ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2002Mammographie-Screening: Das „Wie“ spaltet die Fachwelt

POLITIK: Medizinreport

Mammographie-Screening: Das „Wie“ spaltet die Fachwelt

Dtsch Arztebl 2002; 99(7): A-407 / B-328 / C-307

Koch, Klaus

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Mammographie eines Brusttumors. Foto: Novartis
Mammographie eines Brusttumors. Foto: Novartis
Ist ein umfassenderes Programm zur Früherkennung von Brustkrebs effektiver als ein reines Mammographie-Screening-Programm?


Zu beneiden ist Dr. Margrit Reichel derzeit nicht. Die Radiologin leitet das Mammographie-Projekt in Wiesbaden, eines von drei Modellprojekten, deren Ziel es ist, eine „qualitätsgesicherte“ Mammographie-Früherkennung ins deutsche Gesundheitswesen einzupassen. Bislang wird die Röntgenuntersuchung hierzulande nur halblegal als „graues“ Screening zur Früherkennung von Brustkrebs eingesetzt. Weil Qualitätssicherung fehlt, schreibt der Sachverständigenrat dieser Praxis jährlich 100 000 unnötige Biopsien zu.
Reichel soll im Auftrag der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen in Wiesbaden testen, ob sich solche Mängel durch Qualitätssicherung und Kooperation abstellen lassen. Doch derzeit erlebt das Wiesbadener Projekt heftigen Gegenwind: Letzte Woche sind zwei von vier beteiligten Kliniken mit massiver Kritik aus der Kooperation ausgestiegen (DÄ, Heft 6/2002). Dabei hatte das Modellprojekt in Wiesbaden gut angefangen.
Seit Juli letzten Jahres werden Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren in das Screening-Center in der Wiesbadener Innenstadt eingeladen, 55 000 Frauen sollen in den nächsten zwei Jahren angesprochen werden. Nach den ersten Auswertungen, die Reichel letzte Woche der Presse vorstellte, bewegt sich die Reihenuntersuchung in den Qualitätskorridoren, die sich an Europäischen Richtlinien orientieren. Von den bis Ende Dezember eingeladenen 6 104 Frauen haben 47 Prozent die Einladung angenommen, sagt Reichel: „Damit sind wir vorerst zufrieden.“ Am Ende soll die Rate über 70 Prozent liegen. Eines der kritischen Qualitätskriterien ist die Rate der durch die Röntgenuntersuchung entdeckten „auffälligen Befunde“: Doppelbefundung soll sicherstellen, dass sie – entsprechend der EU-Leitlinien – nicht über sieben Prozent liegt. Bislang wurden von 3 408 untersuchten Frauen 6,4 Prozent zur weiteren Abklärung erneut in das Screeningzentrum eingeladen. 67 Frauen unterzogen sich einer Biopsie; bei 28 Frauen fanden die Ärzte ein Karzinom. Damit entdeckt das Programm bislang einen Tumor pro 2,4 Biopsien – das ist drei- bis vierfach treffsicherer als der deutsche Durchschnitt. 28 Prozent der im Screening entdeckten Karzinome waren unter einem Zentimeter groß, 61 Prozent maximal 1,5 Zentimeter; drei von vier Frauen hatten keinen Befall der Lymphknoten.
„Diese ersten Daten muss man noch mit Zurückhaltung bewerten, doch sie zeigen in die richtige Richtung“, sagt der Gynäkologe Dr. Volker Heyl, Chefarzt der Asklepios-Paulinen-Klinik in Wiesbaden. Seine Abteilung ist zusammen mit der Deutschen Klinik für Diagnostik in das Modellprojekt eingebunden.
Dennoch sind die Ansichten über die Qualität des Früherkennungsprogramms geteilt. Auch wegen Zweifel an der Qualität waren die Dr.-Horst-Schmidt-Klinik und das St. Josefs-Hospital Ende Januar aus dem Modellprojekt ausgestiegen. Beim näheren Hinsehen zeigt sich, dass sich die Unzufriedenheit der beiden nicht gegen die Qualität der Mammographien richtet. „Die zweifele ich nicht an“, sagt Dr. Andreas du Bois, Chefarzt der Frauenklinik an der Dr.-Horst-Schmidt-Klinik. Seine Kritik bezieht sich auf Frauen, die trotz tastbarer Knoten im Rahmen des Modellprojekts untersucht worden waren. Die Hälfte der in seiner Klinik abgeklärten Tumoren seien „tastbar“ gewesen: „Solche Frauen gehören nicht in ein Screening-Programm“, sagt du Bois. Reichel entgegnet: „Diese Zahlen bezweifele ich.“
