ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2002Toronto/Kanada Medizin in Toronto: Megaversorgung in der Megacity?

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Toronto/Kanada Medizin in Toronto: Megaversorgung in der Megacity?

Schneider, Heide B.

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Den Patientinnen des Mount Sinai Hospital steht ein breites Spektrum an hoch spezialisierten Leistungen zur Verfügung.
Den Patientinnen des Mount Sinai Hospital steht ein breites Spektrum an hoch spezialisierten Leistungen zur Verfügung.
Das Mount Sinai Hospital genießt unter anderem in der Gynäkologie
und Geburtshilfe einen hervorragenden Ruf.
Doch das kanadische Gesundheitswesen leidet an Mangelerscheinungen.


Toronto – die „Megacity“, wie die Kanadier sie liebevoll nennen, ist mit 4,3 Millionen Einwohnern die größte Stadt Kanadas. Sie bietet fast immer strahlend blauen Himmel und entsprechend gut gelaunt und aufgeschlossen sind ihre Einwohner. Nur wenig außerhalb der quirligen Metropole präsentiert sich Kanada wie im Reiseprospekt: duftende Nadel- und Ahornwälder, Tausende von Seen, Elche und Schwarzbären, der erdige Geruch von Urwald und völlige Einsamkeit.
Ähnlich traumhaft scheint auf den ersten Blick das Gesundheitssystem zu sein. Kran­ken­ver­siche­rungsschutz steht in der Provinz Ontario jedem Bürger über das Ontario Health Insurance Program (OHIP) zur Verfügung. Die Beiträge werden steuerfinanziert.
Ein Budget für Arzneimittel ist unbekannt. Allein der Gedanke daran löst bei vielen Kanadiern verwundertes Stirnrunzeln aus. Damit ihnen ihre Medikamente komplett erstattet werden, benötigen die Patienten jedoch eine freiwillige Zusatzversicherung, den so genannten drug plan. Andernfalls müssen sie die Kosten zumindest anteilig selbst übernehmen.
Die abrechenbaren Leistungen der Ärzte sind allerdings auch in Kanada ab einem bestimmten Einkommen über eine Staffelung begrenzt, die eine relevante Leistungserbringung jenseits dieser Grenze nicht mehr sinnvoll erscheinen lässt. Bis zu diesem Limit wird jedoch jede einzelne Leistung des Arztes vergütet (fee for service). Die Obergrenze liegt für Fachärzte wie zum Beispiel Gynäkologen bei 400 000 und für Hausärzte bei
200 000 kanadischen Dollar.
Die Niederlassung ist für Ärzte unbeschränkt. Dennoch findet in der Mega-
city keine Megaversorgung statt. Nicht nur auf dem Land, auch in der Stadt fehlen zurzeit eher Ärzte. „Dieser Ärztemangel ist sicherlich auch auf die limitierte Vergütung bei einem Spitzensteuersatz von etwa 50 Prozent zurückzuführen, sodass den Ärzten die Arbeit in den nahe gelegenen USA attraktiver erscheint“, sorgt sich ein Abteilungsleiter der Universitätsklinik. Weil dem System zwischen 1995 und 1999 sukzessive 25 Milliarden Dollar entzogen wurden – eines der wichtigsten Themen im Parlamentswahlkampf im November 2000 –, herrscht in einigen medizinischen Bereichen ein Mangel an technischer Ausstattung. So stehen in Toronto derzeit beispielsweise nur vier Kernspintomographen zur Verfügung, auch in der unmittelbaren Umgebung in Ontario sind keine weiteren Geräte installiert. „Die Wartezeiten für die Diagnostik mit diesem Gerät betragen zwischen drei und sechs Monaten“, klagt ein an Krebs erkrankter Patient. Diejenigen, die es sich leisten können, lassen deshalb zum Beispiel im nahe gelegenen Buffalo/USA kostenpflichtige Aufnahmen anfertigen. Mit diesen kehren sie dann zur Diagnostik und Therapie zurück nach Kanada.
Hier gelten andere Dimensionen
Jährlich werden im MSH allein 140 000 Patientinnen in der Spezialambulanz für Schwangere betreut. Fotos: Heide B. Schneider
Jährlich werden im MSH allein 140 000 Patientinnen in der Spezialambulanz für Schwangere betreut. Fotos: Heide B. Schneider
