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Komplexe Rhinoplastik

Dtsch Arztebl 2002; 99(6): A-365 / B-292 / C-275

Jaehne, Michael; Grundmann, Thomas

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Rhinoplastik ist im Bereich der Kopf-Hals-Chirurgie/HNO-Heilkunde der am häufigsten durchgeführte plastisch chirurgische Eingriff. Die Mehrzahl der Rhinoplastiken erstreckt sich auf einfach zu korrigierende Fehlstellungen, wie Höcker-, Schief- und Breitnasen. Korrekturen an der Nasenflanke und der Nasenspitze, beziehungsweise Defekte der Nase (Sattelnase) unterliegen aufgrund ungünstigerer Stabilitätsverhältnisse einer hohen postoperativen Retraktionskraft und führen daher häufiger zu kosmetisch unbefriedigenden Resultaten. Ausgedehntere Defekte machen eine Rekonstruktion mit Knorpeltransplantaten (Rippe) notwendig. Eingriffe an den knorpeligen Strukturen der Nasenspitze erfordern neben einem ausreichenden Zugangsweg Kenntnisse der komplexen anatomischen Korrelationen der Gewebskompartimente. Die komplexen Rhinoplastiken gehören daher in die Hände eines erfahrenen Rhinochirurgen, der – neben den kosmetischen Gesichtspunkten – auch funktionelle Aspekte der operierten Nase mitberücksichtigen und -beurteilen kann.

Schlüsselwörter: Rhinoplastik, Grundlagen, Transplantate

Summary
Complex Rhinoplasty
In head and neck surgery, functional rhinoplasty is one of the most frequently performed operations. The majority of rhinoplasties covers
deformations such as a nasal hump or bony deviations. Corrective surgery in the area of the nasal tip, the lateral nasal wall or in case of
substantial defects of the nose (e.g. saddle nose), which display a more fragile stability (alar cartilages) in correlation to the covering soft tissue and which may undergo significant postoperative retraction processes, may, however, result in less favorable outcomes after surgery. More sophisticated deformations require reconstruction with cartilage tranplants (obtained e.g. from the rib). Correction of the nasal tip demands a sufficient surgical approach and exact knowledge of the complex anatomical interaction of the involved tissue compartments. Based on this situation, the complex rhinoplasty should only be conducted by an experienced rhino-surgeon, who will be able to evaluate both the cosmetic as well as functional aspects involved in complex rhinoplasty.