Hinzu kamen Meinungsunterschiede über die Transparenz der Daten. Du Bois hatte im Januar Begründungen verlangt zu „fünf“ offenen Biopsien. „Die Erklärungen sind mir verweigert worden“, sagt er; „stattdessen wurde mir mit rechtlichen Schritten gedroht, falls ich Daten in der Öffentlichkeit tragen würde.“
Für Reichel sind die von du Bois geschilderten Fälle Ausnahmen, die sie der Anlaufphase des Projekts zuschreibt. Die Frauen erhalten mit der Einladung eine Broschüre und ein Beiblatt, in dem sie darauf hingewiesen werden, bei Symptomen oder Vorerkrankungen nicht zum Screening, sondern zum Arzt zu gehen. Auch in den offenen Biopsien sieht sie keinen Mangel. Eine Überprüfung der offenen Biopsien hat gezeigt, dass es lediglich vier gegeben habe, zwei davon seien in den beiden ausgestiegenen Kliniken erfolgt. „Bei allen vieren gab es medizinische Gründe, die gegen Stanzen oder Vakuumbiopsien sprachen“, sagt Reichel.
Auch die Kritik an mangelnder Transparenz weist Reichel zurück: „Es gab im letzten halben Jahr 14 Konferenzen, auf denen alle diese Fälle mit den beteiligten Kliniken besprochen wurden“, sagt die Radiologin: Nur an dreien dieser 14 Treffen habe ein Arzt aus du Bois’ Klinik teilgenommen, er selbst sei nicht ein einziges Mal gekommen. „Wenn die Kliniker an den entscheidenden Konferenzen nicht teilnehmen, sollen sie sich hinterher nicht darüber beklagen, dass sie nicht gut informiert sind“, sagt Reichel.
Auch international weitet sich die Kontroverse aus
Das Ausscheiden der beiden Kliniken gefährde das Projekt nicht, solange die beiden anderen weiter kooperieren. Doch auch deren Ärzte stehen unter gehörigem Druck durch die Kollegen. Deutlich ist, dass hinter der Wiesbadener Auseinandersetzung auch eine deutschlandweit geführte innerärztliche Kontroverse steht: Eine Allianz aus 17 Fachgesellschaften, darunter die Deutsche Röntgengesellschaft, die Deutsche Gesellschaft für Senologie und die Deutsche Krebsgesellschaft versucht derzeit, ein eigenes Brustkrebs-Früherkennungskonzept durchzusetzen (Deutsches Ärzteblatt, Heft 42/2000).
Dessen Kernforderung ist, die Mammographie-Früherkennung durch Tastuntersuchungen zu erweitern und – vor allem – sie in den Händen von Ärzten zu lassen. Bezeichnend ist, dass die wesentlichen Forderungen der beiden ausgestiegenen Kliniken identisch sind mit diesem Konzept der Fachgesellschaften. Volker Heyl: „Beim Ausstieg der beiden Kliniken ist eine ganze Menge Politik im Spiel. Das halte ich nicht für gut.“ Allerdings geben sich sowohl Reichel als auch du Bois gesprächsbereit.
Während die Modellprojekte lokale Widerstände zu überwinden versuchen, braut sich erheblich schwerwiegenderer Ungemach für Screening-Befürworter zusammen. International dehnt sich die Kontroverse darüber aus, ob denn Mammographie-Früherkennung für Frauen überhaupt eine lohnende Option ist. Dänische Wissenschaftler haben in den letzten zwei Jahren die Studien neu analysiert, auf denen die Schätzung beruht, dass Frauen durch die regelmäßige Teilnahme am Mammographie-Screening ihr Risiko, an Brustkrebs zu sterben, um 30 Prozent verringern können. Sie halten fünf der sieben Studien für so fehlerhaft, dass deren Daten nicht verwendet werden können (Deutsches Ärzteblatt, Heft 43/2001).