Die apparative und personelle Ausstattung der größten gynäkologisch-geburtshilflichen Klinik Kanadas ist dagegen vorbildlich. Das 1923 gegründete Mount Sinai Hospital (MSH), eine der Universitätskliniken in Toronto, genießt einen hervorragenden Ruf. Hier stehen den Patientinnen etwa 40 Spezialisten zur Verfügung. Hinzu kommt eine große Anzahl an Fachärzten (fellows) aus aller Welt, Assistenzärzten (residents), interns, die dem AiP entsprechen, und Gastärzten. Zusätzlich durchlaufen jährlich 175 Medizinstudenten im Rotationsverfahren die Abteilung sowie eine Vielzahl an ehrenamtlichen Helfern. Die Zahlen lassen Anonymität vermuten, doch die Patientinnen werden sehr persönlich betreut. Sie selbst wählen ihren behandelnden Arzt aus. „Ich fahre drei Stunden aus Nord-Ontario hin und drei wieder zurück, um ,meinen Doktor‘ zu sehen“, sagt eine junge Patientin, die in der Geburtshilfe betreut wird. Hier gelten in vielerlei Hinsicht andere Dimensionen. Allein in dieser Klinik werden jährlich 7 000 Geburten betreut, davon sind mindestens 2 000 Hochrisikogeburten. Dazu kommen pro Jahr 1 600 Kaiserschnittentbindungen, etwa 7 000 kleinere und 6 000 größere gynäkologische Eingriffe. Als „kleinerer Eingriff“ gilt beispielsweise die selektive Laserkoagulation bei schwerwiegendem Twin to Twin Transfusion Syndrome in der 16. Schwangerschaftswoche sowie einige andere hoch spezialisierte Prozeduren. „Diese werden in der Art weltweit nur an zehn Zentren durchgeführt“, schätzt der Direktor der Fetal Assessment and Treatment Unit des MSH. Außerdem finden in der Ambulanz jährlich etwa 3 000 Amniozentesen statt. Grund für diese relativ geringe Zahl ist die in Toronto vermehrt durchgeführte Chorionzottenbiopsie.
Jährlich werden im MSH etwa 140 000 Patientinnen ambulant versorgt. „Viele müssen wir intensiv beraten und betreuen“, sagt der Leiter der Abteilung Maternal Diseases in Pregnancy gegen Ende eines Arbeitstages. Wie zur Bestätigung erscheint eine 37-jährige Patientin. Drei Wochen zuvor – im ersten Trimenon der Schwangerschaft – hat sie einen Myokardinfarkt erlitten. Sie will wissen, wie es um die Überlebenschancen für sie und das Ungeborene steht. Während der Erörterungen über mögliche Komplikationen spricht sie wie über das Wetter. „Ich habe bereits drei gesunde Kinder – doch meine Entscheidung für das Ungeborene steht felsenfest“, lautet ihr Fazit nach einer Diskussion über die Liste der Risiken, die so lang ist wie der CN-Tower. Für die Spezialisten ist dies erst der Anfang zahlreicher Gruppentreffen, bei denen der Fall auch mit den Kardiologen und Thoraxchirurgen besprochen wird: Ist ein Bypass indiziert? Eine Herztransplantation sinnvoll? Wie geht es weiter ?
Interdisziplinär geht es weiter – auch mit der nächsten Patientin: Am Abend vor dem erwarteten Geburtstermin erscheint sie plötzlich in Tränen aufgelöst. Sie wolle das Kind nicht mehr, verkündet die junge Frau. Sie habe vor, sich das Leben zu nehmen. Bisher hatte sie alle Vorsorgetermine regelmäßig wahrgenommen, die Schwangerschaft war unauffällig verlaufen. Während des Gesprächs stellt sich heraus, dass sie panische Angst vor dem Geburtsschmerz hat. Nach eingehender Beratung scheint die Patientin beruhigt zu sein. Dennoch wird – bereits während des Gesprächs in der Ambulanz – ein Psychiater angefordert und trotz großer Knappheit ein Bett für sie auf der Station herbeigezaubert.
Die endgültig letzte Patientin an diesem Tag versprüht für einen Augenblick einen Hauch von Abenteuer. Die junge Fotografin war in der nahen Wildnis unterwegs, um in Ruhe einen hungrigen Schwarzbären zu beobachten. Nach einem Sturz im Dickicht will sie sich jetzt vergewissern, dass es dem Ungeborenen gut geht. Nach der Bestätigung verlässt sie glücklich die Ambulanz.
Kooperation und Kollegialität