Key words: rhinoplasty, basic facts, transplants


Die Korrektur von Fehlstellungen beziehungsweise Fehlbildungen der äußeren Nase ist heute immer noch der am häufigsten durchgeführte Eingriff in der plastischen Gesichtschirurgie.
Primäre Indikationen sind kosmetisch störende Formveränderungen des äußeren knöchernen beziehungsweise des knorpeligen Nasengerüstes durch angeborene Fehlstellungen wie Höcker, Schiefnase, Spaltnase et cetera, posttraumatische Zustände (beispielsweise nach Nasenbeinfraktur oder Verbrennungen) oder Formveränderungen nach erfolgten Voroperationen (zum Beispiel auch nach alleiniger Septumplastik).
Die zweite Gruppe der Indikationen zur Rhinoplastik umfasst funktionelle Störungen der Nasenatmung, bei denen zur Verbesserung der Nasenatmung zusätzlich zu einer Korrektur der Nasenscheidewand beziehungsweise der unteren Nasenmuscheln die Nasenpyramide (Septorhinoplastik) oder der Naseneingang in die geplante Operation miteinbezogen werden müssen.
Über die erfolgreiche Durchführung einer Operation zur kosmetischen Verbesserung einer Nase wurde erstmals von den italienischen Brüdern Branca im 15. Jahrhundert berichtet (3, 10).
Erste detaillierte Beschreibungen von Nasen-Operationstechniken wurde von Jacques Joseph zu Beginn des vorletzten Jahrhunderts publiziert (7). Joseph kann als Begründer der modernen kosmetischen Rhinoplastik bezeichnet werden. Seine Beschreibung intraoperativer Details besitzt in vielen Fällen auch heute noch Gültigkeit und die von ihm angegebenen Instrumente sind weiterhin gebräuchlich (2, 8).
Anatomie der Nase
Das stabile Nasengerüst wird von den Ossa nasalia sowie dem knöchernen und knorpeligen Septum zusammen mit den oberen Dreieckknorpeln gebildet, das mobile Gerüst von den Flügelknorpeln mit medialem und lateralem Schenkel (unterer Seitenknorpel) (Abbildung 1).
Von kosmetischer Bedeutung ist die unterschiedlich starke Weichteilbedeckung der Nase, welche bei der Beurteilung der Nasenspitze (bei einer geplanten Korrektur) oder des Nasenrückens in die zu erwartende Wundheilung miteinbezogen werden muss (4).
Die Proportionalität des Gesichtsbereichs ist im Wesentlichen gege-
ben durch den Nasen-Gesichts-Winkel, den so genannten Nasofrontalwinkel, den Nasolabialwinkel und die Nasenlänge. Die Festlegung dieser Größen orientiert sich an Messpunkten wie dem Nasenspitzenpunkt, dem Glabellapunkt, den Lippen- und Kinnpunkten.
Allgemeine und spezielle Vorbereitungen
Zur allgemeinen Vorbereitung des Eingriffs gehört eine sorgfältige Analyse des vorliegenden Problems, welche die objektivierbaren Probleme der Nase und die subjektiven Aspekte und Vorstellungen des Patienten einbezieht.
Oftmals besteht nämlich eine Diskrepanz in der Perzeption der
vorliegenden Nasenproblematik zwischen Arzt und Patient, mit einer Erwartungshaltung des Patienten, die rhinochirurgisch unter Umständen nicht zu erfüllen ist. Umgekehrt kann eine Situation bestehen, in der der Rhinochirurg funktionelle oder kosmetische Aspekte in Bezug auf den geplanten Eingriff anders einschätzt als der Patient.
Somit ist, insbesondere auch unter besonderer Berücksichtigung aktueller medikolegaler Aspekte, eine sorgfältige, schriftlich dokumentierte präoperative Aufklärung elementarer Bestandteil dieser vorbereitenden Maßnahmen. Dies gilt auch in dem Fall, wenn dem Operateur von Seiten des Patienten die Entscheidung über die operative Maßnahme ganz überlassen wird.
Dem Patienten sollte verdeutlicht werden, dass es sich bei der Nasenkorrektur um einen plastischen Eingriff handelt, der das Risiko des Misslingens beinhaltet. Ohne den Patienten dabei zu verunsichern, sollte im Vorfeld auch auf die grundsätzlich immer bestehende Möglichkeit eines Zweiteingriffs hingewiesen werden, falls das Operationsergebnis – trotz korrekten Vorgehens – unbefriedigend ausfällt. Mit einem solchen Vorgehen lässt sich vermeiden, dass eine Revisionsoperation, aus welchen Gründen auch immer, fälschlicherweise vom Patienten als Wiedergutmachung oder Korrektur einer „schlechten“ ersten Operation interpretiert wird. Zur Vorbereitung gehört außerdem die standardisierte präoperative Fotodokumentation.
Die Rhinoplastik wird in der Regel ausschließlich in Vollnarkose vorgenommen.
Neben der Rhinoplastik ist aus mehreren Gründen fast immer auch die Durchführung einer Septumplastik notwendig. Die Gründe dafür sind:
- Der chirurgische Zugang zur Septumplastik stellt in Teilen auch den Zugang zur Rhinoplastik dar.
- Bei einer oftmals gleichzeitig bestehenden Septumdeviation mit Nasenatmungsbehinderung ist die Septumplastik aus funktionellen Gründen indiziert und wird zusammen mit der Rhinoplastik durchgeführt.
