayern gäbe es noch einen Investitionsstau, wäre der bundesweite investive „Nachholbedarf“ noch größer.
Erfolgreich planen heißt präventiv handeln und nicht nachträglich reparieren. Um diesen Aufgaben Rechnung zu tragen, führte die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde in Niedersachsen gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen zur Weiterentwicklung der Kooperationsphilosophie im Jahr 1995 Abstimmungen in Form von „Strukturgesprächen“ mit Vertretern der Krankenhäuser und der für die Sicherstellung der stationären Versorgung und der Pflege zuständigen kreisfreien Städte und Landkreise durch. Die niedersächsischen Krankenhäuser haben seit 1995 mit allen Leistungssektoren die Zahl der Kooperationen deutlich ausgebaut.
Was bringt die nahe Zukunft? Das Gesetzgebungsverfahren für das Fallpauschalengesetz befindet sich auf der Zielgeraden. Die ab 2003 vollständige Transparenz über das Leistungsgeschehen der einzelnen Krankenhäuser als Folge des neuen Fallpauschalensystems wird die Emotionalisierung und die Konflikte zwischen den Leistungsanbietern und Krankenkassen sowie die Rationierungsdiskussion verstärken. Die Forderungen nach Mindestleistungen, Mindestbesetzungen und Mindestkapazitäten aus Gründen der Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung sind eine bisher in der Öffentlichkeit deutlich unterschätzte logische Konsequenz. Bei allen Bedenken gegen derartige Festlegungen und Überlegungen ist aber davon auszugehen, dass als Folge der Transparenz des Leistungsgeschehens die Frage der Mindestfrequenz der einzelnen Behandlungsformen an Bedeutung gewinnen wird und von den Patienten selbst beziehungsweise ihren Interessenverbänden, Selbsthilfegruppen und so weiter in den Mittelpunkt ihrer Wahl des Behandlungsortes treten wird.
Tendenziell weisen kleinere Krankenhäuser überwiegend eine geringere Behandlungsfrequenz pro Indikation auf. Geringe Behandlungsfrequenzen gibt es andererseits auch für hoch spezialisierte Leistungen in den Krankenhäusern der Spitzenversorgung. Dies wird zur örtlichen und trägerorientierten Konzentration der Leistungen führen und damit zwangsläufig zur Schließung von Abteilungen oder ganzer Krankenhäuser.
Wohnortnahe Versorgung
Die Investitionsquote aller zugelassenen Krankenhäuser (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Vertragskrankenhäuser) ist zwischen 1972 und 2000 im Bundesdurchschnitt von 17 Prozent auf 9 Prozent gesunken. Dies ist ein objektiver Indikator für die zu geringe Investitionsförderung im Krankenhaussektor. Um eine wie bei Industriebetrieben vergleichbare Investitionsquote von 20 Prozent zu erreichen, müssten die derzeitigen jährlichen Investitionsmittel von etwa 10 Milliarden DM auf 20 bis 25 Milliarden DM aufgestockt werden.
Die Investitionsquote aller zugelassenen Krankenhäuser (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Vertragskrankenhäuser) ist zwischen 1972 und 2000 im Bundesdurchschnitt von 17 Prozent auf 9 Prozent gesunken. Dies ist ein objektiver Indikator für die zu geringe Investitionsförderung im Krankenhaussektor. Um eine wie bei Industriebetrieben vergleichbare Investitionsquote von 20 Prozent zu erreichen, müssten die derzeitigen jährlichen Investitionsmittel von etwa 10 Milliarden DM auf 20 bis 25 Milliarden DM aufgestockt werden.
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Die Entwicklung spielt sich im Rahmen einer zunehmenden Überalterung der Bevölkerung ab. Die im Alter deutlich zunehmende Morbidität ist tendenziell mit einer abnehmenden Mobilität verbunden. Dies hat deutliche Auswirkungen auf die Art der Leistungserbringung und die damit verbundene künftige Angebotsstruktur. Die zu erwartende weitere Verweildauerreduzierung bei tendenziell immer älter werdenden, vermehrt allein lebenden und zunehmend dementen Patienten wird nachstationär eine verstärkte ambulante ärztliche und pflegerische Betreuung erfordern.
Auch künftig ist mit einer Steigerung der vollstationären Fälle zu rechnen, die per saldo höher sein werden als die sich entwickelnden oder geforderten substitutiven Möglichkeiten der stationären Krankenbehandlung. Bisher hat noch jeder medizinische Fortschritt zu neuen Krankheitsbildern, neuen Diagnosemöglichkeiten, neuen Behandlungsmöglichkeiten, neuen Medikamenten und neuen Kosten geführt. Dazu kommen noch eine höhere Lebenserwartung, eine sinkende Geburtenrate und ein negatives Beitragsaufkommen.