Für einige der Spezialisten geht es nun allerdings auf der Station beziehungsweise in den Kreißsälen weiter. Für die Geburten stehen 23 Kreißsäle zur Verfügung, 90 geburtshilfliche Betten sind vorhanden. Die postpartale Verweildauer beträgt nach vaginaler Entbindung in der Regel 24 Stunden. Nach neuester Gesetzgebung dürfen diese Patientinnen bis zu 60 Stunden im Krankenhaus bleiben; Voraussetzung ist allerdings, dass es freie Betten gibt. Verschiedene Subspezialisten betreuen darüber hinaus jeweils zusätzlich bis zu 2 000 Patientinnen im Jahr (office visits).
Die Spezialisten sind trotz der Arbeit an einer Universitätsklinik – im Gegensatz zu Deutschland – selbstständig. Für die klinischen Visiten können sie auf Personal und technische Ausstattung der Abteilung zurückgreifen. Die für jede Patientin erbrachte Leistung liquidiert der jeweils betreuende Arzt. „Im Gegenzug hierfür gehen fünf Prozent des steuerpflichtigen Einkommens an die Universität und 15 Prozent an die Abteilung“, ist von einem Associate Professor zu erfahren. Die Universität kann die Spezialisten zusätzlich zur Lehrtätigkeit verpflichten. Dafür ist keine finanzielle Vergütung vorgesehen. Werden hingegen administrative Tätigkeiten erbracht, kann eine Aufwandsentschädigung geltend gemacht werden.
Grundsätzlich können Schwangere Vorsorgeuntersuchungen – vergleichbar mit denen in Deutschland – auch beim Hausarzt vornehmen lassen. Dieser betreut auch Geburten. Die Weiterbildung zum so genannten Family Medicine Doctor beträgt zwei Jahre. Während der Weiterbildungszeit kann fakultativ ein Abschnitt in Geburtshilfe absolviert werden. „Bei 65 000 bis 70 000 Geburten jedes Jahr allein hier im zentralöstlichen Ontario lassen sich rasch reichhaltige Erfahrungen sammeln“, befindet eine Ärztin dieser Fachrichtung. Auch nach Erlangen der Facharztbezeichnung kann ein Abschnitt von drei Monaten in der Gynäkologie und Geburtshilfe erfolgen, der aber keine Voraussetzung für die Betreuung einer Schwangeren, für die Geburtshilfe oder eine gynäkologische Vorsorgeuntersuchung ist. Im MSH bieten daher zusätzlich zur Abteilung für Geburtshilfe weitere 26 Ärzte der Fachrichtung Family Medicine geburtshilflichen Service an. Darüber hinaus unterstehen dieser Abteilung auch zehn Hebammen.
Geburtshelfer arbeiten auch in freier Praxis. Üblicherweise besitzen diese jedoch keine apparative Ausstattung. In der Regel werden Patientinnen an Praxen überwiesen, die ausschließlich apparative Untersuchungen durchführen. Sonographien werden dort zunächst von einem technischen Mitarbeiter durchgeführt, der eigens hierfür eine einjährige Ausbildung durchlaufen hat. Die Untersuchung hält er auf einem Videoband fest, die später ein Arzt befundet. Bei Ultraschallroutineuntersuchungen verfährt auch das MSH auf diese Weise. In der Ambulanz stehen 15 Sonographiegeräte zur Verfügung. Wichtige Untersuchungsbefunde werden auf Diskette kopiert und dem betreuenden Arzt zugeleitet, wobei Klinik- und niedergelassene Ärzte sehr eng kooperieren. Es ist nicht ungewöhnlich, dass der Arzt den Kollegen, der die Patientin überwiesen hat, telefonisch über die Befunde informiert, während diese noch vor ihm sitzt.
Kooperation und Kollegialität haben am MSH einen hohen Stellenwert. Auch die hierarchischen Strukturen sind im Vergleich zu Deutschland deutlich weniger ausgeprägt. Dies trägt trotz hoher Arbeitsbelastung zu einer entspannten Atmosphäre bei, die letztlich auch den Patientinnen zugute kommt. Ihnen steht hier vom Kinderwunsch bis zur Geburt ein immenses Spektrum an hoch spezialisierter Diagnostik und Therapie zur Verfügung, um dem Neugeborenen einen optimalen Start ins Leben zu schenken.

Dr. med. Heide B. Schneider
Nonnenstieg 102
37075 Göttingen
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