- Das Nasenseptum steht teilweise in Verbindung mit dem knorpeligen Nasenrückengerüst und muss hier bei entsprechenden Fehlstellungen mitmobilisiert oder korrigiert werden, damit auch das Nasenrelief in seiner Form korrigiert werden kann.
- Im Fall eines zu langen Septums entsteht optisch der Eindruck einer „zu langen Nase“ mit weit vorstehender Columella; in diesem Fall ist die Kürzung des Septums in seinem kaudalen Anteil notwendiger Bestandteil einer Nasenkorrektur.
Korrektur der knöchernen Nasenpyramide
Zu unterscheiden sind die knöcherne-, knorpelige- oder knöchern knorpelige Höckernase, wobei eine genaue Differenzierung nicht selten erst intraoperativ möglich ist. Hierzu wird – in der Regel über den endonasalen operativen Zugang von der vorangehenden Septumplastik aus – die Haut vom Nasengerüst abgelöst und der Höcker dann abgetragen.
Osteotomien sind nach einer Hökkerabtragung zur Schließung und Verschmälerung des Nasenrückens zur Vermeidung des so genannten „open roof“ erforderlich; sie sind ebenfalls bei der (separaten) Korrektur knöcherner Schief- und Breitnasen durchzuführen.
Weicht die Nasenpyramide in ihrem knöchernen Anteil von der Mittel-
linie ab, so besteht der Befund einer knöchernen Schiefnase. Im Falle einer geringgradigen Schiefstellung ist es ausreichend, den knöchernen Nasenrücken zu ummeißeln, das heißt die Durchführung einer beidseitigen paramedianen, lateralen und transversalen Osteotomie.
Korrekt und vollständig durchgeführt, erfolgt durch diesen Eingriff
eine vollständige Mobilisierung der seitlichen Nasengerüstknochen von der Nasenwurzel, die dann die Korrektur der Nasenformstörungen ermöglicht. Mit einer Redressmentzange lassen sich die mobilen Knochenteile in die korrekte Position bringen. Findet sich der Befund einer Höckerschiefnase, so ist zuerst der Höcker abzutragen.
Komplexe Rhinoplastik
Bei der Nasenspitze, die sich der Form nach aus den Nasenflügel- und Septumknorpeln, aber auch aus dem bedeckenden Weichteilmantel modelliert, ist Letztere wesentlich wichtiger in der postoperativen Formgebung: Das endgültige plastische Ergebnis einer Korrektur der Nasenspitze kann auch Monate bis Jahre nach der Korrektur großen formlichen Veränderungen unterliegen (1, 4). Diese Unsicherheit ist bei der operativen Planung sowie der Aufklärung zu berücksichtigen.
Auch für Korrekturen der knorpeligen äußeren Nase, insbesondere der Nasenspitze, ist eine Vielzahl so genannter „verdeckter Zugänge“ – zum Beispiel zur Korrektur der Flügelknorpel – zur optimalen symmetrischen Modellierung der Nasenspitze (Asymmetrie) beschrieben (4, 11, 12). Nach Erfahrung der Autoren ist jedoch nicht selten ein invasiverer, un-
ter Umständen offener Zugang über den Nasensteg von außen notwendig und auch sinnvoll (offene Rhinoplastik).
Zur plastischen Rekonstruktion von Defekten des knöchern knorpeligen Nasengerüsts sind aufgrund der vernarbungsbedingten Verformungen der Implantatmaterialien Implantate aus autologem Rippenknorpel von Vorteil. Diese bedingen allerdings auch eine höhere Invasivität des Eingriffs, die mit der Operationsindikation abgeglichen werden muss. Bei
starken Vernarbungszuständen, zum Beispiel bei postinfektiösen oder voroperierten Sattelnasen, oder bei „Spaltnasen“ (Nasenasymmetrie bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten) können nur stabile Stützgerüste aus Rippenknorpel den nicht unerheblichen Retraktionskräften des Weichteilmantels über längere Zeit entgegenwirken (4, 6).
Verwendung von Knorpelimplantaten
Bei Defekten des knöchern knorpeligen Nasengerüsts oder bei Instabilitäten des Naseneingangs beziehungsweise der Nasenflanke können Implantate notwendig sein. Alloplastische Materialien, wie zum Beispiel Silikon, die zur Nasenrückenaugmentation vor allem im fernöstlichen Raum oftmals verwendet werden, haben sich aufgrund häufiger (später) Materialabstoßungen nicht etablieren können.
Am häufigsten werden derzeit autologe Knorpelimplantate aus der Ohrmuschel eingesetzt. Mit diesen, aus dem Cavum conchae entnommenen Knorpelstücken können kleinere Defekte des Nasenrückens sowie der Nasenflanke gut augmentiert werden. Für die reine Augmentation (Verstärkung der Nasenflanke beziehungsweise des Naseneinganges) reicht jedoch ein gesplitteter Knorpelspan aus dem dorsalen Septum aus; dies vermeidet operativen Mehraufwand bei gleichwertigem funktionellen und kosmetischen Ergebnis.
