ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2002Pflegeversicherung: Immer mehr Folgegutachten

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Pflegeversicherung: Immer mehr Folgegutachten

Dtsch Arztebl 2002; 99(7): A-399 / B-321 / C-301

Clade, Harald

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LNSLNS Medizinischer Dienst der Krankenkassen mit unverändertem Auftragsvolumen

Zwischen 1998 bis Ende 2000 ist die Zahl der Begutachtungsaufträge in der sozialen Pflegeversicherung, die der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) durchführte, mit jährlich etwa 1,45 Millionen Aufträgen nahezu unverändert geblieben. Dies berichten der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. (MDS), Essen, die die Pflegebegutachtung im Bereich der gesetzlich Versicherten durchführen, und Medicproof Gesellschaft für medizinische Gutachten GmbH, Köln, eine Einrichtung zur Pflegebegutachtung im Sektor der privaten Pflegepflichtversicherung. Die Ergebnisse im Einzelnen:
Im Bereich der gesetzlichen Versicherung ging das Auftragsvolumen in den letzten drei Jahren um 30 000 Fälle zurück, wohingegen die Aufträge im stationären Bereich (Pflegeheime) um 10 000 Fälle zunahmen. Bei Begutachtungen für die mit dem novellierten Sozialgesetzbuch XI Mitte 1996 eingeführte Leistungsart „Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe“ (§ 43 a SGB XI) spielt das Auftragsvolumen des MDK von rund 9 000 Anträgen im Jahr 2000 im Vergleich zur Routinebegutachtung eine nur untergeordnete Rolle.
In der privaten Pflegeversicherung gingen im Jahr 2000 gegenüber 1999 die von den Pflegeversicherungen erteilten Aufträge zur Prüfung von Leistungsvoraussetzungen um nahezu 4 000 zurück. Zusammen mit den aus 1999 noch nicht bearbeiteten Aufträgen belief sich die Zahl der erledigten Gutachtenaufträge auf rund 120 300. Davon waren 114 135 gutachterlich bearbeitet worden. Bewilligt wurden 95 726 Anträge, was einem Anteil von fast 84 Prozent entspricht. Dabei wurden in der privaten Pflegeversicherung 41,7 Prozent in die Pflegestufe I eingeordnet, 41 Prozent in die Pflegestufe II und 17,5 in die Stufe III. 9,6 Prozent wurden abgelehnt. 6,6 Prozent hatten sich auf sonstige Weise erledigt.
In 2000 gingen bei den Medizinischen Diensten 1,423 Millionen Anträge ein. Davon entfielen 1,1 Millionen (77,4 Prozent) auf die ambulante Pflege, 312 341 Anträge auf den stationären Bereich (21,9 Prozent) und 9 135 Anträge auf Leistungen nach § 43 a SGB 11 (0,6 Prozent).
Wie bisher werden im Bereich der privaten Pflegepflichtversicherung mehr Anträge auf höhere Einstufung als im Bereich der sozialen Pflegeversicherung bewilligt. Medicproof begründet dies damit, dass privat versicherte Patienten sich erst im fortgeschrittenen Stadium der Pflegebedürftigkeit für eine stationäre Pflege entscheiden.
Inzwischen hat sich die Zahl der Folgeaufträge (Wiederholungsbegutachtung aufgrund gesetzlicher Vorschriften; Einsprüche von Begutachtenden und der Versicherungen) erhöht, und zwar auf etwa 545 000 Anträge. Die Zahl der Widerspruchsgutachten sank um 13 000 (13,3 Prozent) auf 83 000 Aufträge im Jahr 2000. Trotz zunehmender Zahl der Folgeaufträge dominieren mit mehr als der Hälfte aller Begutachtungsaufträge die Erstaufträge. Folgeaufträge sind mit fast 40 Prozent vertreten, wohingegen Widersprüche mit sechs Prozent eine vergleichsweise geringe Rolle beim Auftragsaufkommen des MDK spielen. Im Bereich der ambulanten Pflege sank die Zahl der Erstaufträge zwischen 1998 und 2000 um rund fünf Prozent. Die Folgeaufträgen nahmen um vier Prozent zu.
