ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2002Influenza-Diagnose: Zur Praktikabilität von Schnelltests

POLITIK: Medizinreport

Influenza-Diagnose: Zur Praktikabilität von Schnelltests

Lange, Werner; Uphoff, Helmut

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LNSLNS Argumente für einen sinnvollen und kosteneffektiven Einsatz
von „Point-of-Care“-Tests in der Praxis.

Seit Einführung des ersten Neuraminidasehemmers Zanamivir (RelenzaTM) ist erstmals eine kausale Therapie der Influenza A und B möglich. Richtige und frühzeitige Diagnose der Influenza und Therapiebeginn während des ersten Arztkontaktes innerhalb von 48 Stunden nach Krankheitsbeginn sind die wichtigste Voraussetzung für den Erfolg dieser antiviralen Therapie. Die dafür notwendige Diagnostik kann prinzipiell auf zwei Wegen erfolgen – laborbasiert mit Virusnachweis und Polymerase-Kettenreaktion (PCR) oder Schnelltest oder aber anhand der klinischen Diagnose.
Durch die Labornachweisverfahren entstehen zusätzliche Kosten und – mit Ausnahme der Schnelltests – auch kritische Zeitverluste für eine rechtzeitige Behandlung. Unter Experten und in der Ärzteschaft wird daher die Frage diskutiert, ob in jedem Fall vor der Entscheidung für die antivirale Therapie eine Bestätigung des Influenzaverdachts erfolgen muss oder ob aus Praktikabilitäts- und Kostengründen eine symptombasierte Diagnose ausreicht.
Leitsymptome
Die Überlegungen zeigen deutlich, dass eine Influenza-Diagnose während einer bekannten Epidemie bei Personen mit Influenza-typischen Erkrankungen prinzipiell auf der Basis der beiden Leitsymptome Fieber
> 37,8 °C und Husten mit 80-prozentiger Sicherheit erfolgen kann, weil die Testung eines jeden Verdachtsfalls außer zusätzlichen Kosten keinen signifikanten Erkenntnisgewinn bringen wird. Voraussetzung dafür ist eine zuverlässige, regionalisierte und möglichst zeitnahe Information des Arztes darüber, ob in seiner Region Influenza gehäuft vorkommt oder eine Epidemie läuft. Dies stellt erhöhte Ansprüche an Surveillance- und Informationssysteme.
Labor: Die Untersuchung von Proben in einem spezialisierten Labor ist unter dem Aspekt der Therapie mit Neuraminidasehemmern aus unterschiedlichen Gründen nur eingeschränkt praktikabel: Probentransport zum Labor, Test-Durchführung und Rückmeldung des Befundes erfordern in der Regel mehr als zwei Tage. Bei Virusanzüchtung ist dieser Zeitverlust wesentlich größer. Dies ist zu lang, wenn der Therapiebeginn mit Neuraminidasehemmern innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome liegen soll.
Die nach Vorliegen des Ergebnisses erforderliche Wiedereinbestellung des Patienten bedingt einen weiteren Zeitverlust und ist bei schwer erkrankten Patienten kaum praktikabel. Der wieder einbestellte Patient mit einer bestätigten Influenza stellt zudem eine Infektionsgefährdung für Personal und andere Patienten dar.
Schnelltests: Zur Sicherstellung einer richtigen Therapieentscheidung kämen aus den genannten Gründen nur die als „Point-of-Care“-Tests bekannten Schnelltests infrage, die in der ärztlichen Praxis ausführbar sind und schon nach zehn bis 15 Minuten ein Ergebnis liefern. Auch sie verursachen zusätzliche Kosten, die nicht von der GKV erstattet werden.
In den zurzeit laufenden Diskussionen werden immer noch Zweifel an der Zuverlässigkeit der Schnelltests geäußert. Dabei muss man grundsätzlich bedenken, dass jedes diagnostische Verfahren sowohl falsch positive als auch falsch negative Ergebnisse produzieren kann. Auch die Qualität der etablierten Verfahren zur Influenza-Diagnostik wird durch den Anteil falsch positiver und falsch negativer Ergebnisse an den tatsächlich negativen beziehungsweise positiven Proben charakterisiert. Das Ergebnis diagnostischer Testverfahren wird im Falle der Influenza zusätzlich von vielen anderen Faktoren beeinflusst: zum Beispiel von der Wahl der richtigen Schleimhautregion für die Entnahme der Proben, der Entnahmetechnik, dem Verhalten des Patienten vor dem Praxisbesuch (Hat der Patient vor der Konsultation gegessen oder getrunken, gegurgelt oder mit einem Schleimhautdesinfektionsmittel gespült, kann die auf der Schleimhaut nachweisbare Virusmenge vorübergehend unter die kritische Grenze absin-ken.) sowie bei den Laborverfahren von der Art des Probenversands.