Für größere Defekte des Nasenrückens hat sich autologer Rippenknorpel vielfach bewährt. Bei umsichtiger Entnahmetechnik sind Verletzungen der Pleura so gut wie ausgeschlossen und die postoperativen Schmerzen (meist nur über die ersten Tage) gering. Mit dem Knorpelspan kann der gesamte Nasenrücken und/ oder die Columella, besonders bei starkem Weichteilzug, kosmetisch ansprechend und funktionsstabil rekonstruiert werden (Abbildung 2a–c). Bei der Bearbeitung des Rippenknorpels sind intrakartilaginäre Verspannungskräfte zu berücksichtigen. Diese können nach Implantation zu starken Verbiegungen führen, aber durch Vermeidung von Austrocknung des zu bearbeitenden Knorpels leicht minimiert werden.
Durch Modellierung von Knorpelgerüsten (mit Mersilene) sind kombinierte Rekonstruktionen der Nasenrücken- beziehungsweise Nasenspitzenregion möglich.
Korrektur der Nasenspitze
Obwohl es bezüglich der Korrektur von Nasenspitzendeformitäten zahlreiche Beschreibungen in der Literatur gibt (9, 12), wird diese nur von relativ wenigen plastischen Rhinochirurgen durchgeführt. Ursachen hierfür sind sowohl in der komplexen Anatomie der Nasenspitze, den insgesamt technisch und zeitlich aufwendigeren Korrekturen sowie schwierigen Zugangswegen, als auch in der hohen Rate misslungener Korrekturen zu suchen. Ausschlaggebend für eine erfolgreiche Nasenspitzenkorrektur ist die genaue Kenntnis der zugrunde liegenden pathologischen Veränderungen der verschiedenen knorpeligen Komponenten und weichteilbedeckenden Strukturen mit entsprechender exakter Planung des operativen Vorgehens. So stellt eine so genannte fleischige Nasenspitze mit einem sehr dicken Weichteilmantel eine Kontraindikation für eine operative Korrektur dar, während ein ballonierter Nasendom durch hypertrophe Flügelknorpel recht gut korrigiert werden kann.
Eine „hängende Nasenspitze“ kann zum einen durch eine Transposition des (oftmals durch Voroperationen) retrograd luxierten Septumknorpels, der über eine Nahtfixierung über das Vestibulum oris stabilisiert wird, eingezügelt werden. Eine Matratzennaht verhindert ein Verrutschen der knorpeligen Columella. Hypertrophien der lateralen Flügelknorpelanteile (Abbildung 3a–c) können am besten über einen transkartilaginären Schnitt mit submuköser Resektion des dorsalen Knorpelabschnitts korrigiert werden.
Bei extrem hängender Nasenspitze kann zusätzlich zur Rotation/Transposition des knorpeligen Septums durch eine V-förmige Knorpelexzision mit Nahtadaptation der basalen Enden eine Nasenspitzenrotation nach kranial erreicht werden. Bei starken Asymmetrien der Flügelknorpel wie zum Beispiel bei Spaltnasen (Nasenasymmetrie bei Lippenkiefergaumenspalten) bevorzugen die Autoren den offenen Zugang über eine Hautinzision
in der Columellamitte bis zum Vestibulumrand (5). Durch diese optimale Exposition mit Übersicht über die gesamte knorpelige Nasenspitze können Flügelknorpeldefekte rekonstruiert werden oder Asymmetrien durch mediane Nahtadaptation ausgeglichen werden. Bei korrekter Schnittführung und Wundversorgung können unschöne Narbenbildungen im Schnittbereich vermieden werden.
Therapie der Spaltnase
Bei Lippenkiefergaumenspalten liegen im Bereich der Nase meist kombinierte Fehlbildungen vor (5). Neben einer (oft vernarbungsbedingt) unterschiedlichen Höhe des Nasenbodens besteht zusätzlich eine Asymmetrie der Flügelknorpel mit verschieden großen Naseneingängen sowie einer Abflachung der Nasenspitzenprojektion. Bei der plastischen Korrektur dieser komplexen Deformität hat sich der offene Zugang bewährt. Zur Rekonstruktion von Columella und Nasenspitze ist in den meisten Fällen eine Implantation eines Rippenknorpelspans notwendig. Zur gleichzeitigen Korrektur der asymmetrisch ausgebildeten lateralen Flügelknorpel können an diesen dann Knorpelstreifen adaptiert werden, die eine stabile Konstruktion der Nasenspitze gewährleisten (Abbildung 4a–c). Bei extremen Lumendifferenzen der Nasenlöcher sind zusätzliche Z-Plastiken im lateralen Vestibulum nasi notwendig.
Resümee
Für kosmetische Eingriffe der äußeren Nase existiert eine Vielzahl plastischer Techniken, die Korrekturen der knöchern knorpeligen Nasenpyramide und der knorpelig bindegewebigen Nasenspitze/Nasenflanke unterscheiden. Ausgedehntere Defekte machen eine Rekonstruktion mit Knorpeltransplantaten (Rippe) erforderlich. Eingriffe an den knorpeligen Strukturen der Nasenspitze erfordern neben einem ausreichenden Zugangsweg Kenntnisse der komplexen anatomischen Korrelationen der Gewebskompartimente, wobei immer die funktionelle Komponente mitberücksichtigt werden muss. Entscheidend ist hierbei die richtige Indikation zum plastischen Eingriff, die bei dem Patienten realitätsferne Erwartungen dämpft und die chirurgischen Möglichkeiten adäquat einschätzt.
Aus diesen Gründen gehören die komplexen Rhinoplastiken in die Hände eines erfahrenen Rhinochirurgen, der, neben den kosmetischen Gesichtspunkten, auch funktionelle Aspekte der operierten Nase mitberücksichtigen und -beurteilen kann.