Ein Hauptvorwurf lautet, dass in den Studien die Todesursachen nicht zuverlässig erfasst wurden. Frauen aus der Screening-Gruppe scheint dann, wenn mehrere Ursachen infrage kamen, seltener Brustkrebs als Todesursache attestiert worden zu sein als Frauen in der Vergleichsgruppe. Der vermeintliche Vorteil des Screenings wäre demnach das Ergebnis einer systematischen Verzerrung der Studien. Und es sieht nicht so aus, als könnten die Argumente der Dänen leicht entkräftet werden. Screening-Befürworter widersprechen der Argumentation und werfen den Kritikern ihrerseits Fehler vor. Die Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben „Zweifel an der Wirksamkeit des Mammographie-Screenings“ bereits letztes Jahr „zurückgewiesen“.
Während die deutschen Krankenkassen und Ärzte die Analyse als „Außenseitermeinung“ betrachten, findet sie auch prominente Zustimmung. So hat sich ein Beratergremium des National Cancer Instituts der USA der Kritik der Dänen weitgehend angeschlossen – und widerspricht damit sogar der offiziellen Empfehlung seines Auftraggebers (The Lancet 2002; 359: 409).
Auch Klaus-Dieter Schulz, Brustkrebsexperte an der Universität Marburg und Präsident der World Society for Breast Health, stützt die Ergebnisse der dänischen Analyse. Es gebe keine Beweise, dass die Mammographie allein das Risiko verringern könne, an Brustkrebs zu sterben: Er sieht damit auch die Forderung der Allianz der Fachgesellschaften, der Schulz ebenfalls angehört, bekräftigt, Frauen ein umfassenderes Früherkennungsprogramm anzubieten.
Auch jüngste Publikationen zur Bewertung des Mammographie-Screenings sind widersprüchlich. US-Forscher ziehen aus der Analyse einer Ende der 80er-Jahre abgeschlossenen schwedischen Studie den Schluss, dass in dieser Studie nur deshalb kein Vorteil durch Mammographie zu erkennen ist, weil sie nach elf Jahren zu früh abgebrochen wurde (Lancet 2002; 359: 404). Ab dem siebten Jahr zeichne sich ein Trend zugunsten der Mammographie ab.
Kanadische Forscher bestätigen hingegen Zweifel, ob die Angaben über Todesursachen in Screening-Studien zuverlässig sind (Journal of the National Cancer Institute 2002; 94: 167). Sie haben in zwölf Screening-Studien beispielsweise Veränderungen der Brustkrebsmortalität mit Verschiebungen der Gesamtsterblichkeit verglichen. Dabei gab es in sieben Studien auffällige Divergenzen: Während beispielsweise in der Screeninggruppe die Brustkrebsmortalität im Vergleich zur Kontrollgruppe abgenommen hatte, war gleichzeitig die Gesamtsterblichkeit gestiegen. Möglich ist zwar, dass diese gegenläufigen Trends Zufall sind, doch die Autoren glauben, dass solche Abweichungen auf systematischen Verzerrungen in der Beurteilung der Todesursachen hindeuten.
Neuauswertung gefordert
Angesichts der Meinungsverschiedenheiten fordert eine wachsende Zahl von Experten jetzt, dass die Daten der alten Mammographie-Studien von einer unabhängigen Gruppe neu ausgewertet werden. Ob diese Forderung erfüllt wird, hängt vor allem von der Haltung Schwedens ab, wo in den 70er- und 80er-Jahren drei der sieben kritisierten Studien stattgefunden haben. Auch in Schweden, wo man als eines der ersten europäischen Länder ein nationales Mammographie-Screening-Programm eingeführt hat, ist man durch die neue Kontroverse um die Mammographie verunsichert. Mitte Februar wird dort das Brustkrebs-Screening-Programm einer Evaluation unterzogen. Klaus Koch

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