Der relativ starke Rückgang der Erstaufträge im stationären Bereich interpretiert der MDS als eine Folge der restriktiven Praxis von Alten- und Pflegeheimen, die verstärkt nur noch Versicherte mit einem Leistungsbescheid der gesetzlichen Pflegekasse aufnehmen. Dies wird auch durch den sinkenden Anteil von begutachteten Erstantragstellern mit der Begutachtungsempfehlung „nicht erheblich pflegebedürftig“ im stationären Bereich der Pflege untermauert.
Medicproof meldet, dass die Gruppe der Hochbetagten (über 80 Jahre) allein 51 Prozent der Erstbegutachtungen repräsentiert. Der Anteil der weiblich über 80-jährigen Antragsteller liegt bei 32,5 Prozent, der Anteil der männlichen Antragsteller in der Hochbetagten-Altersstufe liegt bei 18,5 Prozent. Die Medicproof-Einstufungsergebnisse der Erstbegutachtungen im Jahr 2000:
Ambulant – nicht pflegebedürftig: 22,8 Prozent, Stufe I: 49 Prozent, Stufe II: 22,9 Prozent und Stufe III: 5,3 Prozent.
Stationär – nicht pflegebedürftig: 10,4 Prozent, Stufe I: 33,3 Prozent, Stufe II: 41,1 Prozent und Stufe III: 15,2 Prozent.
85 Prozent der vom MDK durchgeführten Begutachtungen und körperlichen Untersuchungen werden regelmäßig in der Privatwohnung des zu Begutachtenden vorgenommen. Bei 15 Prozent der Fälle wurde die Begutachtung aufgrund der Aktenlage vorgenommen, also ohne besondere körperliche Untersuchung des Probanden. Im stationären Bereich wurden 65 Prozent der Antragsteller in Alten- oder Pflegeheimen untersucht und begutachtet.
Bei 67 Prozent der Begutachtung von Erstantragstellern auf ambulante Leistungen kommt der MDK zum Ergebnis, dass die Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung zutreffen. In 33 Prozent der Fälle war das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit (noch) nicht ausreichend, um Leistungen beanspruchen zu können. In rund 44 Prozent der Fälle wurde die Pflegestufe I, in 18 Prozent der Antragsfälle die Stufe II und in fünf Prozent aller Erstbegutachtungen Stufe III empfohlen und bewilligt.
Bei den gutachtlichen Empfehlungen zur stationären Erstbegutachtung kamen die Gutachter in 80 Prozent aller Begutachtungen zum Schluss, dass die Voraussetzungen für eine stationäre Pflegebedürftigkeit vorliegen. Bei 42 Prozent der Fälle wurde Stufe I, in 32,6 Prozent Stufe II und in fast acht Prozent Stufe III empfohlen. 17 Prozent der Fälle wurden als nicht erheblich pflegebedürftig beurteilt. Mithin liegen im Vergleich stationärer Bereich zum ambulanten Sektor im stationären Bereich weitaus häufiger die Voraussetzungen für eine begründete Pflegebedürftigkeit vor. Auch der Grad der Pflegebedürftigkeit ist im stationären Bereich vergleichsweise höher.
Eine Prognose über die Entwicklung der Zahl der Leistungsempfänger und Ausgaben: Die Zahl der Leistungsempfänger dürfte sich von 2,07 Millionen im Jahr 2010 auf 2,14 Millionen im Jahr 2020, auf 2,66 Millionen im Jahr 2030 und 2,93 Millionen im Jahr 2040 erhöhen. Entsprechend dürften sich die Ausgaben der Pflegekassen überproportional erhöhen. Im Jahr 1999 gaben die Kassen bei 1,8 Millionen Leistungsempfängern rund 30,4 Milliarden DM (15,5 A) aus (gesetzliche und private Pflegepflichtversicherung). Im Durchschnitt entfielen auf jeden Leistungsempfänger je Jahr Ausgaben in Höhe von 17 919 DM (9 162 A). Geht man von dieser Größe aus und setzt diese in Relation zur Zahl der zu erwartenden Leistungsempfänger in den Jahren 2010 bis 2040, ergibt sich folgendes Bild: 2010: + 16,6 Prozent (Gesamtausgaben: 18,2 Milliarden €); 2030: +49,7 Prozent (Ausgaben: 23,3 Milliarden €) und im Jahr 2040: +46,5 Prozent (Ausgaben: 25,7 Milliarden €).
Dr. rer. pol. Harald Clade
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