Bei der weiteren Verkürzung der Verweildauer wird sorgfältig zu beachten sein, ob sie denn tatsächlich bei Betrachtung des Gesamtsystems, das heißt aller Leistungssektoren, zu einer Ausgabenreduzierung führt und nicht nur zu einer Ausgabenverlagerung bei gleichzeitiger Verschlechterung der Patientenversorgung. Bettenabbau heißt nicht Leistungsabbau und ebenso wenig Ausgabenreduzierung. Kosten werden grundsätzlich nicht durch Betten, sondern durch die an Patienten verordneten Leistungen verursacht. Die Zahl der vollstationären Fälle in einer reduzierten Bettenkapazität wird vermutlich ebenso zunehmen wie die dadurch ausgelöste Leistungsverdichtung für die im Krankenhaus Beschäftigten – eine Tatsache, die auch das Verhältnis zwischen den Beschäftigten und den Patienten beeinflussen wird.
Die Rolle der Krankenhäuser, ihrer Kapazitäten und Leistungsstrukturen wird vor allem davon abhängen, wie die Konflikte zwischen der Notwendigkeit einer wohnortnahen Versorgung der häufigsten Erkrankungen einerseits und der Konzentration der Angebotsstruktur aus Gründen der Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeit andererseits gelöst werden. Eine wohnortnahe Versorgung, bei der eine zeitgemäße Qualität der Leistungserbringung nicht gesichert werden kann, wird auch mit Zuschlägen nicht vermittelbar sein. Um die in diesem Zusammenhang zu erwartenden Konflikte mit vertretbaren Mitteln steuern zu können, ist es deshalb erforderlich, auch für die Zukunft nachvollziehbare und praktisch handhabbare Vorstellungen von dem Begriff „wohnortnahe Versorgung“ zu entwickeln.
Um den zu erwartenden Konflikt zwischen einer wohnortnahen Versorgung, den Konzentrationsbestrebungen als Folge des neuen durchgängigen diagnosebezogenen Fallpauschalensystems und einer sich verschärfenden Wettbewerbssituation im Interesse der betroffenen Patienten in Grenzen zu halten, liegt der Gedanke einer kooperativen Regionalisierung der Krankenversorgung nahe. Darunter ist eine enge sektorenübergreifende prozessorientierte Zusammenarbeit der verschiedenen Leistungsanbieter (Krankenhaus, Praxis, Rehabilitationseinrichtungen und so weiter) einer Region zu verstehen. Betroffen sind vor allem Regionen, das heißt zwei oder mehr Landkreise oder kreisfreie Städte, bei denen ein überdurchschnittlicher Austausch von Patienten stattfindet. Dies betrifft zum Beispiel Landkreise und kreisfreie Städte, bei denen eine Abwanderung von mehr als 20 Prozent der dort wohnenden Patienten in wohnortferne Versorgungsschwerpunkte stattfindet. Nur durch eine kooperative Regionalisierung können Synergieeffekte beim Einsatz von Personal und Apparaten gewonnen werden und Standorte kleiner Krankenhäuser im Interesse einer flächendeckenden Versorgung gesichert werden.
Krankenhaus im Wandel
Im neuen Jahrtausend werden im Krankenhaus Computer, Diagnosesysteme, Roboter und Mikrosystemtechniken herrschen. Was früher eine verletzbare Kunst des Arztes war, wird zunehmend zu einem perfekten technischen Prozess. Mit der Mechanisierung, Automatisierung, Virtualisierung und High- Tech-Medizin werden die Folgen der modernen Medizin deutlich. Die Verwissenschaftlichung hat ihren Preis. Er lautet Spezialisierung, Apparatisierung und Entpersönlichung der Arzt-Patienten-Beziehung. Der Begriff „Krankenhaus“ wird einen grundsätzlichen Bedeutungswandel erfahren.
Diese medizinisch-technische Entwicklung wird immer stärker von den Auswirkungen und Möglichkeiten der freien Marktwirtschaft und der Globalisierung beeinflusst. In der Wettbewerbsgesellschaft ändern sich immer schneller die Bedingungen der Lei-stungserbringung und -inanspruchnahme. Die Forderung nach Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung der im Krankenhaus erbrachten Leistungen in Verbindung mit innovativen Lösungen wird unter diesen Voraussetzungen im Interesse der Patienten zwangsläufig zunehmen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 261–264 [Heft 5]

Anschrift des Verfassers:
Leitender Ministerialrat
Dr. jur. Ernst Bruckenberger
Lehrbeauftragter an der Medizinischen
Hochschule Hannover
Hitzackerweg 1a
30625 Hannover
www.bruckenberger.de

Dieser Grundsatzbeitrag ist dem Geriatrischen Zentrum Göttingen anlässlich seiner Inbetriebnahme am 17. Oktober 2001 gewidmet.

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