Manuskript eingereicht: 9. 7. 2001, revidierte Fassung angenommen: 6. 8. 2001

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 365–371 [Heft 6]

Literatur
1. Aarstad RF, Hoasjoe DK, Stucker FJ: Functional rhinoplasty. Fac Plas Surg 1994; 10: 322–336.
2. Aufricht G: Joseph`s rhinoplasty with some modifications. Surg Clin North Am 1971; 51: 299.
3. Berghaus A: Rhinoplastik – Ästhetisch plastische Chirurgie der Nase. Tuttlingen: Endo-Press 1999; 4–6.
4. Bruintjes TjD, Van Olphen AF, Hillen B: Review of the functional anatomy of the cartilages and muscles of the nose. Rhinology 1996; 34: 66–74.
5. Cristofoli C, Furlan S: A procedure to raise the tip during correction of the unilateral cleft lipnasal deformity. Fac Plas Surg 1997; 13: 151–162.
6. Emery BE, Stucker FJ: The use of grafts in nasal reconstruction. Fac Plas Surg 1994; 10: 358–373.
7. Joseph J: Operative reduction of the size of the nose (rhinomosis). Berl Klin Wochenschr 1868; 40: 882.
8. Joseph J: Nasenplastic und sonstige Gesichtsplastic. Kabitsch: Leipzig 1931.
9. Mocella S, Bianchi N: Double interdomal suture in nasal tip sculpturing. Fac Plast Surg 1997; 13: 179–196.
10. Peck GC: Techniques in aesthetic rhinoplasty. New York: Gower Medical Publishing 1984.
11. Pitanguy I: Aesthetic plastic surgery of head and body. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1981; 257–290.
12. Tardy ME, Toriumi DM, Walter MA, Bradford SP: The difficult nasal tip. Curr Ther Otolaryngol Head Neck 1989; 4: 170–182.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Michael Jaehne
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-
und Ohrenheilkunde
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
E-Mail: jaehne@uke.uni-hamburg.de

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