ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2002Verweis der KV war rechtens: Privatärztliche Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen

VARIA: Rechtsreport

Verweis der KV war rechtens: Privatärztliche Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen

Dtsch Arztebl 2002; 99(5): A-309 / B-245 / C-233

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LNSLNS Ein Arzt, der sich weigert, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung physikalisch-medizinische Leistungen für Versicherte der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) ohne gesonderte Zahlung zu erbringen, verstößt gegen seine Pflichten (siehe DÄ, Heft 49/2001).
Im zu entscheidenden Fall verfügte der Arzt über die notwendigen, apparativen Voraussetzungen und die erforderliche fachliche Qualifikation. Mangels Kostendekkung infolge des zu niedrigen Punktwerts wurden Versicherte nach der von ihm festgestellten medizinischen Notwendigkeit von physikalisch-medizinischen Maßnahmen befragt, ob sie die Leistungen auf eigenes Kostenrisiko sofort wünschten oder die Entscheidung ihrer Krankenkasse über einen Kostenerstattungsantrag abwarten wollten. Entsprechende Anträge hatte der Arzt bereits vorbereitet.
Der Verweis vom Disziplinarausschuss der Kassenärztlichen Vereinigung ist zu Recht erteilt worden. Der Vertragsarzt übernimmt mit seiner Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung die Verpflichtung, an ihr unter Beachtung der geltenden Vorgaben teilzunehmen. Der Inhalt der Teilnahmeverpflichtung wird vor allem durch § 73 Abs. 2 SGB V konkretisiert. Demnach umfasst die vertragsärztliche Versorgung unter anderem die ärztliche Behandlung, die wiederum mit einem entsprechend umfassenden Leistungsanspruch des Versicherten korrespondiert. Macht daher ein Arzt Behandlungsmaßnahmen von (zusätzlichen) Zahlungen einzelner Versicherter abhängig, verstößt er gegen ein zentrales Prinzip der GKV und handelt der mit der Zulassung übernommenen Verpflichtung zuwider.
Ein Versicherter, der vor die „freie Wahl“ zwischen der Inanspruchnahme einer kostenfreien „Kassenleistung“ und einer Leistung gegen „Privatzahlung“ gestellt wird, besitzt keine echte Entscheidungsfreiheit. Lehnt er die angebotene und empfohlene, vermutlich „bessere“ privatärztliche Leistung ab, läuft er Gefahr, den Arzt seines Vertrauens zu verlieren. Darüber hinaus wird er bereits um seiner Gesundheit willen typischerweise auf die angebotene privatärztliche Behandlung nicht verzichten wollen. Eine solche Offerte führt daher zu einer faktischen Diskriminierung von Versicherten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung.
Keine Berechtigung zur Leistungsverweigerung
Finanzielle Aspekte wie eine vermeintlich unzureichende Honorierung berechtigen den Arzt nicht, dem Versicherten gesetzlich vorgesehene Leistungen zu verweigern. Die Frage der kostendeckenden Honorierung hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, von denen einige vom Arzt selbst zu beeinflussen sind. Deshalb entzieht sich die Frage, ob für eine Leistung eine kostendeckende Vergütung zu erzielen ist, regelmäßig einer generellen Beantwortung.
Dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Versorgung liegt eine Mischkalkulation zugrunde. Es kann durchaus Leistungen geben, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist. Entscheidend ist, dass der Vertragsarzt einen Anspruch auf leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat, die in aller Regel dazu führt, dass das erzielbare Einkommen Ärzten hinreichend Anreiz bietet, an der vertragsärztlichen Versorgung mitzuwirken. (Bundessozialgericht, Urteil vom 14. März 2001, Az.: B 6 KA 67/00 R) Be
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