ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2002Krankenhäuser: „Grauzonenfinanzierung“ verzerrt Wettbewerb

POLITIK

Krankenhäuser: „Grauzonenfinanzierung“ verzerrt Wettbewerb

Dtsch Arztebl 2002; 99(6): A-327 / B-261 / C-247

Clade, Harald

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LNSLNS Investitionsstau Störfaktor der Krankenhauswirtschaft

Die seit 1972 in Deutschland geltende dualistische Krankenhausfinanzierung könnte ein zusätzliches Hemmnis bei der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen auf der Basis von Diagnosis Related Groups (DRGs) sein. Ebenso führt die anhaltende ungleiche Finanzierung der Länder auf der Investitionskostenseite zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenhausträgern und den Trägerarten. Die in der Umstellungs- und Übergangsphase bis zum Ende des Jahres 2006 fortgeltende dualistische Krankenhausfinanzierung, die demographische Entwicklung und der medizinische und medizinisch-technische Fortschritt sowie die Globalisierung auch in der Krankenhauswirtschaft könnten die Probleme infolge der unzureichenden Investitionsfinanzierungsförderung durch die Länder zusätzlich verschärfen. Dies ist eine realistische Prognose, die der Krankenhausreferent im Niedersächsischen Sozial- und Ge­sund­heits­mi­nis­terium, Ltd. Ministerialrat Dr. jur. Ernst Bruckenberger, Hannover, in einem Exposé über die „Folgen des Fallpauschalensystems für die Investitionsfinanzierung“ kürzlich stellte.
Die durch empirische Analysen der Krankenhausfinanzierung der Länder erhärteten Feststellungen, die auch die neue Finanzierungmechanik und deren Auswirkungen berücksichtigen:
Die seit vielen Jahren unzureichende und zunehmend defizitäre öffentliche Förderung der Investitionskosten der Krankenhäuser provozieren rechtlich problematische „Grauzonen“, verzerren den Wettbewerb und schaffen ungleiche Startbedingungen in der Krankenhauswirtschaft. Infolge der dualistischen Finanzierung entstehen Wettbewerbsverzerrungen zwischen öffentlich-rechtlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhausträgern und Krankenhauskettenbetrieben. Vor allem die privaten (erwerbswirtschaftlichen) Krankenhausträger geraten in einen Wettbewerbsnachteil gegenüber öffentlich-rechtlichen, vor allem kommunalen Krankenhäusern und Kreiskrankenhäusern, insoweit, als Betriebskostendefizite mit herkömmlichen, fast illegalen Subventionen auf den öffentlichen Etat der Kommunen und Kreise gedeckt werden. Dies ist ein Umstand, der von den privaten Klinikträgern und deren Dachverband, dem Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.V., Bonn/Berlin, seit Jahren beklagt und gegenüber der Politik beanstandet wird.
Wegen des Investitionsbedarfs der Krankenhäuser und des sich inzwischen immer mehr auftürmenden Investitionskostenstaus sind kurzfristig Versorgungslücken zu erwarten. Eine flächendeckende, bürgernahe stationäre Versorgung ist infolgedessen zunehmend gefährdet. Zudem wird die gesetzlich verankerte Verpflichtung der öffentlichen Hände (Länder) zu einer bedarfsgerechten Sicherstellung der stationären Krankenhausversorgung ausgehöhlt und durch ein stärker marktwirtschaftlich ausgerichtetes Kliniksystem abgelöst, ohne Rücksicht auf die Bedarfsdeckungsnotwendigkeiten und die kaum eingegrenzten Versorgungsansprüche der gesetzlich versicherten Patienten (Grafiken 1 und 2).
Auswirkungen des DRG-Systems
In der Umstellungs- und Übergangsphase 2003 bis Ende 2006 werden die systemimmanenten Auswirkungen des Fallpauschalensystems in anderen Versorgungssystemen – Arztpraxen, Rehabilitationseinrichtungen, Einrichtungen der Anschlussrehabilitation und Pflege – neue, bisher noch nicht überschaubare und ungelöste Probleme heraufbeschwören.
Nach der geltenden Rechtslage wird das dualistische Finanzierungsprinzip immer mehr ausgehöhlt, weil die Länder ihrer Einstandspflicht für die Investitionskosten der Krankenhäuser immer weniger nachkommen. Rechnerisch müsste nach Schätzungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. allen Krankenhäusern jährlich ein Betrag von 10 bis 12,5 Milliarden A aus Mitteln der Bundesländer zur Verfügung stehen – anstatt der derzeit rund fünf Milliarden €.