Viruszahl nimmt ab
Das Testergebnis wird auch vom Entnahmezeitpunkt nach Krankheitsbeginn beeinflusst. Am günstigsten sind die ersten drei Tage nach Krankheitsbeginn, später nimmt die Zahl der vermehrungsfähigen Viren schnell ab, sodass selbst die als Goldstandard angesehene Virusanzüchtung negativ werden kann. Antigen- oder Genomnachweise können noch positiv reagieren, weil sie auch Bestandteile bereits inaktivierter oder zerstörter Viren erfassen. Hinzu kommt, dass verschiedene Subtypen und Varianten der Influenzaviren unterschiedlich gut in dem benutzten Zellkultursystem angezüchtet werden können.
Es ist daher schwierig, die verschiedenen Testverfahren hinsichtlich ihrer Qualität zu vergleichen. Auswertungen der Abstriche von Patienten, die während einer Influenza-Epidemie aufgrund ihrer Symptomatik für eine antivirale Chemotherapie infrage kamen, verdeutlichen, dass jede der angesprochenen Methoden nur einen Teil der tatsächlichen Influenzafälle erfasst.
Wichtig ist, dass sich die Schnelltests in Vergleichsuntersuchungen unter kontrollierten klinischen Bedingungen den üblichen Laborverfahren als ebenbürtig erwiesen haben. Sie erreichen Spezifitäten von circa 98 Prozent und Sensitivitäten zwischen 70 und 80 Prozent, Werte also, die auch vom „Goldstandard“ Virusanzüchtung und von der PCR nicht oder nur unwesentlich überschritten werden.
Schlussfolgerung: Durch Einführung neuer Therapieoptionen und einer verlässlichen, symptombasierten Diagnostik ist zukünftig eine effektive Therapie während einer Epidemie möglich, wenn Patienten frühzeitig nach Auftreten schwerer Symptome den Arzt aufsuchen. Die Diskussion eines Konzepts zur Prävention, Diagnose und Therapie der Influenza, um anerkannte Leitlinien zu entwickeln, ist angelaufen. In Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Auftretens der klinischen Symptome des Virus sowie des Alters und des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten kann bei Patienten mit Influenza-typischer Erkrankung, trockenem
Husten und Fieber, bei denen der Erkrankungsbeginn nicht länger als 48 Stunden zurückliegt, Folgendes vorgeschlagen werden (Grafik):
- Während einer Influenza-Epidemie ist es nicht erforderlich, vor der Entscheidung für die Therapie (mit Neuraminidasehemmern oder symptomatisch) einen Schnelltest zur Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose durchzuführen. Voraussetzung dafür ist, dass der Arzt weiß, dass in seiner Region Influenza gehäuft vorkommt (sorgfältige Ausschlussdiagnostik anderer Ursachen).
- In Zeiten vor Beginn und nach Ende einer Influenza-Epidemie sollte der Arzt bei einem Influenza-Verdacht vor Entscheidung für eine antivirale Therapie mit Neuraminidasehemmern im Zweifelsfall einen Schnelltest durchführen. Bei einem positiven Ergebnis kann die virusstatische Therapie unverzüglich eingeleitet werden.
- Bei alten Menschen wäre wegen der häufig abweichenden Symptomatik der Influenza oft auch während einer Influenza-Epidemie eine Testung vor der Therapieentscheidung sinnvoll.
- Eine Schutzimpfung gegen Influenza sollte bei Patienten mit einer typischen Influenza-Symptomatik eine antivirale Therapie nicht ausschließen, weil deutlich seltener, aber auch bei Geimpften schwer und typisch verlaufende Influenza vorkommen kann.
Prof. Dr. Werner Lange
Dr. Helmut Uphoff

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