Die Investitionsquote – definiert als Anteil der Investitionskosten der Krankenhäuser an allen Benutzerkosten der Kliniken – aller zugelassenen Krankenhäuser (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Vertragskrankenhäuser) ist zwischen 1972 (so genannte große Krankenhausfinanzierungsreform, verbunden mit der Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1974) und 2000 im Bundesdurchschnitt von 17 auf neun Prozent gesunken. Dieser erheblich reduzierte Finanzierungsanteil der öffentlichen Hand (Länder) ist mithin ein Indikator dafür, dass das dualistische Finanzierungssystem systembedingt einen wachsenden Investitionskostenstau auslöst. Gleichzeitig driftet die geltende Finanzierungsmechanik zu einer abgeschwächten Finanzierungsdualistik zulasten der gesetzlichen Krankenkassen ab.
Bruckenberger prognostiziert, dass die jährlichen Investitionsmittel zulasten der Länderetats von rund fünf Milliarden € auf künftig 10 bis 12,5 Milliarden A jährlich aufgestockt werden müssten, um einigermaßen „über die Runden“ zu kommen und um den Versorgungsauftrag flächendeckend erfüllen zu können. Jedenfalls könnten mit den derzeitigen schwachen Investitionskostenquoten der Krankenhäuser in Höhe von lediglich neun Prozent die sich künftig abzeichnenden Strukturveränderungen und die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf ein pauschales Entgeltsystem nicht bewältigt werden.
Deutliche Unterfinanzierung
Zu bemängeln ist auch, dass die Höhe der Investitionsmittel für die Pauschalförderung kurzfristiger Anlagegüter bei den Plankrankenhäusern im Durchschnitt aller Bundesländer lediglich das Niveau von 40 bis 50 Prozent des tatsächlich erforderlichen Bedarfs erreicht. Die Folge: zum Teil veralteter Großgeräte- und Apparatepark in den Kliniken, insbesondere bei den Röntgengeräten. Gerade die Investitionskostenseite und die Funktionsfähigkeit der Großgeräte sind entscheidend dafür, dass die Kostenstrukturen der Krankenhäuser im Hinblick auf das neue pauschalierende Festpreissystem auf DRG-Basis und auf die neue Angebots- und Wettbewerbssituation ausgerichtet werden können. Darauf ist allerdings die deutsche Krankenhauswirtschaft kaum vorbereitet und nicht imstande, dies kurzfristig zu realisieren.
In der Subventionierung öffentlicher Krankenhausträger und in den ungleichen Wettbewerbs- und Startbedingungen liegen denn auch die Ursachen dafür, dass die vom Gesetzgeber als Selbstläufer geplante Integrationsversorgung „lahmt“. Auch werden die längst im
§ 115 a SGB V verankerten Vorschriften zur Förderung des ambulanten Operierens und von stationsersetzenden Operationen, die gesamtwirtschaftlich Kosten sparen und substitutive
Leistungsverlagerungen forcieren sollen, nicht ohne finanzielle Rahmen- und Investitionsbedingungen zu einer zündenden Reformidee. Dies ist die Crux der Reformpolitik im stationären Sektor, bei der die Integrationsversorgung zum neuralgischen Punkt wird.
Prinzipiell könnte nach Bruckenberger der derzeitige Investitionsstau bei den Plankrankenhäusern (rund 25 bis 30 Milliarden A nach Schätzungen eines Gutachtens von Sal. Oppenheim Research GmbH, Köln, Oktober 2001) durch erhöhte Haushaltsansätze für die Förderung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz befriedigt werden. Dem stehen jedoch schwierige und immer schwieriger werdende Haushaltslagen der meisten Bundesländer entgegen.
Was in der geltenden Finanzierungsmechanik übrig bleibt, ist eine konsequente Umstellung des Fallpauschalensystems auf der Basis einer monistischen Finanzierung zulasten der Kran­ken­ver­siche­rung (Gesetzliche und private Kran­ken­ver­siche­rung). Jedenfalls wäre dies auch unter dem restriktiven Finanzierungsverhalten einiger Bundesländer zu rechtfertigen.
Andererseits besteht nach mehrheitlicher Auffassung der Bundesländer für eine Systemumstellung auf Monistik derzeit keine realistische Verwirklichungschance – mit Ausnahme eventuell Bayerns, das bei der Finanzierung des Erhaltungsaufwands der Krankenhäuser bereits eine solche Finanzierung praktiziert hat. Dr. rer. pol. Harald Clade
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